Crit Cases 14 Bronchopleurální píštěl

Začněte 1. částí tohoto případu Crit Cases 13 – Šok a hypoxie při tupém poranění hrudníku

Šestadvacetiletý muž je účastníkem vysokorychlostní nehody s jedním vozidlem. Vyžádal si vyproštění záchranáři, kteří zaznamenali značné poškození vozidla. Počáteční životní funkce na místě byly T 37,0, HR 130 bpm, tlak 90/40, RR 38, O2 Sat 78 %, až 88 % s nedýchacím přístrojem. GCS je 12. Je zahájena bolusová aplikace krystaloidů a pacient je přivezen na vaše pohotovostní oddělení. Pracujete v regionálním centru s všeobecnou a hrudní chirurgií. Nejste však traumacentrum, nejbližší traumacentrum je vzdáleno 50 minut letu.

Primární vyšetření odhalí průchodné dýchací cesty bez stridoru nebo známek tupého či penetrujícího poranění. Pacient má nasazen límec typu C. Na pacientově obličeji a hrudníku je zvratek. Na hrudníku je oboustranně výrazná ekchymóza a vlevo podkožní emfyzém. Břicho je měkké bez ekchymózy.

Provádíte 2 torakostomie prstem ve 4. mezižebří. Vrací se výron vzduchu. Zavádíte hrudní sondu 32 F. Rentgenový snímek hrudníku potvrzuje umístění hrudního tubusu – 2 vlevo v dobré poloze; poloha hrudního tubusu vpravo není ideální, ale je přijatelná. Voláte regionální traumatologický tým k převozu, ale je rozhodnuto, že pacient je v tuto chvíli „příliš nemocný“ na transport.

Pacient se poté vrací na DI k dokončení pan-scanu. Krátce po návratu ze skeneru vám volá radiolog. CT neprokazuje žádné nitrobřišní ani intrakraniální poranění. Jsou zde mnohočetné zlomeniny žeber s rozsáhlými plicními kontuzemi oboustranně, více vlevo, s oboustrannými hemopneumotoraxiemi. Radiolog vám sdělí, že stále dochází k deviaci mediastina doprava. Při zpětném pohledu na rentgenový snímek hrudníku pořízený po zavedení druhého hrudního drénu si uvědomíte, že i ten ukázal nadměrné nafouknutí levé plíce s posunem mediastina.

Zopakujte životní funkce: HR 110, systolický tlak 80-90, Oxygen Sat 85 %. Všimnete si, že u vodního uzávěru stále dochází k nepřetržitému bublání, které opět ustane s upnutím hrudního drénu u pacienta.

Voláte svému hrudnímu chirurgovi na telefonu, který je shodou okolností v nemocnici. Doporučí vám třetí hrudní drén na levé straně jako provizorní opatření, protože tento pacient bude pravděpodobně vyžadovat urgentní torakotomii k opravě píštěle, pokud se jeho hemodynamika nezlepší. Navrhuje také, že tento pacient bude možná potřebovat ECMO. Mezitím umístíte třetí hrudní drén na levé straně do 5. mezižeberního prostoru. Voláte transportní tým a terciární centrum, ale přetrvávají obavy o stabilitu pacienta pro transport. Voláte anesteziologa, aby vám pomohl s řízením pacienta na ventilátoru a pro případ, že by pacient musel na operační sál k torakotomii.

Jak můžete optimalizovat mechanickou ventilaci u tohoto pacienta s předpokládanou bronchopleurální píštělí?

„Pacientovi je nyní příliš zle na to, aby mohl letět. Chtěl bych znát nastavení ventilace. Mohl byste snížit objemy a zvýšit rychlost, abyste snížil únik vzduchu. Tento pacient potřebuje ECMO. Zvážil bych pozemní transport s doktorem/ventilátorem a pro transport bych akceptoval saturace 85 %.“

-Arun Abbi MD FRCPA, transportní lékař STARS

„Fyziologie napětí se určitě zhorší v rotačním prostředí kvůli nedostatečnému přetlaku a může se zhoršit i v přetlakových letadlech s pevnými křídly kvůli nekonzistentnímu přetlaku a nebo nemožnosti přetlaku na stejné úrovni, ze které pacient vychází po celou dobu letu.“

-Michael Betzner, lékař pohotovostní služby CHR

Pozitivní tlaková ventilace pacientů s bronchopleurální píštělí představuje značný problém, protože ventilace přiváděná do plic přechází přímo do pleurálního prostoru a způsobuje ztrátu dechových objemů a atelektázu.

Cílem mechanické ventilace je minimalizovat průtok přes píštěl udržováním tlaku v dýchacích cestách pod kritickým tlakem při otevření píštěle.

• Minimalizovat PEEP
• Krátká doba vdechu
• Nízké dechové objemy
• Pravděpodobně spontánní dýchání (v tomto případě pravděpodobně neproveditelné)
• Přípustná hyperkapnie

Tlaky v dýchacích cestách vyšší než 30 cm H20 jsou spojeny se zvýšenými úniky vzduchu. Také negativní sání na hrudní rource může udržovat průtok přes píštěl a je třeba se mu vyhnout.

Existují nějaká další dočasná opatření, která mohou zlepšit ventilaci pacienta, aby byl pacient dostatečně stabilizován pro transport?

Pacient vyžaduje významnou ventilační podporu těžkých oboustranných plicních kontuzí, ale velká bronchopleurální píštěl vyžaduje nižší tlaky v dýchacích cestách. Pokud se ventilační potřeby obou plic liší, je léčba jako jedné jednotky škodlivá. Diferenciální plicní ventilace se používá k zvládnutí respiračního selhání, když je výrazný rozdíl v plicní mechanice pravé a levé plíce v důsledku jednostranné plicní patologie, například při těžké pneumonii, masivním plicním krvácení a jako v tomto případě při bronchopleurální píštěli

V tomto případě je třeba izolovat pravou plíci. Zde jsou vaše možnosti:

1. Bronchiální blokátor

I když je k dispozici více značek blokátorů, všechny se skládají z hadičky s nafukovací manžetou, kterou lze zavést endotracheální rourkou do levé nebo pravé průdušky. Uzavření ventilace levé plíce sníží průtok přes bronchopleurální píštěl a umožní nezávislou ventilaci pravé plíce. Obvykle se zavádějí pod bronchoskopickou kontrolou, a i když je zavedení naslepo možné, v případě úrazu byste se mu pravděpodobně chtěli vyhnout. Nevíte, na jaké úrovni došlo k poranění průdušky, a zavedení blokátoru naslepo by mohlo způsobit úplné přerušení průdušky. Základní informace o zavádění bronchiálního blokátoru jsou k dispozici zde: https://www.youtube.com/watch?v=HM12Zcu-DQ8

2. Endotracheální trubice s dvojitým lumenem (DLT)

• DLT mají bronchiální i tracheální lumen (obrázek níže). Jsou poměrně velké a tuhé, což někdy ztěžuje jejich zavádění. Průměrně velký muž by potřeboval trubičku s dvojitým lumenem 41 F, která je o něco větší než ETT velikosti 10,0.
• Ačkoli existují levostranné i pravostranné DLT, častěji se používají levé DLT, protože anatomie levého bronchu je předvídatelnější a umožňuje v případě potřeby zavedení naslepo (opět opatrnost při zavádění naslepo a přeměně bronchopleurální píštěle na úplné přerušení bronchu).

3. Intubace pravého hlavního bronchu

• Varianty 1 a 2 vyžadují vybavení, které pravděpodobně nemáte k dispozici na vašem ORL oddělení. Pokud však vaše nemocnice disponuje hrudní službou, bude mít anesteziolog pravděpodobně určité zkušenosti s oběma těmito možnostmi. Pokud tyto možnosti nemáte k dispozici, můžete zvážit posunutí ETT do pravého hlavního bronchu, abyste usnadnili ventilaci pravé plíce a minimalizovali tlaky v dýchacích cestách na levé straně.

„Použití blokátoru je možná problematické v tom, že nevíte, kde došlo k poranění levých dýchacích cest. Pokud je na startu levého hlavního kmene, můžete zcela narušit průdušku. V ideálním případě musíte před zavedením blokátoru provést skiagrafické vyšetření, abyste lokalizovali přerušení. Pravou plíci můžete izolovat pomocí jednosvazkové rourky, ale to není vždy dobré řešení, protože můžete ucpat pravý horní lalok bronchu, čímž se ze 3 laloků stanou 2. Ideální je dvojsvazková rourka, ale k jejímu umístění opět potřebujete bronchoskop. Člověk s potenciálním poraněním C páteře, jako má tento pacient, není někdo, koho bych nadšeně reintuboval velmi velkou a tuhou rourkou.“

-Saul Pytka MD, FRCPC, Associate Professor of Anesthesiology (Clinical), University of Calgary

„Myslím, že je fér zvážit EZ blokátor, stejně jako přesunutí té rourky mainstemem, pokud byste museli (samozřejmě mainstem pomocí bronchoskopu by bylo mnohem chytřejší než naslepo)….. Zdrávas Maria, protože ECMO je na dlouho.“

-Heather Hurdle MD FRCPC, anesteziologie Foothills Medical Centre, Transportní lékař STARS

Anesteziolog umístí bronchiální blokátor na levou stranu. Pacientův krevní tlak se zlepší na 100/60, HR klesne na 100, saturace kyslíkem 85 %. Již není v tenzi, na levé straně již není únik vzduchu. Znovu zahajujete transport do traumacentra, vzhledem k tomu, že se zdá, že se pacient dočasně stabilizoval. Vzhledem k tomu, že bronchiální blokátory se mohou při pohybu pacienta snadno uvolnit, anesteziolog vymění bronchiální blokátor za DLT 41 F, aby usnadnil převoz.

„Zdůvodnění změny na tubus L s dvojitým lumenem je správné. Blokátor může být snadno přemístěn při pohybu, zejména do a z letadla/ambulance apod. I zvednutí nebo sklonění hlavy posune karinu nahoru nebo dolů vzhledem k obličeji (pevnému bodu) a může blokátor posunout (Až o 4 cm).“

-Saul Pytka MD, FRCPC, docent anesteziologie (klinické obory), University of Calgary

Jak lze optimalizovat ventilaci jednou plící?

Ventilace jednou plící představuje některé jedinečné výzvy. Když selektivně ventilujete pouze jednu plíci, vzniká na neventilované plíci velký zkrat. Plicní vazokonstrikce, ke které dochází na levé straně v reakci na hypoxii (hypoxická plicní vazokonstrikce), snižuje perfuzi levé plíce z 50 % srdečního výdeje na přibližně 30 % ve snaze korigovat vzniklý V/Q nesoulad. Poloha pacienta s ventilovanou plící dolů (v tomto případě pravý semi-laterální nebo pravý laterální dekubitus) rovněž pomáhá přesměrovat plicní krevní průtok do ventilované plíce. Navzdory tomu je však levá plíce stále perfundována velkým objemem krve, který není ventilován (tj. velký zkrat), což udržuje hypoxii.

Optimální ventilace jednou plící by měla zahrnovat:

• Nižší dechový objem: 4 až 6 ml/kg
• Nastavte dechovou frekvenci tak, abyste se zaměřili na normální PaC02 pacienta při EtCO2
• PEEP 5-.10 cm H20 (0 až 5 cm H20 v případě CHOPN)
• Plateau tlak < 30 cm H20
• Minimální FiO2 k udržení Sp02 > 90 %

Tyto cíle předpokládají, že jedna plíce, kterou ventilujete, je zdravá – nicméně, spoléháme na ventilaci jediné těžce poškozené plíce. Jako takoví budeme pravděpodobně vyžadovat vysoký FiO2 (o čemž svědčí skutečnost, že pacient dosud potřeboval 100% Fi02. Také permisivní hyperkapnie může být při ventilaci jednou plící výhodná, protože potencuje hypoxickou plicní vazokonstrikci, která pomáhá snížit zkrat a zlepšit perfuzi ventilované plíce.

Přijíždí transportní záchranář, RN a lékař. Transport trvá 50 minut letadlem. U pacienta ventilovaného pouze na pravé plíci jsou životní funkce následující:

• Sat 85% na 100%FiO2, PEEP10 cm H20
• HR 100 bpm, TK 110/70 mmHg
• EtCO2 45, Vent rate 40, Vt ~280 cc, Plateau Pressure 30 cm H20
• pH 7.19 / PaCO2 68 / PaO2 58 / HCO3 24 / Lac 1,6

Přemýšlíte o jeho krevních plynech před převozem tohoto pacienta s bronchopleurální píštělí?

„Hyperkarbie na jedné plíci by mě netrápila… ztráta plicní izolace během jakéhokoli typu transportu by byla mou největší obavou, pokud je pacient jinak stabilní.“

-Heather Hurdle MD FRCPC, anesteziologie Foothills Medical Centre, transportní lékař STARS

Vhodně se zaměřujete na nízké dechové objemy s PEEP 10. Jaký je váš cíl? Pacient je poměrně hyperkapnický, což lze za těchto okolností tolerovat a opět to může pomoci snížit zkrat při ventilaci jednou plící. Navzdory 100% Fi02 a PEEP na horní hranici vašeho cíle zůstává pacient hypoxemický. Uklidňující je, že laktát pacienta je 1,6, což naznačuje, že pacient tuto situaci toleruje.

Rozhodnete se, že jste pacienta optimalizovali nejlépe, jak jste mohli, a odešlete pacienta k transportu. Pacient bude během letu ponechán na ventilátoru. Bohužel nemáte bronchoskopii, kterou byste si mohli vzít s sebou. Během letu dojde u pacienta k postupné desaturaci z 88 % na 73 % během 10 minut.

Jaký je váš přístup jako transportního doktora k pacientovi, který je desaturován na ventilátoru?

Stejně jako u každého kolabujícího intubovaného pacienta můžete použít mnemotechnickou pomůcku DOPES:

• Displacement of the tube
  • Check tube has not been displaced – ideálně byste měli mít bronchoskop, abyste se ujistili o poloze DLT v levém bronchu
• Oxygen
  • Check O2 source
• Pneumothorax
  • Existuje opět únik vzduchu? Nějaké známky napětí?
• Zařízení
  • Zkontrolujte si spoje na ventilátoru i u vodní ucpávky
• Střádání dechů
  • Zejména u astmatiků odpojte pacienta od ventilace, dekomprimujte hrudník pomalým vyprazdňováním pacienta jemným stiskem na obou stranách hrudníku, a poté pacienta ručně zavřete do vaku (ideálně pomocí ventilu PEEP)

Někteří autoři by navrhovali přidat písmeno „R“ DOPES, aby vznikl DOPERS, aby se zohlednila ztuhlost hrudní stěny, sekundárně způsobená fentanylem (neobvyklá, ale smrtelná komplikace běžných léků používaných u ventilovaných pacientů). Pokud by tomu tak bylo, antidotem by byl naloxon.

Projdete mnemotechnickou pomůckou DOPERS, včetně odpojení pacienta od ventilátoru a manuálního sáčkování pacienta bez zlepšení.

Co dalšího by se mohlo dít u tohoto pacienta s bronchopleurální píštělí, který desatuje?

Ačkoli by se jistě mohlo jednat pouze o postupný úpadek sekundárně způsobený jeho těžkým oboustranným plicním zhmožděním, vytvořili jste při rozhodnutí o provedení jednoplicní ventilace velký zkrat, který může zhoršit hypoxemii, pokud se spoléháte na těžce poraněnou plíci. Je třeba zvážit několik kroků:

• Zvýšit Fi02
  • Tady už jsme na maximu
• Podat tekutinový bolus
  • Může optimalizovat srdeční výdej a plicní perfuzi
• Nejlépe zkouška PEEP na ventilované plíci
  • Ideální PEEP je obvykle 5-10 cm H20, ale můžete jej zkusit upravit, abyste zjistili, zda se zlepší saturace
  • Příliš malý PEEP způsobuje atelektázu závislé ventilované plíce, zhoršení zkratu a hypoxii
  • Příliš velký PEEP zvyšuje plicní cévní odpor závislé plíce a přesměrovává plicní krevní tok do neventilované plíce
• Přidejte 5-10 cm H20 CPAP do neventilované plíce
  • To může snížit zkratovou frakci tím, že dodá kyslík cirkulující krvi v neventilované plíci. To bude třeba provádět opatrně vzhledem k obavám týkajícím se zvýšení průtoku přes BPF

„Jednou ze strategií při ventilaci jedné plíce je skutečně ponechat trochu kyslíku ve „zhroucené“, neventilované plíci (tj. v levé plíci), aby šuntovaná krev mohla nabrat trochu O2. V minulosti jsem to dělal tak, že jsem neventilovanou plíci mírně nafoukl a pak jsem tuto stranu sevřel, čímž jsem na této straně ponechal zbytkový kyslík. Jak se vstřebává, klesá koncentrace kyslíku a vy jednoduše proces opakujete. Dalším manévrem je vpuštění nízkého tlaku O2 do této strany, aby došlo k difuzi O2 do zkolabované plíce, ale to může vést k barotraumatu, pokud si nedáte pozor.“

-Saul Pytka MD, FRCPC, docent anesteziologie (klinické obory), University of Calgary

Na levý bronchiální lumen umístíte BVM s ventilem PEEP nastaveným na 10 cm H20 a zároveň pokračujete ve ventilaci pravé plíce pomocí ventilátoru na tracheálním lumen. Saturace O2 se zvýší na 90-92 % a pacient zůstane po zbytek transportu stabilní.

„Toto je vynikající manévr u ležícího pacienta ventilovaného jednou plící, který lze použít, když potřebujete zůstat na jedné plíci, ale vaše hypoxická vazokonstrikce nefunguje dostatečně dobře(k překonání zkratu z neventilace levé plíce).“

-Heather Hurdle MD FRCPC, anesteziologie Foothills Medical Centre, dopravní lékař STARS

Rozřešení případu

Pacient přichází do terciární nemocnice a je přijat na jednotku intenzivní péče, následně byla při bronchoskopii zjištěna levostranná bronchopleurální píštěl, která byla endoskopicky opravena. Nakonec je přeložen na traumatologické oddělení a zotavuje se neurologicky v pořádku.

Take-Home Points for the management of bronchopleural fistula

1. Kontinuální únik vzduchu po zavedení hrudní sondy naznačuje buď poruchu obvodu, nebo masivní únik vzduchu z bronchopleurální píštěle nebo závažné poranění plic a vyžaduje okamžitou intervenci
2. Bronchopleurální píštěle často vyžadují více hrudních sond. Vyhýbání se sání na hrudních trubicích, permisivní hyperkapnie při minimalizaci dechových objemů a PEEP může minimalizovat průtok přes BPF a napomoci mechanické ventilaci. Pokud to nestačí, může být nutné zavedení bronchiálního blokátoru, DLT
3. Jednoplicní ventilace je technika pro zvládnutí respiračního selhání v souvislosti s jednostrannou plicní patologií, jako je bronchopleurální píštěl, těžká pneumonie nebo masivní plicní krvácení. To vyžaduje odborné znalosti v oblasti řízení ventilace s titrací PEEP, FiO2 a příležitostně i ventilaci pokleslé plíce k překonání výsledné fyziologie zkratu.

Reference pro léčbu bronchopleurální píštěle

1. Cheatham ML, Promes JT. Nezávislá plicní ventilace v léčbě traumatické bronchopleurální píštěle. Am Surg. 2006;72(6):530-3.
2. Karzai W, Schwarzkopf K. Hypoxemia during one-lung ventilation: prediction, prevention, and treatment. Anesteziologie. 2009;110(6):1402-11.
3. Lois M, Noppen M. Bronchopleurální píštěle: přehled problematiky se zvláštním zaměřením na endoskopickou léčbu. Hrudník. 2005;128(6):3955-65.
4. Martin M, Slinger P. One Lung Ventilation: Obecné principy. In:Uptodate, Hine, R(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2019.
5. Shekar K, Foot C, Fraser J, Ziegenfuss M, Hopkins P, Windsor M. Bronchopleurální píštěl: aktualizace pro intenzivisty. J Crit Care. 2010;25(1):47-55.