Dětská apendicitida
Epidemiologie:
Apendicitida je nejčastější akutní chirurgické onemocnění u dětí. Ve Spojených státech jí každoročně onemocní přibližně 70 000 dětí. Vrchol výskytu apendicitidy u dětí je ve věku 12-18 let. Chlapci jsou postiženi častěji než dívky. Mortalita je nízká, ale morbidita je v souvislosti s perforovanou apendicitidou vysoká. Perforace je přítomna u 20-35 % dětí s rostoucí frekvencí u mladších dětí, u kojenců se blíží 100 %.
Patofyziologie:
Předpokládá se, že příčinou apendicitidy je obstrukce lumen slepého střeva fekálními kameny, pozřenými cizími tělesy, parazity, nádory a/nebo lymfoidní hyperplazií. Tato obstrukce nakonec vede ke zvýšenému intraluminálnímu tlaku, který způsobuje lymfatickou a venózní kongesci, poruchu arteriální perfuze a nakonec ischemii a nekrózu apendixu vedoucí k perforaci.
Typická prezentace:
Dítě se zpočátku projevuje malátností a nechutenstvím, které mohou rychle přejít v bolesti břicha a zvracení. Bolest břicha zpočátku nesouvisí s aktivitou, je kolikovitá a má periumbilikální lokalizaci v důsledku viscerálního zánětu. V průběhu 12-24 hodin se bolest stává somatickou a lokalizuje se do pravého dolního kvadrantu břicha. Somatická bolest se obvykle zhoršuje při pohybu a je doprovázena nechutenstvím. Po bolesti břicha obvykle následuje nevolnost a zvracení. Horečka je obvykle nízkého stupně s mírnou tachykardií. Méně než 50 % dětí bude mít klasický obraz apendicitidy, přestože mají zánět slepého střeva. Pokud je diagnóza odložena na více než 48 hodin, míra perforace přesahuje 65 %. Po perforaci má dítě obvykle menší bolesti břicha a akutní příznaky, ale nakonec se u něj vyvinou příznaky sepse a/nebo obstrukce tenkého střeva.
Fyzikální vyšetření:
Nejprve zajistěte, aby dítě bylo klidné, uvolněné a rozptýlené. Sledujte, zda dítě nejeví známky únavy nebo ospalosti. Poté jemně palpujte směrem od oblasti bolesti. Proveďte perkusi břicha. Lze podat malou dávku narkotika, aby se dítě cítilo pohodlněji, aniž by se změnilo vyšetření.
McBurneyho bod: Citlivost při palpaci v 1/3 vzdálenosti mezi pupkem a pravou přední horní kyčelní páteří.
Rovsingův příznak: Bolest v pravém dolním kvadrantu při palpaci levého dolního kvadrantu je známkou přenesené bolesti ze slepého střeva, protože inervace střeva se špatně lokalizuje
Psoas sign: Bolest v pravém dolním kvadrantu při zevní rotaci pravého stehna svědčí o apendicitidě nebo abscesu psoas a může naznačovat, že apendix je umístěn retrocekálně, protože iliopsoaský sval je retroperitoneální
Obturátorové znamení:
Tyto příznaky nemusí být přítomny u dětí.
Radiografie/laboratoře:
CBC může zpočátku vykazovat normální počet leukocytů, ale nakonec přejde v leukocytózu s posunem doleva. Moč je abnormální v 10-25 % s WBC a nebo RBC bez bakterií. Přibližně čtyřicet procent dětských apendicitid lze diagnostikovat po fyzikálním vyšetření a laboratořích bez dalších vyšetření.
Ultrazvuk je často první linií při hodnocení apendicitidy a má 85% senzitivitu a 94% specificitu. Apendix má obvykle vzhled terče, má průměr > 6 mm a není stlačitelný. K vyloučení apendicitidy pomocí ultrazvuku musí být zobrazen normální apendix. CT vyšetření je přesnější s 95% senzitivitou a specificitou, ale u dětí se běžně nepoužívá kvůli expozici záření. Jeho použití je omezeno na pacienty, u kterých není diagnóza stanovena klinickým vyšetřením/laboratoří nebo USG. CT může být nejužitečnější u obézních dětí a u dětí s podezřením na dlouhodobou perforaci, u nichž je podezření na přítomnost abscesu. Distendovaný, tlustostěnný apendix, zánětlivé proužky okolního mezenterického tuku a/nebo absces jsou příznaky, které se týkají apendicitidy nebo prasklého apendixu.
Dětští chirurgové zjistili, že pomocí vyšetření, laboratoří a selektivního pozorování s opakováním vyšetření a laboratoří je přesnost přibližně 95 %.
Diferenciální diagnóza:
Diferenciální diagnóza apendicitidy u dětí zahrnuje intususcepci, Meckelův divertikl, gastroenteritidu, zácpu, mezenterickou adenitidu, pyelonefritidu, nefrolitiázu, pánevní zánětlivé onemocnění, mimoděložní těhotenství, tyflopatie.
Léčba:
Tradiční léčba neperforované apendicitidy spočívá v apendektomii a perioperační léčbě antibiotiky, která pokrývají kožní a kolonickou flóru, jako je cefoxitin nebo piperacilin/tazobaktam. Existují první údaje, které naznačují, že mnoho pacientů může být úspěšně léčeno pouze antibiotiky, i když to v současné době není považováno za standardní léčbu.
V případě otevřené peritonitidy by měla být provedena chirurgická explorace a agresivní irigace. V případě perforované apendicitidy se zralou abscesovou dutinou je IR drenáž a intravenózní podávání antibiotik s odloženým intervalem apendektomie nebo bez něj diskutované, ale běžně používané.
Laparoskopická apendektomie (LA):
Po transumbilikálním zavedení portu jsou obvykle v dolní části břicha umístěny dva další porty o průměru 3-5 mm. Byla popsána také apendektomie s jedním portem přes pupečníkový vstup. Pacient je mírně rotován, aby se elevoval pravý bok. Apendix se identifikuje podle taenií céka až k jeho bázi. Apendix se uchopí. Vytvoří se okno na bázi mezenteria. Apendikální tepna a báze apendixu se podvážou a rozdělí. Lze použít řadu strategií, včetně kauterizace, endosmyčky, Harmonic atd. Apendix je poté umístěn do sáčku na vzorky a vyjmut přes ránu pupečního portu. Poté je potvrzena hemostáza.
Pooperačně je pacientům nabídnuta dieta, pokud apendix nebyl perforován, spolu s perioperačními léky proti bolesti. V případě perforované apendicitidy doporučuje Americká asociace dětské chirurgie minimálně pětidenní intravenózní podávání antibiotik. Průměrná doba hospitalizace u dětí podstupujících laparoskopickou apendektomii je 1,6 dne.
Laparoskopická versus otevřená apendektomie (OA):
Výhodou laparoskopické apendektomie je kratší doba hospitalizace (LA: 1,6 dne, OA: 2,0 dne), méně nápadná místa řezu a možnost provést diagnostickou laparoskopii, pokud se zjistí, že pacient nemá apendicitidu.
Nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly v pooperačních komplikacích mezi otevřenou a laparoskopickou apendektomií, včetně podobné míry výskytu nitrobřišního abscesu, abscesu stehu, infekce rány a obstrukce tenkého střeva.
.