Abdominal myomektomi: Patient og kirurgisk teknik overvejelser
CASE Kvinde med fibromer søger alternativ til hysterektomi
En 42-årig kvinde (G2P2) møder op på kontoret til evaluering af kraftig menstruationsblødning og kendte uterusfibromer. Fysisk undersøgelse afslører en uterus på 16 uger, og ultralydsundersøgelse viser mindst 6 fibromer, hvoraf 2 af dem griber ind i uterinhulen. Hun ønsker ikke at få flere børn, men ønsker at undgå en hysterektomi.
Abdominal myomektomi: En god mulighed for mange kvinder
Abdominel myomektomi er en underudnyttet procedure. Med fibromer som indikation for operationen blev der i 2010 udført 197.000 hysterektomier i USA i 2010 sammenlignet med ca. 40.000 myomectomier.1,2 Desuden er antallet af både laparoskopiske og abdominale myomectomier faldet efter den kontroversielle morcelleringsrådgivning udstedt af den amerikanske Food and Drug Administration.3
Forskellene i hysterektomi og myomectomierater kan forklares med de mange myter, der tilskrives myomectomi. Sådanne myter omfatter den opfattelse, at myomektomi sammenlignet med hysterektomi er forbundet med større risiko for viscerale skader, større blodtab, dårlig heling af livmoderen og høj risiko for fibroidrecidiv, og at myomektomi sandsynligvis ikke vil forbedre patienternes symptomer.
Studier viser imidlertid, at disse overbevisninger er forkerte. Risikoen for at have behov for behandling for ny fibroidvækst efter myomektomi er lav.4 Hysterektomi er sammenlignet med myomektomi for uterus af samme størrelse faktisk forbundet med en større risiko for skader på tarm, blære og urinleder og med en større risiko for operativ blødning. Desuden kan hysterektomi (uden ooporektomi) være forbundet med tidlig menopause hos ca. 10 % af kvinderne, mens myomektomi ikke ændrer ovariehormonerne. (Se “7 Myomectomy myths debunked,” som udkom i februar 2017-udgaven af OBG Management). En anden myte afkræftet: Fibromer “degenererer” ikke til leiomyosarkomer, og risikoen for leiomyosarkomer hos præmenopausale kvinder med formodede uterusfibromer er ekstremt lav.5,6
For kvinder, der har alvorlige medicinske problemer (alvorlig anæmi, ureterobstruktion) på grund af uterusfibromer, er kirurgi normalt nødvendig. Desuden kan kvinder anmode om operation på grund af fibroid-associerede livskvalitetsbekymringer, såsom kraftige menstruationsblødninger, infertilitet, bækkentryk, urinfrekvens eller inkontinens. I en prospektiv undersøgelse fandt forfatterne, at da kvinderne blev vurderet 6 måneder efter at have gennemgået myomektomi, rapporterede 75 %, at de havde oplevet et betydeligt fald i generende symptomer.7
Myomektomi kan overvejes selv for kvinder med store uterusfibromer, som ønsker at bevare livmoderen. I en systematisk gennemgang af den perioperative morbiditet forbundet med abdominal myomektomi sammenlignet med abdominal hysterektomi for fibromer, som omfattede 1.520 kvinder med en uterusstørrelse på op til 16-18 uger, blev der ikke fundet nogen forskel i større morbiditetsrater8. Forskere, der undersøgte 91 kvinder med uterusstørrelse fra 16 til 36 uger, som gennemgik abdominal myomektomi, rapporterede om 1 tarmskade, 1 blæreskade og 1 reoperation for tarmobstruktion; ingen kvinder blev konverteret til hysterektomi.9
Da uddannelsen i obstetrik og gynækologi lægger vægt på hysterektomi teknikker, modtager mange kandidater kun begrænset eksponering for myomektomi procedurer. Øget eksponering for og komfort med myomektomi kirurgisk teknik ville tilskynde flere gynækologer til at tilbyde denne mulighed til deres patienter, der ønsker uterinkonservering, herunder dem, der ikke ønsker at få børn i fremtiden.
Billeddannelsesteknikker er afgørende i den præoperative evaluering
For kvinder med fibrom-relaterede symptomer, der ønsker operation med bevarelse af livmoderen, afhænger bestemmelsen af myomektomitilgangen (abdominal, laparoskopisk/robotisk, hysteroskopisk) af en præcis vurdering af fibromernes størrelse, antal og position. Hvis abdominal myomektomi er planlagt på grund af uterus størrelse, tilstedeværelsen af mange fibromer eller patientens valg, er transvaginal/transabdominal ultralydsundersøgelse normalt tilstrækkelig til at forudse, hvad der vil blive fundet under operationen. Sonografi er let tilgængelig og er den mindst kostbare billeddannelsesteknik, der kan hjælpe med at skelne fibromer fra anden patologi i bækkenet. Selv om små fibromer måske ikke kan ses på sonografi, kan de palperes og fjernes på tidspunktet for åben kirurgi.
Hvis submucøse fibromer skal defineres bedre, kan der foretages sonografi med saltinfusion med saltvand. Hvis laparoskopisk/robotisk myomektomi (som udelukker nøjagtig palpation under operationen) imidlertid overvejes, giver magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) den bedste vurdering af fibromernes størrelse, antal og placering10 . Når adenomyose overvejes i differentialdiagnosen, er MRI en præcis måde at fastslå dens tilstedeværelse på og hjælper med at planlægge den bedste kirurgiske procedure og tilgang.
Korriger anæmi før operation
Kvinder med fibromer kan have anæmi, der kræver korrektion før operation for at reducere behovet for intraoperativ eller postoperativ blodtransfusion. Mild jernmangelanæmi kan behandles før operationen med oral elementært jern 150 til 200 mg om dagen. C-vitamin 1 000 mg om dagen bidrager til at øge jernoptagelsen i tarmene. Tre ugers behandling med oralt jern kan øge hæmoglobinkoncentrationen med 2 g/dL.
For mere alvorlig anæmi eller hurtig korrektion af anæmi kan intravenøse (IV) jernsukroseinfusioner, 200 mg infunderet over 2 timer og givet 3 gange om ugen i 3 uger, øge hæmoglobinkoncentrationen med 3 g/dL.11 I vores ObGyn praksis håndterer hæmatologer jerninfusioner.
Læs om abdominal incisionsteknik