Chordoma: Chordom: En sjælden knoglekræft i kranie og rygsøjle

Chordomer er lavgrads kræftformer, der kan forekomme overalt langs rygsøjlen og kraniebasen. Man mener, at de opstår fra notokorden, som er en rudimentær struktur, der er vigtig for rygsøjlens udvikling. Disse tumorer er ret sjældne og rammer ca. 1/1.000.000 individer årligt. Af alle kræftsvulster, der stammer fra knoglen, udgør de mindre end 4 %. Chordomerne forekommer typisk i alderen 40-70 år og er mere udbredt hos mænd end hos kvinder. Disse tumorer danner sjældent metastaser i kroppen, men er lokalt invasive og aggressive.

Omkring en tredjedel af patienterne har chordomer med oprindelse i kraniebasen. Hovedpine, dobbeltsyn, unormale øjenbevægelser, synkebesvær og urininkontinens er almindelige symptomer for chordomer i kraniebasen. Selv om forsøg på at fjerne rygmarvskordomer i ét stykke (en bloc-resektion) er den accepterede fremgangsmåde, lykkes det ikke at fjerne de fleste kraniebundschordomer ved denne metode. Behandlingen af disse tumorer omfatter derfor minimalt invasiv kirurgisk resektion samt strålebehandling. Denne kombination fører til remission for mange patienter, men nogle patienter har stadig brug for yderligere behandling. Målene for behandlingen omfatter tumorkontrol og opretholdelse af livskvalitet.

Pacific Neuroscience Institute i Santa Monica og Torrance, Californien, er neurokirurgerne Daniel Kelly, MD, og Garni Barkhoudarian, MD, anerkendte eksperter i minimalt invasiv kirurgisk fjernelse og behandling af chordomer.

Patogenese

Og selv om de underliggende årsager til chordom er mindre velforståede, har chordomer deres oprindelse i knoglen, og efterhånden som de vokser, ødelægger de knoglen og breder sig til hjernen og blødt væv. Det primære oprindelsessted er clivus (deraf “clival chordomaer”), som er et sammenstød mellem to kranieknogler, sphenoid- og occipitalknoglerne. Mange tumorer bryder ind i dura mater – dæklaget for hjernen og rygmarven – og kan forårsage direkte pres på hjernestammen og kranienerverne. På samme måde kan tumorerne vokse ind i næsehulerne og forårsage blokeringer, som kan føre til bihulebetændelse, infektioner, blødninger eller dysfunktion af det eustakiske rør.

Symptomer

De kliniske manifestationer af chordomer varierer afhængigt af tumorens placering og størrelse. De mest almindelige symptomer på chordomer i kraniebasen omfatter hovedpine (der ligner sinushovedpine), bihuleinfektioner, næseblod (epistaxis) og høreproblemer på grund af blokering eller dysfunktion af det eustakiske rør. Hvis tumoren trænger ind i centralnervesystemet (CNS), kan den forårsage symptomer på hjernestammekompression og nervedysfunktion. Den mest almindelige nerve, der rammes, er abducensnerven, som styrer øjenbevægelser, hvilket resulterer i dobbeltsyn (diplopi). Andre nerver, der kan være involveret, omfatter trigeminusnerven (ansigtsfornemmelse), ansigtsnerven (ansigtsmuskelbevægelse), vestibulocochlear nerven (hørelse og balance), synsnerven (synstab) og hypoglossusnerven (tungebevægelse). I tilfælde af alvorlig kompression af hjernestammen kan patienterne udvikle synkebesvær (dysfagi), hæs stemme (stemmebåndsdysfunktion), svaghed i arme eller ben og balance- eller koordinationsproblemer.

Hypofysen er placeret i den øverste del af clivus og kan undertiden blive komprimeret eller forskudt af tumoren. Hypofysen er kroppens hovedkirtel og styrer andre endokrine kirtler såsom binyrebark- og skjoldbruskkirtlen. Derfor kan hypofyse dysfunktion resultere i symptomer på hypothyroidisme eller hypokortisolisme med symptomer som træthed, vægtøgning, tab af menstruationscyklus og impotens / infertilitet.

Somme patienter gennemgår kraniel billeddannelse for ubeslægtede symptomer som f.eks. hovedtraume, og en læsion i clivus kan identificeres. Disse tumorer kan være asymptomatiske og ville ellers ikke være blevet opdaget. De fortjener en grundig udredning og potentiel behandling i betragtning af risikoen for tumorvækst og udvikling af nye symptomer.

Diagnostik

Chordomer diagnosticeres i første omgang ved kraniel billeddannelse, oftest computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). Ofte har patienterne sinonasale symptomer og gennemgår en CT af hovedet hos deres ENT-kirurg (øre, næse, hals), hvilket vil foranledige yderligere undersøgelser. Guldstandarden for billeddannelse er en MRI med IV-kontrast, som anvender gadolinium, med tynde snit i området omkring clivus, ofte kaldet en “hypofyseprotokol”.

Hvis billeddannelsen viser, at tumoren komprimerer hypofysen eller det optiske chiasma, kan det være nødvendigt med yderligere undersøgelser, herunder en endokrinologisk og/eller oftalmologisk evaluering. Hypofysehormonerne bør vurderes og kan kræve en mere grundig evaluering. En synsfelttest og optisk kohærenstomografi (OCT) bør overvejes for at måle omfanget af synstab og permanent skade på synsnerven.

Da der er mange typer tumorer, der kan forekomme i dette område med vidt forskellige behandlingsmuligheder, er en indledende biopsi næsten altid nødvendig for at fastslå en patologisk diagnose. Dette udføres ofte af ENT-kirurgen under en kontor- eller ambulant procedure. Den patologiske diagnose af chordom er normalt entydig og er nødvendig for at vejlede den endelige behandling af patienten.

Behandling af chordomer på PNI

På Pacific Neuroscience Institute og andre topcentre er guldstandarden for chordombehandling kirurgisk resektion af tumoren. De fleste chordomer i kraniebasen er midtlinjestrukturer og kan bedst behandles ved en minimalt invasiv tilgang som f.eks. en endoskopisk endonasal transclival tilgang gennem næseborene. Nogle tumorer har lateral invasion, f.eks. ind i det indre øre, og kan kræve en retrosigmoid kraniotomi, der nærmer sig tumoren fra bag øret i kombination eller alene. Målet med operationen er maksimal sikker resektion af tumoren. Man bør ikke sigte efter fuldstændig resektion af tumoren, hvis vitale funktioner er i fare.

Den endonasale operation gennem næsen er nu den vigtigste af de kirurgiske muligheder og er blevet stadig mere sikker i løbet af de sidste 10 år. Med brugen af kirurgisk navigationssoftware, dvs. “GPS” til kirurgi, Doppler-ultralydsovervågning og kranienerveovervågning er risikoen for karskader, herunder blødning eller slagtilfælde, og nerveskader faldet. Desuden har indførelsen af en “nasoseptal” vaskulariseret klap, hvor normalt bihulevæv flyttes for at dække den kirurgiske defekt, reduceret antallet af udsivning af cerebrospinalvæske (CSF-lækage) efter operationen betydeligt. Postoperative CSF-lækager kan, hvis de ikke behandles, resultere i meningitis, som kan være dødelig. I løbet af de sidste syv år har vi ikke haft en CSF-lækage efter chordomoperationer.

Hvis fuldstændig fjernelse af tumoren er opnået ved operation, er der ikke behov for yderligere behandling, medmindre der er fremtidig tumorvækst. I tilfælde af en resttumor, dvs. en tumor, der ikke var sikker at fjerne, kan det dog være nødvendigt med yderligere behandling, især hvis der er tegn på vækst. De bedste behandlingsmuligheder omfatter stereotaktisk radiokirurgi eller protonstrålebestråling eller en kombination af de to. Disse muligheder udføres i samarbejde med vores stråleonkologiske kolleger. Radiokirurgen spiller en vigtig rolle med hensyn til at identificere den tilbagevendende tumor, der skal målrettes, og beskytte risikostrukturer, når det er muligt. Både stereotaktisk radiokirurgi og protonstrålebehandling har en tilstrækkelig tumorkontrol på omkring 80 procent, med en lille fordel for protonstråle afhængigt af tumorens placering.

Der er endnu ikke fundet nogen medicin, der kan være “den magiske kugle” til behandling af chordomer. Der er dog et par lovende muligheder, især når genetiske mål er identificeret. Naturligvis bliver vores patienters chordomer evalueret med grundig genetisk sekventering for at analysere genmutationer. Hvis patienten er kandidat til målrettet behandling, kan dette være en mulighed for vores neuroonkologer. På Saint John’s Cancer Institute har vi en række undersøgelser for chordom, hvor vi analyserer potentielle behandlingsmuligheder for chordompatienter.

Konklusion

Chordomer kan præsentere sig med subtile symptomer og have en snigende vækstrate. Behandlingsmulighederne er tumorbiopsi efterfulgt af minimalt invasiv tumorresektion. Nogle patienter kan kræve strålebehandling, hvis der er tumorvækst efter operationen. Ledende forskning har identificeret flere potentielle lægemidler, som kan være til gavn for patienter med tilbagevendende chordomer. Vi på PNI og Saint John’s Cancer Institute er i stand til at tilbyde en omfattende tilgang til chordom-patienter med vores team af neurokirurger, ØNH-kirurger, øjenlæger, endokrinologer, strålingsonkologer og neuroonkologer.

For mere information eller for en konsultation med en af vores eksperter, kontakt os på 310-582-7450.

Garni Barkhoudarian, MD, er neurokirurg med fokus på kraniebase og minimalt invasiv endoskopisk kirurgi. Han har særlig interesse og ekspertise inden for hypofyse- og parasellære tumorer, hjernetumorer, tumorer i kraniebasen, intraventrikulære hjernetumorer, kolloidcyster, trigeminusneuralgi og andre vaskulære kompressionssyndromer. Han er investigator i en række kliniske forsøg, der evaluerer effektiviteten af forskellige medicinske eller kemoterapeutiske behandlinger af hypofysetumorer og maligne hjernetumorer. Ved stort set alle tumorer og intrakranielle procedurer anvender Dr. Barkhoudarian nøglehulskonceptet for at minimere kollaterale skader på hjernen og dens støttestrukturer ved hjælp af avancerede neuroimaging- og neuronavigationsteknikker sammen med endoskopi for at forbedre målretning og synliggørelse af læsioner.