Hvornår skal en patient med hjertesvigt overgå til et alternativt loopdiuretikum

PHILADELPHIA – Mens mange internister måske tror, at et skift til spironolacton ville være berettiget for en patient med hjertesvigt med utilstrækkelig respons på oral furosemid (Lasix), kan det være bedre at gå over til et alternativt loopdiuretikum, sagde en kardiolog på det årlige møde i American College of Physicians.

Andrew D. Bowser/MDedge News

Dr. Paul McKie

“Lasix er forbundet med meget stor variabilitet med hensyn til absorption, så torsemid og bumetanid bør overvejes hos patienter, der har et dårligt respons,” siger Paul McKie, MD, MPH, kardiolog og internist ved Mayo Clinic, Rochester, Minn., i en session på mødet.

Ved en rundspørge valgte kun 22 % af deltagerne på sessionen “overgang til torsemid” som den bedste tilgang til at genoprette væskebalancen med det laveste bivirkningspotentiale hos en 74-årig kvinde med ikke-ischæmisk kardiomyopati på furosemid 80 mg to gange dagligt, som har været indlagt på hospitalet for væskeoverbelastning tre gange i løbet af året.

Flertallet af deltagerne (41 %) sagde, at de ville have tilføjet spironolacton. Dr. McKie var uenig i denne fremgangsmåde. I stedet sagde Dr. McKie, at han ville have overført denne person til et alternativt loopdiuretikum.

“Jeg mener, at spironolacton er en fantastisk medicin ved hjertesvigt med reduceret ejektionsfraktion, men de doser, vi typisk bruger, er generelt suboptimale for at opnå diurese,” tilføjede han.

Rationalet for at overveje et alternativt loopdiuretikum hos denne patient hænger sammen med biotilgængeligheden, som er “meget variabel” for oral furosemid på 10-100 %, mens torsemid og bumetanid i modsætning hertil har en meget ensartet biotilgængelighed på 80-100 %, ifølge dr. McKie.

“Af denne grund overvejer jeg at bruge torsemid eller bumetanid hos patienter, der ikke reagerer på oral Lasix,” sagde han.

Dr. McKie beskrev en algoritme, som han og hans kolleger bruger i klinikken til at intensivere ambulant behandling af patienter, der ikke opnår diurese.

Det første skridt er at sikre overholdelse og spørge patienterne, om de følger natrium- og væskerestriktion: “Jeg spørger altid om det først”, sagde han. “Jeg fortæller patienterne: ‘Du kan overspise og overdrikke enhver diuretikaregime’. “

Det næste skridt er at fordoble dosis af loopdiuretikummet og nogle gange tredoble dosis, hvis den dobbelte dosis ikke er effektiv.”

“Hvis de diuretiserer, men det er bare ikke tilstrækkeligt, så går jeg over til to gange daglig dosering,” sagde han. “Et praktisk tip er, at jeg fortæller patienterne, at de skal tage den første dosis, så snart de vågner, og den anden dosis omkring kl. 13.00, så de ikke tisser hele natten.”

Hvis dobbelt daglig dosering ikke hjælper, så er det punkt, hvor et alternativt loopdiuretikum ville være berettiget, ifølge Dr. McKies algoritme.

“Så tilføjer jeg et thiazid som metolazon, men det gør jeg først, når jeg har øget dosis af loopdiuretikummet,” tilføjede han.

Hvis alt andet fejler, kan ambulant IV-diuretika overvejes, ifølge algoritmen.

Dr. McKie rapporterede ingen relevante oplysninger.