Perifer embolisering af aortatrombose: Forberedelse, behandling og resultat af primær aortatrombose
Abstract
Baggrund. Primær aortatrombus er en ualmindelig entitet og ikke hyppigt rapporteret i litteraturen. Heri diskuterer vi præsentationen og behandlingen af en patient med en primær thorakal mural trombus. Case Summary. En 46-årig kvinde med en tidligere sygehistorie med tobaksafhængighed præsenterede sig for lav feber og pludseligt indsættende, kraftige smerter i højre øvre kvadrant i maven med tilhørende kvalme og opkastninger. Computertomografi (CT) afslørede en intraluminal polypoid fyldningsdefekt, der udsprang af aorta isthmus, der projicerede ind i den proximale nedadgående aorta, og fund, der var i overensstemmelse med infarkt i milten og højre nyre. Infektiøse, autoimmune, hæmatologiske og onkologiske undersøgelser gav alle ingen resultater. Patienten blev startet på heparin og blev senere overgået til apixaban 5 mg to gange dagligt og 81 mg aspirin dagligt. Hun blev også rådgivet om rygestop. To måneders opfølgende CT viste, at tromben var forsvundet. Patienten havde ingen yderligere tromboemboliske komplikationer. Diskussion. Vi præsenterer et unikt tilfælde af primær aortatrombus. Så vidt vi ved, er dette det første rapporterede tilfælde, der er behandlet med succes med en NOAC. Denne diagnose er en udelukkelsesdiagnose, og der bør foretages en grundig udredning. Vores mål er at øge bevidstheden om denne tilstand og en vellykket håndtering med apixaban hos lavrisikopatienter.
1. Baggrund
Aortiske murale tromber er ualmindelige og typisk forbundet med svær åreforkalkning eller tilstedeværelsen af et aneurisme. Endnu mere ualmindeligt er dannelsen af en primær aorta-trombus uden infektiøse, neoplastiske, traumatiske, autoimmune eller hyperkoagulable udløsende faktorer, der er ansvarlige for trombusdannelsen. Der er endnu ikke opnået konsensus om behandlingen af denne tilstand, men mulighederne omfatter antikoagulation, trombolytika, aortakirurgi og tromboaspiration. Heri beskriver vi et sjældent tilfælde af primær aortatrombus med systemisk embolisering til de nedre ekstremiteter, nyrerne og milten. Dette er et af de første tilfælde i litteraturen, der beskriver effektiv behandling af denne tilstand med et direkte oralt antikoagulans.
2. Indledning
Tromber i den thorakale aorta er oftest forbundet med svær åreforkalkning eller aortaaneurisme . Primær trombe i aorta i fravær af aneurisme, moderat til svær aterosklerose, hyperkoagulabilitet, malignitet, infektioner eller autoimmune tilstande er overordentlig sjældent . Behandlingen af primær aortatrombus er ikke veldefineret på nuværende tidspunkt . Heri beskriver vi det sjældne tilfælde af en thorakal aortatrombus med perifer embolisering, der viser sig som abdominale smerter og smerter i de nedre ekstremiteter. Dette er et af de første tilfælde i litteraturen, der beskriver brugen af direkte orale antikoagulanter i behandlingen af primær aortatrombi. Vi har til formål at øge bevidstheden om denne tilstand og opsummere patofysiologien samt de nuværende behandlingsmuligheder, der er til rådighed for os.
3. Casebeskrivelse
3.1. Præsentation og indledende vurdering
En 46-årig kvinde med en tidligere sygehistorie med tobaksafhængighed præsenterede sig for lav feber og pludselig indsættende kraftige smerter i højre øvre kvadrant i maven med tilhørende kvalme og opkastninger. Computertomografi (CT), der blev udført på skadestuen, afslørede en intraluminal polypoid fyldningsdefekt, der udsprang af aorta isthmus, der projicerede ind i den proximale nedadgående aorta, og fund, der var i overensstemmelse med infarkter i milten og højre nyre (figur 1(a)-1(c)). På grund af feberen var der bekymring for sepsis, så hun blev sat i behandling med bredspektret antibiotika. Heparin har også sat gang i kardioemboliske fænomener af uklar ætiologi; det blev dog senere afbrudt for at forhindre hæmoragisk transformation af de eksisterende infarkter. Patienten blev indlagt med henblik på yderligere evaluering.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3.2. Indlæggelsesvurdering
Et transthorakalt ekkokardiogram viste ingen fund, der tyder på en klap- eller hjertekilde til embolus (Figur 2). Der blev foretaget en kontrastundersøgelse med en agiteret saltvandsboble uden tegn på intrakardiel shunting (Figur 3). Der blev derefter foretaget et transøsofagealt ekkokardiogram, som viste en stor ekkogen mobil masse, der var fastgjort til væggen af den nedadgående thorakale aorta (figur 4(a) og 4(b)). Der blev indhentet bilaterale arteriedopplere til underekstremiteterne, som afslørede alvorlig poplitea-tibial arteriesygdom i venstre underekstremitet (Figur 5).
(a)
(b)
(a)
(b)
Den omfattende udredning for andre organiske årsager blev foretaget. Infektiøs udredning var negativ og omfattede test for bakteriel infektion, svampeinfektion, HIV, Bartonella henselae antistoffer, Coxiella burnetii antistoffer, Leptospira antistoffer, syfilis, aspergillus galactomannan antigen og histoplasma antigen. Undersøgelsen af hyperkoagulabilitet var heller ikke bemærkelsesværdig og omfattede DRVVT-screening for lupus antikoagulant, antikardiolipin-antistoffer (×2), homocysteinniveauer, screening for paroxysmal natlig hæmoglobinuri, protein C- og S-aktivitet, antithrombinmutationer og faktor V Leiden- og prothrombin-genotypning. Autoimmunundersøgelsen var også uigennemsigtig og omfattede testning for antinukleært antistof, antineutrofilt cytoplasmatisk antistof, antidobbeltstrenget DNA-antistof, reumatoid faktor, cyklisk citrullineret peptid, Sjögren-antistof, myeloperoxidase-antistoffer, proteinase 3-autoantistoffer, komplementniveauer, Smith-antistof og RNP-antistof. I betragtning af, at der ikke var nogen akut trussel om iskæmi i lemmer eller organer, den overvejende negative undersøgelse og ingen ligefrem mekanisme til at fjerne aorta-tromben, besluttede vi at behandle patienten medicinsk med tæt ambulant opfølgning. Hun blev startet på heparin under indlæggelsen, som blev overgået til apixaban 5 mg to gange dagligt og 81 mg aspirin dagligt. Dette blev primært gjort på grund af patientens ønske om at undgå hyppige INR-kontroller. En bestyrelsescertificeret hæmatolog var enig i brugen af apixaban med månedlig ambulant opfølgning for at sikre patientens overholdelse og kliniske forbedring. Patienten blev også rådgivet om rygestop. Kateterbaseret eller kirurgisk tromboembolektomi ville være blevet overvejet, hvis patienten ville have udviklet akut lemiskæmi eller truet organ.
3.3. En måneds opfølgning
Efter en måned blev patienten set i klinikken og benægtede symptomer på bryst-, ryg- eller mavesmerter. Hun benægtede betydelige smerter i hvile eller ved anstrengelse og udviste ikke nogen ikke-helende sår i nogen af sine nedre ekstremiteter. Hun bemærkede, at hun var i stand til at gå ca. en kvart mil uden symptomer, før hun hvilede. Hun rapporterede, at hun fulgte sin daglige aspirin og to gange dagligt Eliquis. På dette tidspunkt blev der gentaget en arteriel computertomografi af abdomen og bækkenet, som viste en fuldstændig opløsning af fyldningsdefekten, der involverede aorta isthmus og den proximale nedadgående aorta. Der var ingen CT-beviser, der tydede på vacuiteter. Milten udviste en lobuleret overkant med volumetab, og højre nyre viste et lobuleret udseende af højre nedre pol, der var foreneligt med ardannelse fra det tidligere infarkt (figur 6). Patienten blev instrueret om at fortsætte med sin antitrombotiske behandling og opfølgning om en måned.
3.4. To måneders opfølgning
På dette tidspunkt gav patienten ikke længere udtryk for at have nogen symptomer på LE-smerter, hævelse eller claudicatio. Hun rapporterede, at hun var i stand til at genoptage sine daglige aktiviteter uden begrænsninger. Resultaterne af CTA’en blev drøftet med patienten ved opfølgningen efter to måneder, og hun blev opfordret til at fortsætte med aktivitet som tolereret. På dette tidspunkt mente man på grund af massens opløsning efter antikoagulation, at der højst sandsynligt var tale om en aortatrombus. Med hensyn til behandlingens varighed mente vi, at dette sandsynligvis var uprovokeret, og da det var arterielt, besluttede vi at fortsætte antikoagulationen i mindst 12 måneder mere i afventning af yderligere hæmatologisk evaluering.
4. Diskussion
Arteriel trombe er en sjælden klinisk enhed, især i fravær af aneurisme eller alvorlig åreforkalkning. Incidensen af emboliske hændelser er højere i mobile pedunkulerede tromber sammenlignet med dem, der er lagdelt og immobile (henholdsvis 73 % versus 12 % risiko for embolisering) . Den mest almindelige manifestation omfatter konsekvenser relateret til tromboemboliske fænomener, som det blev set hos vores patient . Disse komplikationer er alvorlige; derfor er tidlig påvisning og håndtering af deres årsager afgørende for patientplejen.
Aortiske tromber er typisk sekundære til aneurysmal sygdom, dissektion eller alvorlig åreforkalkning . Alternative patologier, som kan prædisponere til at være i risiko for arteriel trombose, bør altid undersøges i bestræbelserne på at forebygge fremtidige tromber og deres følgevirkninger. Blandt de mulige årsager kan nævnes traumer, maligne sygdomme, hyperkoagulable tilstande (faktor V Leiden-mutation, polycytæmi, antithrombin III-mangel, protein C- og/eller S-mangel m.v.) og autoimmune sygdomme . Andre risikofaktorer, herunder tilstedeværelsen af mikroskopisk aterosklerotisk sygdom (vanskelig at udelukke klinisk), rygning og brug af orale præventionsmidler bør også behandles hos patienterne efter behov.
Distal embolisering af trombus forårsager symptomer, der er specifikke for det berørte organ. Tromboembolisk udsåning til nyrevaskulaturen kan føre til akut nyreskade og nyresvigt afhængigt af nyremassen distalt i forhold til den blokerede arterie . Komplikationer ved udsivning til milten omfatter, men er ikke begrænset til, smerter i venstre øvre kvadrant, anæmi, leukocytose, pseudocysten i milten, absces eller blødning . Enhver af de fire hovedtyper af akut mesenterisk iskæmi (akut overordnet mesenterisk arterie tromboembolisk okklusion, mesenterisk arteriel trombose, mesenterisk venøs trombose og ikke-okklusiv mesenterisk iskæmi) er alle potentielle komplikationer af trombeudposning til koloniens vaskulatur og kan føre til betydelig morbiditet og mortalitet . Embolier, der sætter sig i de nedre ekstremiteter, kan føre til akut lemiskæmi, som har en amputationsprocent på 13-15 % og en dødelighed på 9-12 % .
Undersøgelser og vejledende behandlingsmuligheder er i øjeblikket begrænsede, og der har ikke været nogen prospektive forsøg, der omhandler terapeutiske strategier. Behandlingsmulighederne omfatter antikoagulation, aortakirurgi, trombolytisk behandling og tromboaspiration . Den mest almindelige tilgang til den indledende behandling er antikoagulation . Hos patienter med recidiv af distal arteriel embolisering eller persistens af trombus kan aortakirurgi overvejes . Der er offentliggjort adskillige undersøgelser, der tyder på, at aggressiv behandling med aortakirurgi kan føre til mindre recidiv af distal embolisering og komplikationer, herunder amputation af distale lemmer, især i den ascenderende aorta eller aortabuen . I vores patient valgte vi i betragtning af hendes meget negative vurdering og mangel på risikofaktorer at purse behandlingen med apixaban og aspirin. Desuden var der betydelig bekymring for distal embolisering i betragtning af dens placering og mobilitet. Så vidt vi ved, rapporterer vi et af de første tilfælde, der er behandlet med succes med et ikke-vitamin K-afhængigt oralt antikoagulant.
Vores patient er unik, idet en meget omfattende evaluering ikke lykkedes med at identificere ætiologien af den arterielle trombedannelse. Vores arbejdsdiagnoser var brede i hele sagen og omfattede endokarditis, paradoksal emboli, kardiel neoplasme og alle potentielle årsager til aortitis. Efter at have udelukket infektiøse kilder gennem en omfattende evaluering og autoimmune tilstande, som kan have ført til aortitis, besluttede vi at behandle patienten empirisk med apixaban og lavdosisaspirin. Heldigvis opløstes vores patients trombus, og hun oplevede ingen restsymptomer ved to måneders opfølgning.
5. Konklusion
Primær aortatrombus er en sjælden entitet, som tidligere er blevet beskrevet i litteraturen. Det er en udelukkelsesdiagnose, og infektiøse, maligne, hyperkoagulable og autoimmune årsager skal udelukkes. Med hensyn til behandling anbefaler nogle undersøgelser en aggressiv behandling for at forebygge risikoen for genkomst af trombus og arteriel embolisering, mens andre anbefaler en mere konservativ, mindre invasiv medicinsk behandling; der er dog ingen ekspertkonsensus eller retningslinjer for at styre behandlingen eller dens varighed på nuværende tidspunkt. Da der på nuværende tidspunkt ikke findes standardiserede retningslinjer, anbefaler vi en patientspecifik tilgang, som tager højde for forventet overholdelse af medicinering og opfølgning, risikofaktorer, resultater af laboratorieundersøgelser og risiko for yderligere embolisering. Hos patienter med lav risiko foreslår vi, at brugen af en direkte faktor Xa-hæmmer til oral antikoagulation kan være et acceptabelt alternativ til coumadin.
Interessekonflikter
Alle forfattere erklærer ingen interessekonflikter.
Supplementært materiale
Billeder opnået ved transøsofagealt ekkokardiogram af en stor masse (trombus), der er fastgjort til væggen af den nedadgående thorakale aorta. (Supplerende materialer)