PSORIASIS

Der findes i dag ingen kur mod psoriasis. Så vores mål er at holde sygdommen i remission. Behandlingstypen afgøres i henhold til patientens størrelse, placering og generelle tilstand.

Vores beboere og medarbejdere har protokoller om, hvordan disse lægemidler skal anvendes. Nedenfor er et resumé af disse protokoller.

Hvor vi bruger en systemisk behandling, begynder vi normalt med klassiske behandlinger, som vi kender bedst: topisk retinoidbehandling, puva-behandling, methotrexat og cyclosporin.

“Jeg har mistillid til nye lægemidler på markedet. Jeg bruger medicin, der har været på markedet i mindst to år, så der er tilstrækkelig dokumentation for, at den har fordele i forhold til de tidligere anvendte.”

Topiske behandlinger

Topiske kortikosteroider er en af de mest effektive behandlinger, hvis de anvendes korrekt. De har forskellige styrker og anvendes ofte i kombination med andre aktive ingredienser for at mangedoble deres effektivitet og reducere bivirkningerne.

“Patienterne skal ikke være bange for at bruge topiske kortikosteroider. De er vigtige i behandlingen af de tidlige stadier af multipel dermatose, og hvis de administreres korrekt af en specialist, bør de ikke give bivirkninger.” Topiske kortikosteroider kan være forbundet med derivater af vitamin D3. Huden er et organ, der er metabolisk aktivt og kan syntetisere dette vitamin sammen med ultraviolet stråling. Der findes D-vitaminreceptorer i huden.

Derivater af D-vitamin forbedrer psoriasislæsioner betydeligt, da de hæmmer keratinocytproliferation. De mest effektive er analoger som tacalcitol og calcitriol.

Systemiske behandlinger

Retinoider + aktuel behandling

Psoriasis-patienter har tør hud og lider af vandtab. Derfor er det vigtigt at fugte huden.

Jeg anbefaler blødgørende olier eller fugtighedscremer uden syntetiske ingredienser, der er fremstillet til følsom hud, efterfulgt af en blødgørende creme. Jeg bruger ofte specialdesignede formuleringer, der er skræddersyet til patientens specifikke behov. Formuleringen kan være en salve, en creme, en gel, en lotion eller en aerosol. Kan indeholde 2-10% urea, kolaekstrakt, aloe vera, salicylsyre, propylenglycol, kortikosteroider og derivater af D-vitamin. Ved indgivelse af orale retinoider eller syre-acitretino 13 retinoico- cis sammen med en aktuel behandling kan vi forvente at få et bedre respons end ved indgivelse af dem hver for sig.

Fotokemoterapi: PUVA

Det er forbundet med indgivelse af psoralener 8 MOP eller 5 MOP indtaget oralt 2 timer før eksponering for UVA, topisk ½ time før eller ved brug af suppositorier for at undgå eventuelle fordøjelsesproblemer.En række krav skal følges, såsom det energiniveau, der skal indgives, og den okulære beskyttelse mod sollys, der skal anvendes blandt andre betingelser. Resultater opnås normalt med to ugentlige behandlinger i en periode på 5-7 uger.

Virkningsmekanisme: Virker ved at danne fotoaktive dimerer, hvor celler efter bestråling elimineres med passende resultater for psoriasisceller: mutagenicitet (interagerer med DNA), immunosuppressiv og antiproliferativ virkning.

Repuva

Indfører indgivelse af orale retinoider 10 dage før behandling med PUVA og under behandlingen, hvorved man opnår bedre resultater på kortere tid end ved PUVA-behandling. Som ved andre behandlinger skal en række anbefalinger følges.

Smalt UVB-bånd

Dette lysspektrum er det mest effektive til psoriasis, der opnår lignende resultater som PUVA-behandling med yderligere fordele:

• Kræver ikke indgift af psoralener
• Den smalbåndede stråling kan anvendes til gravide kvinder og børn. Den kan også kombineres med orale retinoider for at opnå bedre resultater.

Methotrexat

Nødvendige oplysninger fra den enkelte patient.

Leverlidelse

Nyresygdom

Gastroduodenalsår

Kolitis

Arthropati

Alkohol

Medikamenter, som patienterne måtte tage, kan interagere med behandlingen ved at øge toksiciteten af methotrexat eller reducere den renale elimination.

Administration og dosering

Initialdosis: 5 mg med CBC før og inden for de næste 7 dage.

Maximal dosis: 0,5 mg / kg (ca. 20-30 mg)

Vegentlige doser 5-15 mg v.o. og 25-30 mg i.m.

Medicinering oralt, intramuskulært eller subkutant er lige effektiv.

Resultater kan ses i de første 7-14 dage; de bedste resultater tager dog mellem 4-8 uger, selv om generaliseret pustuløs psoriasis kan reagere på 24 timer.

Folinsyre er effektiv, hvis der er en MTX-overdosis, fordi det reducerer absorptionen af dihydrofolat induceret af MTX, hvilket forstyrrer dets effektivitet. Folinsyre anbefales 24 timer efter indgivelse af methotrexat, 1 mg / dag eller 5-7 mg / uge for at reducere methotrexat-toksicitet.

Bivirkninger

En del patienter har let ubehag inden for 24 timer efter indtagelse af medicinen, men generelt er bivirkningerne mindre hyppige.

Patientopfølgning

Blodprøver tages: før behandling, syv dage efter behandlingsstart og 4-6 uger herefter: CBC, B12 og folinsyre, urinstof, kreatinin, transaminaser, alkalisk fosfatase, total bilirubin, albumin (eller protein) serologi hepatitis B og C (første gang) og terminal peptid af procollagen III (uspecifik markør for leverfibrose, ikke isoleret, men nyttig stigning. Progressiv forhøjelse. Risiko ved over 4).

Præference kreatininclearance eller glomerulær filtrationshastighed: årligt.

Røntgen af brystkassen: Ved behandlingsstart og årligt.

Hepatisk ultralydsundersøgelse: Hver 3-4 måned for at se, om der er fibrosefedtforandringer. Hvis der er en ændring, foretages en leverbiopsi.

Leverbiopsi (blødningsrisiko 1/1000 og risiko for død 1/10000):

Leverultralyd (fibrose, fedtforandringer).

Forhøjede transaminaser (leverenzymer) (5 ud af 9 eller 6 ud af 12 årlige høje bestemmelser).

1,5 g methotrexat akkumuleres.

Cyclosporin

Virkningsmekanisme

Lipofilt cyklisk peptid er isoleret fra svampe. Hæmmer syntesen og virkningen af T-hjælper-lymfocytter, ikke så meget T-suppressorer eller andre celler som B-lymfocytter eller NK-celler. Dette adskiller det fra andre immunosuppressiva. Det griber ind i syntesen af interleukin 2. Det ændrer ikke syntesen af røde blodlegemer eller blodplader. Der forekommer ingen knoglemarvstoksicitet. Kan anvendes under graviditet.

Farmakokinetik

Cyclosporin (Sandimun Neoral) findes i form af bløde gelatinekapsler på 25, 50 og 100 mg og 100 mg olieagtig suspension, som svarer til 1 ml.

Kapsler synes at have større biotilgængelighed.

Lipofilt lægemiddel: Dets absorption påvirkes minimalt af fødevarer UDEN grapefrugtjuice, som ændrer den.

Det metaboliseres i leveren og udskilles i galde.

Hos børn er der en øget renal depuration.

Medikamentinteraktioner

Attention med nefrotoksiske lægemidler: aminoglykosider, anfoericina B, ciprofloxacin, trimethoprim.

Non-steroide antiinflammatoriske midler (Minimum dosis).

Du kan forstærke virkningen af lovastatin, colchiciner og neuromuskulær toksicitet.

Opmærksomhed med midler, der griber ind med cytokrom P 450.

Niveauet af ciclosporin kan øges: Ketoconazol, makrolider (erythromycin, josamycin, doxycyclin), orale præventionsmidler, calciumkanalblokkere (dilitiazem, nicardipin). Det kan tages under graviditet, men ikke under amning.

Hovedanvisninger

Psoriasis: dosis 3-5 mg / kg / dag; start med lav dosis. Hvis målet inden for 3 uger ikke er nået, øges dosis til 5 mg / kg. Cyclosporin begynder at være effektivt efter 15 dage.

Det anbefales at foretage korte behandlingskure. 3 måneder maksimalt med pludselig eller gradvis ophør (det er ligegyldigt). Der må ikke fortsættes med behandling efter 2 år (maksimal behandlingstid). Det er nyttigt ved arthropati og neglepsoriasis.

Bivirkninger

Renal svækkelse: Den alvorligste er interstitiel fibrose, hvis behandlingen fortsættes efter 2 år og der gives høje doser.

Hypertension: Samme som ovenfor.

Hypertrichose, gingival hyperplasi, akne, seborrhea, periunguale pyogene granulomer.

Neurologiske komplikationer

Tremor, dysesthesi og paræstesier optræder efter 3 måneder og accentueres. Disse er forbundet med en magnesium- og kolesterolmangel. Det er forbundet med forhøjet blodtryk og perifer vasokonstriktion.

Hovedsymptomer: kramper, hallucinationer, ataksi, afasi.

Minorsymptomer: tremor, søvnløshed, angst, amnesi og hovedpine.

Kontraindikationer

Renalfunktionsforstyrrelser.

Hepatisk svækkelse.

Ukontrolleret hypertension.

Infektioner med en igangværende udvikling såsom HIV, hepatitis B og C.

Aldre eller samtidige kutane neoplasmer (undtagen BCC).

Immundefekter.

Det er ikke teratogent. Derfor kan det om nødvendigt indgives under graviditet.

Terapeutisk overvågning

For behandling:

Blodtryk.

Kreatinin, kalium, urinsyre.

Kolesterol, triglycerider.

Magnesium.

GOT, GPT, bilirubin.

HIV, HBV, HCV.

Graviditet.

Under behandlingen: Samme som ovenfor. I begyndelsen hver 15. dag og derefter hver måned.

Ændringer eller ændring afhængigt af den terapeutiske kontrol

Hvis diastolisk hypertension er større end 95 (opretholdes): dosis nedsættes eller nifedipin indgives; hvis der ikke sker nogen ændring inden for 15 dage, ophører behandlingen.

Hvis der sker en stigning i kreatinin (stiger 30 %), nedsættes dosis. Hvis behandlingen vil vare et år anmodes om en glomerulær filtrationshastighed.

I tilfælde af hyperlipidæmi: særlig diæt skal følges og fibratsyre evalueres, aldrig HMG CoA reduktase.

I tilfælde af hypomagnesiæmi er der en potentiel risiko for neuro- og nefrotoksicitet. Det administreres oralt.

Biologiske behandlinger

Vi er tæt på det ætiopatogene problem med psoriasis; derfor kan vi handle specifikt på de snørklede detaljer i den inflammatoriske mekanisme. Der er 3 muligheder:

• Modulerende midler, der virker på T-celler: alfacept og efalizumab
• Hæmmere af faktor-alpha tumornekrose: etanercept, infliximab
• Interleukinhæmmere L12 og IL 23: Ustekinumab

Instruktioner til patienten med Adalimumab, Etanercept og Infliximab Ustekinumab

Din dermatolog vil ordinere en specifik behandling til patientens psoriasis hudlæsioner. Hans/ hendes livskvalitet vil blive væsentligt forbedret. En af de mulige risici er udvikling af infektioner. Nedenfor er en liste over anbefalinger til forebyggelse af infektioner:

• Lad din familielæge vide, at du er i gang med denne behandling
• Undgå, hvis det er muligt, kontakt med personer, der lider af smitsomme sygdomme.
• Ryg ikke
• Undgå at spise ost. Blå, roquefort og generelt upasteuriserede mejeriprodukter.
• Undgå kontakt med fugleklatter (rengøring af bure) eller akvarier
• I tilfælde af feber, hoste, åndenød, hovedpine, ondt i halsen eller ømhed i andre dele af kroppen, eller hvis du bemærker, at der opstår sår eller bumser med pus i en del af kroppen, kontakt straks din hudlæge.
• Vær forsigtig, når du rejser til lande med risiko for smitsomme sygdomme: Drik vand på flaske, undgå bid af leddyr og bliv vaccineret inden rejsen (se, hvilke du kan få).
• Undgå levende vacciner (andre, som influenzavaccinen, er sikre).
• Hvis patienten skal opereres, skal hans/hendes hudlæge advares.
• Ved større operationer skal behandlingen afbrydes 2 uger før og genindføres efter, at operationssåret er helt lukket.
• Amoxicillin kan anbefales (2 g 1 time før), hvis man gennemgår en mindre operation.

Etanercept (Enbrel)

Siden 2003 har vi kendt dets sikkerhed ved anvendelse til svær reumatoid arthritis og ved svær psoriasis og 4 år sikkerheden ved svær psoriasis, der ikke har reageret på konventionelle behandlinger og især arthropatisk psoriasis. Resultaterne viser sig på ¾ af patienterne efter 3 måneder. Hos dem, der opnåedes recapture blev afbrudt efter 5 måneder.

Forud for behandlingen skal der følges en protokol for at udelukke infektion (tuberkulose, systemisk mykose osv.).

Der er vacciner og lægemiddelinteraktioner med immunosuppressive behandlinger som f.eks. cyclophosphamid. Udseendet af tumorer ligner den normale population.

Enbrel

Det er et fusionsprotein af humant IgG1 Fc og opløselig TNF-receptor. Specialitet for hospitalsdiagnose og udleveres på hospitalsapoteket.

Godkendte indikationer

Moderat til svær psoriasisplak hos voksne

Arthropatisk psoriasis

Rheumatoid arthritis

Ankyloserende spondylitis

Hidradenitis; atopi.

Dosering ved psoriasis

50 mg subkutant to dage om ugen i 12 uger.

Effektivt fra anden uge.

Følgende 25 mg to dage om ugen, med varierende varighed.

Overvågning før og efter behandling

For behandling:

Altid PPD, røntgenfotografering af brystet.

CBC; GOT-GPT; HIV; HBV; HCV; Basisanamnese (underliggende malignitet). Bortkast graviditet (kategori B); Det udskilles via modermælken.

Efter behandling: Kræver ingen særlig overvågning. Muligheden for udvikling af et lymfom kontrolleres.

Bivirkninger

Mildre reaktioner på injektionsstedet.

Sd.pseudogripal (45%).

Infektioner (35%) og normalt milde øvre luftveje.

ANA (11%) anti-Enbrel: sjældent.

Ingen anafylaksi.

Ansats eller forværring af hjertesvigt eller demyeliniserende Sd.

Lægemiddelinteraktioner

Ingen lægemiddelinteraktion. Vær forsigtig med vacciner.

Særlige overvejelser

Det tolereres godt og er let at håndtere.

Det er meget effektivt.

Virker hurtigt.

Det kan bruges sammen med andre lægemidler.

Kan være sikkert, hvis der er en leversygdom.

Patienten skal evalueres regelmæssigt, da der er risiko for lymfom.

Ustekinumab (Stelara)

Stelara er helt sikkert den ideelle biologiske behandling på grund af dens høje effektivitet, sikkerhed og komfort, som det fremgår af publikationen (Br. Journal of Dermatology, 22. februar 2012).

Det amerikanske National Institute of Health (NICE) har evalueret resultaterne af dets resultater i kliniske forsøg og fundet, at det er mere tilbøjeligt til at reagere på etanercept eller adalimumab, men er mindre tilbøjeligt til at reagere på infliximab.

Dets effektivitet er 75 % med ugentlige doser på 45-90 mg indtil den fjerde uge og derefter hver tredje måned indtil uge 40, idet man tager i betragtning, at behandlingen kan fortsættes eller afbrydes indtil et nyt udbrud.

80 % af de 766 patienter i undersøgelsen forblev på behandlingen op til tre år. Blandt de patienter, der fortsatte behandlingen, fik 82 % (90 mg) den hver 3. måned.

Den komfort og bekvemmelighed, der ligger i at administrere en injektion hver 12. uge, er vigtig for at opnå større compliance.

Af alle disse grunde er det en meget velegnet behandling til de patienter, der ikke reagerer godt på andre biologiske behandlinger.