Deset věcí…, které bych si přála, aby každá žena věděla o vyvolání porodu

Sára Wickhamová

AIMS Journal 2014, Vol 26, No 2

V moderní západní kultuře většina žen ví o vyvolání porodu ještě před otěhotněním.

Vědí, že se navrhuje, když se má za to, že by bylo bezpečnější, aby se dítě narodilo, než aby zůstalo v matce, a předpokládám, že mnoho žen ví, že jedním z hlavních důvodů pro doporučení vyvolání porodu je to, že těhotenství trvá určitý počet týdnů a dítě je vnímáno jako „nedonošené“. Mnoho žen jistě zná několik dalších žen, kterým byl porod lékařsky vyvolán, a tak pravděpodobně vědí, že se někdy uvádějí i jiné důvody. Mezi tyto důvody patří to, že žena je starší než průměrný věk, že jí předčasně praskla voda a/nebo že má zdravotní problém nebo stav, o kterém se má za to, že vyžaduje vyvolání porodu.

Toto však není celý příběh a existuje mnoho, mnoho dalších aspektů rozhodnutí, které některé ženy musí zvážit, zda si nechat porod lékařsky vyvolat, či nikoli. Posledních několik měsíců jsem strávila psaním o tomto tématu a výsledkem je nedávno vydaná a kompletně aktualizovaná kniha AIMS s názvem Inducing Labour: making informed decisions (Vyvolání porodu: informované rozhodování).1 Na akci k uvedení knihy v Bristolu na začátku května jsem připravila prezentaci s názvem „Deset věcí, které bych si přála, aby každá žena věděla o vyvolání porodu“. Nechtěla jsem se zaměřit na věci (jak je uvedeno výše), které jsou všeobecně známé, ale spíše na některé důkazy, otázky a důsledky, které si podle mého názoru ženy uvědomují méně a které by mohly chtít vzít v úvahu při svém rozhodování. Věcí, které je třeba vědět, je samozřejmě mnohem více než deset, ale můj seznam měl sloužit spíše jako výchozí bod pro diskusi, než aby byl vyčerpávající.

1. Není to jako normální porod
Někomu to může být jasné, ale ze zkušenosti vím, že jiným ne. Vyvolaný porod se velmi liší od porodu, který se rozběhne spontánně. Zkušenosti jednotlivých žen se samozřejmě liší, ale existuje řada klíčových a vzájemně provázaných oblastí odlišností, které jsou poměrně univerzální. Za prvé, ženě, které je porod vyvoláván, jsou podávány umělé hormony, které mohou vyvolat větší bolest rychleji, než by tomu bylo u spontánního porodu. Syntetické hormony nevyvolávají uvolňování vlastních přirozených látek tlumících bolest, jako by to dělaly její vlastní hormony při spontánním porodu, a jsou spojeny s řadou možných vedlejších účinků, což znamená, že žena, jejíž porod je vyvoláván, musí být pečlivěji sledována. Zvýšené sledování může vést k tomu, že se žena bude moci méně pohybovat, což může zvýšit její bolest a stres, a to může rychle vést k tomu, že žena bude mít pocit, že se věci vymkly její kontrole.

2. Je to bolestivé
Tímto jsem se začala zabývat již v bodě 1, ale existuje ještě více a rozmanitějších zdrojů bolesti, o kterých si myslím, že si ženy zaslouží vědět, než se rozhodnou. Například kontrakce způsobené prostaglandinovými gely nebo pesary, které se často podávají jako první fáze lékařské indukce, mohou být opravdu rychle ostré, ale bez měřitelného účinku. To může mít negativní vliv na prožívání žen, které se snadno stanou unavenými a/nebo rozčarovanými rychleji, než kdyby rodily spontánně na začátku porodu. Kontrakce vyvolané oxytocinem mohou být také velmi silné a často je méně času si na ně zvyknout, než když se porod rozběhne spontánně. Kromě toho může zvýšený počet vaginálních vyšetření a dalších zásahů (např. zavádění kanyl) vyvolat další bolest nebo nepohodlí.

3. Je to balíček
Na svých webových stránkách (www.sarawickham.com) jsem o tom psala poměrně dost, takže se zde nebudu příliš opakovat, ale skutečnost, že se mě tak často ptají, zda mohou ženy rodit fyziologickou placentou nebo odmítnout monitorování a/nebo vaginální vyšetření, pokud je jejich porod vyvolávaný, mě vede k názoru, že to není obecně chápaná skutečnost. Nejde o to, že by někdo chtěl ženě bránit v rozhodnutí, které je pro ni správné. Jde o to, že léky používané k vyvolání porodu jsou silné látky, které blokují ženě vlastní hormony a které mohou ženě i dítěti způsobit problémy. Právě účinek těchto léků je třeba u vyvolávaného porodu měřit, sledovat a kompenzovat. Pokud se žena obává, že aspekty indukce nejsou takové, jaké by si přála, pak by pro ni mohlo být lepší zvážit, zda je indukce vůbec nutná.

4. Roztahování a zametání není neškodné
V současné době zavedlo mnoho oblastí politiku nabízet ženám v určitém období těhotenství „roztahování a zametání“ v naději, že se tím sníží počet žen, které přistoupí k lékařské indukci. I když pomineme předpoklad, že všechny ženy, kterým je indukce nabídnuta, s ní budou souhlasit, může nástřih způsobit nepříjemné pocity, krvácení a nepravidelné kontrakce a v některých studiích zákrok nástřihu urychlil porod jen asi o 24 hodin. Autoři Cochraneova přehledu dospěli k následujícímu závěru: „Nezdá se, že by rutinní používání nástřihu plodových obalů od 38. týdne těhotenství přinášelo klinicky významné výhody. Pokud se používá jako prostředek k indukci porodu, je třeba snížení použití formálnějších metod indukce vyvážit nepohodlím žen a dalšími nežádoucími účinky. „2

5. „Přirozená indukce“ je oxymóron
Toto je další, o kterém jsem psala jinde,v článku, který je volně dostupný na mých webových stránkách,3 ale podstatu lze snadno shrnout. Buď čekáme na spontánní porod, jak to příroda zamýšlela, nebo se snažíme zasáhnout a vyvolat ho dříve, než by jinak nastal. Někdy je dobrý důvod snažit se porod vyvolat, ale pokud žena užívá ricinový olej nebo požádá porodní asistentku o každodenní protahování a zametání nebo si vybere některou z řady věcí, které údajně porod vyvolávají, pak se snaží porod vyvolat nemedicínskými prostředky. Neříkám, že je na tom něco špatného, ale myslím si, že zejména proto, že existujeme v kultuře, která neustále znehodnocuje ženské tělesné procesy, je důležité si ujasnit, co je naším záměrem.

6. NENÍ to zákon
Byla jsem naprosto zděšena, když jsem v průběhu psaní této knihy zjistila, že na linku pomoci AIMS zavolala žena, které porodní asistentka řekla: „Musíme vám vyvolat porod dvacet čtyři hodin po protržení blan. Takový je zákon. Žena souhlasila s indukcí a pokračovala v porodu, který byl podle ní velmi traumatizující. Přála bych si, aby všechny ženy věděly, že neexistují žádné zákony, které by stanovovaly, co těhotná žena musí nebo nesmí dělat, a já i AIMS jsme tím velmi znepokojeni. Každý lékař, který něco takového řekne, by měl být nahlášen své profesní organizaci. Každá žena, které je jakýmkoli způsobem vyhrožováno nebo je jí něco takového řečeno, se může obrátit na AIMS a požádat o informace a podporu.

7. Není to „jen kapka“
Vždycky mě velmi znepokojuje, když slyším porodní asistentky a lékaře používat výrazy, které zlehčují zákroky, které doporučují, a obzvlášť se mi nelíbí výrazy „kapka“ a „závan“, když se používají v souvislosti s intravenózním oxytocinem (syntocinon). Jedná se o silný lék a jako takový musí být respektován. Může způsobit potíže plodu a ve skutečnosti se v některých oblastech postupuje tak, že se množství syntocinonu, které ženy dostávají, zvyšuje, dokud dítě nereaguje, a teprve poté se snižuje, když se má za to, že byla nalezena vhodná hladina. Ale i tam, kde se takto nepostupuje a syntocinon se zvyšuje jen do doby, než jsou kontrakce účinné, jde o lék, kterému je třeba věnovat respekt a jeho potenciální účinky by neměly být odborníky minimalizovány, ať už záměrně, nebo jinak.

8. Ženy neselhávají. Indukce a systémy ano
Tato věta mluví v podstatě sama za sebe. Indukce ne vždy funguje, a to není chyba ženy. Přála bych si, abych mohla všechny ženy, které podstoupily neúspěšnou indukci, uklidnit, že s nimi ani s jejich tělem není nic v nepořádku. To je další případ, kdy je opravdu třeba přehodnotit některé výrazy používané v porodních službách.

9. V tomto případě je třeba se zamyslet nad tím, zda je to možné. Riziko porodu po termínu je pozdější, nižší a méně preventabilní, než si lidé myslí
Obrázek 1 ukazuje tabulku, kterou jsem použila v prezentaci i v knize, a shrnuje výsledky studie, která se zabývala rizikem nevysvětleného porodu mrtvého dítěte v jednotlivých týdnech těhotenství. Pokud se na čísla podíváte – a zejména bych vás ráda vyzvala k porovnání rizik v 37. a 42. týdnu těhotenství – uvidíte, že ke zvýšení rizika nedochází tak brzy, jak se někteří lidé domnívají, a že toto zvýšení je nižší, než se často naznačuje. Ve skutečnosti byly výsledky, které zažily ženy, které čekaly na spontánní porod, a ženy, jejichž porod byl vyvolán, tak podobné, že žádná z jednotlivých studií, které srovnávaly vyvolání porodu s jeho nevyvoláním, nebyla schopna ve svých výsledcích prokázat přínos vyvolání. Teprve když se sečtou výsledky všech studií dohromady, je možné vidět malý rozdíl. Kvalita jedné ze studií – která je shodou okolností právě tou, která převáží misky vah – je však opravdu špatná. Ze všech těchto důvodů je opravdu sporné, zda současná politika navrhování indukce u těhotenství po termínu před 42. ukončeným týdnem přináší nějaký skutečný prospěch. V knize se o tom dočtete mnohem více, včetně kompletní analýzy literatury.

10. Rizika pro starší ženy nejsou tak jednoznačná, jak se často naznačuje
Můj poslední bod se týká myšlenky, že u žen, které jsou starší, je větší riziko, že se jim narodí dítě s nějakým problémem, a že by kvůli tomu měly být indukovány. Je pravda, že některé studie naznačují, že může existovat souvislost mezi vyšším věkem matky a zvýšeným výskytem určitých typů komplikací, ale existuje řada důvodů, proč být v tomto ohledu opatrný. Ženám, které jsou starší, je často nabízeno sledování a zásahy v hojném počtu, a to může způsobit komplikace. Starší ženy mají také častěji jiné zdravotní problémy (někdy se jim říká komorbidity) a je těžké říci, zda jsou tyto problémy a/nebo jejich věk příčinou nějakých problémů. Studie, které se touto problematikou zabývaly, ne vždy tyto problémy oddělovaly a jediné práce, které tak učinily, se zabývaly ženami, které rodily před několika lety a které nemusí být srovnatelné s dnešními ženami. Takže v této oblasti je skutečně nedostatek dobrých údajů a bohužel studie, které jsou prováděny, aby se na to podívaly fur ther, mají tendenci vyvolávat ještě mladší ženy ještě dříve v těhotenství, takže jejich výsledky nemusí být pro ženy také příliš užitečné.

Den nebo dva po přednášce jsem se zeptala několika kolegů, co by bylo na jejich seznamu, a možná nevyhnutelně přišli s celou řadou dalších věcí. Ve skutečnosti neexistuje deset, ale doslova desítky věcí, které bychom si přáli, aby ženy věděly, ale tohle je alespoň začátek. Více informací o většině těchto oblastí (a mnoha dalších) najdete v knize AIMS Inducing Labour: making informed decisions (Vyvolávání porodu: informované rozhodování)1. Nyní se soustředíme na to, aby se tyto informace dostaly k většímu počtu žen ještě předtím, než se rozhodnou.

Sara Wickhamová je porodní asistentka, učitelka, autorka a výzkumnice, která vykonávala praxi v řadě zařízení a pracovala v oblasti vzdělávání porodních asistentek, výzkumu a publikování. V současné době dělí svůj čas mezi vedení seminářů „Recepty na normální porod“ pro porodní asistentky a porodníky, psaní knih pro AIMS, vystupování na nejrůznějších akcích spojených s porodem, konzultační projekty a psaní blogu dvakrát týdně na www.sarawickham.com, kde je volně k dispozici mnoho jejích článků.