Apofisitis

David es un niño de 12 años que acude al servicio de urgencias quejándose de dolor bilateral en el talón. Su dolor ha ido empeorando gradualmente durante el último mes. Es un futbolista entusiasta, pero sus síntomas han llegado a un punto en el que ahora no puede jugar por el dolor.

La apofisitis es un término utilizado para describir un grupo de lesiones por sobrecarga de tracción que suelen causar dolor en los adolescentes. Todos hemos oído hablar de la enfermedad de Osgood Schlatter. Es la forma más común de apofisitis. Otras zonas anatómicas que suelen verse afectadas son el polo inferior de la rótula (Sinding-Larsen-Johansson), la tuberosidad del calcáneo (Sever), el epicóndilo medial del codo (dentro del espectro del codo de las ligas menores) y varios lugares de la pelvis. Son sutilmente diferentes de la osteocondrosis, que en cambio se debe a cambios en el centro de osificación epifisario.

Una apófisis es una zona de crecimiento óseo independiente de los centros de osificación. Actúa como lugar de unión de tendones o ligamentos y acabará fusionándose con el hueso a medida que el cuerpo madure. El rápido crecimiento y la relativa debilidad del hueso, combinados con los movimientos repetitivos, provocan un aumento de las fuerzas de tracción en el punto de unión. La apófisis es el punto más débil de la unión músculo-tendón-hueso; la tensión repetida en este punto conduce a la fragmentación del hueso y a la micro-separación. Este crecimiento anormal provoca hinchazón y dolor en el lugar. Lesiones similares por sobrecarga dan lugar a lesiones tendinosas y musculares en adultos.

La apofisitis es más común durante las edades de máximo crecimiento, es decir, entre los 10-14 años en las niñas y los 12-16 años en los niños. La apofisitis es tradicionalmente más común en los niños, pero la incidencia está aumentando en las niñas. Esto está probablemente relacionado con el aumento de las tasas de participación deportiva entre las niñas de esta edad. La edad media de aparición es menor en las niñas debido a la aparición más temprana de los centros de osificación. Una fusión más temprana hace que los síntomas cesen a una edad más temprana en las niñas en comparación con los niños. En la apofisitis de las extremidades inferiores, hasta el 50% de los pacientes experimentan síntomas bilaterales.

Veamos algunas radiografías

Este jugador de baloncesto de 11 años se ha quejado de dolor en el talón. La radiografía de su tobillo muestra un aumento de la densidad de la apófisis del calcáneo, típicamente visto en niños de entre 7 y 14 años con la enfermedad de Sever. Hay pérdida de planos de grasa/tejido blando en la región de la bursa retrocalcánea en consonancia con la inflamación aguda.

Esta corredora de larga distancia de 12 años se queja de dolor en la parte anterior de la rodilla, localizado en la cara inferior de la rótula. Su radiografía lateral de la rodilla muestra una osificación distrófica de la rótula inferior con un sutil engrosamiento del tendón rotuliano proximal. Estos cambios son consistentes con el diagnóstico de Sinding-Larsen-Johansson.

Esta jugadora de voleibol de 13 años presenta un dolor progresivo sobre la tuberosidad tibial. Su dolor se exacerba al saltar. La radiografía lateral de la rodilla muestra una fragmentación de la apófisis con una inflamación del tejido blando subyacente, lo que es típico de la enfermedad de Osgood Schlatter. Alguna fragmentación aislada puede ser normal en la tuberosidad tibial.

Este niño de 11 años acude a urgencias con un dolor que empeora en el codo. Es un ávido jugador de cricket y está tratando de entrar en el equipo de menores de su condado, pero encuentra que su dolor es mucho peor mientras juega a los bolos. Su radiografía de codo AP muestra un ensanchamiento de la fisis en el epicóndilo medial. Esto es consistente con un diagnóstico de codo de ligas menores. También se puede ver una fragmentación.

Esta es una resonancia magnética de un corredor de fondo de 14 años que se queja de dolor en la parte anterior de la cadera. Su dolor está empeorando cada vez más al correr y ahora está afectando a sus tiempos. La resonancia magnética muestra un edema de la médula ósea y de los tejidos blandos circundantes en la espina ilíaca anterosuperior que afecta al origen del músculo sartorio sin separación, como puede ocurrir en una lesión por avulsión aguda. Esto es compatible con una apofisitis de la espina ilíaca anterosuperior. Las radiografías simples suelen ser normales o sólo pueden mostrar cambios sutiles de apofisitis pélvica.

Historia y examen

La apofisitis tiene una historia típica y el diagnóstico se basa en gran medida en una historia y examen precisos. Los adolescentes presentan un dolor focal de aparición gradual en la zona afectada. Suelen ser muy activos y pueden estar pasando por un aumento agudo de sus niveles de entrenamiento. Pueden estar progresando a niveles más altos de deporte o compitiendo en varios deportes en varios grados. El síntoma inicial será el dolor presente al inicio de la actividad física. En las primeras fases, el dolor suele remitir una vez que el niño ha calentado completamente, para volver a aparecer una vez que se ha enfriado. A medida que el proceso avanza, el niño tendrá síntomas persistentes durante toda la actividad física y el dolor acabará provocando el cese total de la actividad.

El examen clínico revelará una sensibilidad puntual en la zona afectada. Puede haber una leve hinchazón en la zona. El dolor se reproducirá al resistir la contracción del músculo afectado, por ejemplo, al resistir la flexión plantar del tobillo en la enfermedad de Sever y al resistir la extensión de la rodilla en la enfermedad de Osgood-Schlatter. Una buena forma de evaluar esto es pedir al paciente que demuestre acciones que exacerben su dolor.

Diagnóstico diferencial

Se deben considerar diagnósticos e investigaciones alternativas si hay alguna característica preocupante en la historia o el examen. Las características atípicas en el momento de la presentación son:

• Dolor de inicio repentino
• Pirexia
• Sin carga de peso
• Historia de traumatismo
• Punto de sensibilidad o edad del paciente no típicos de la apofisitis.

Los diagnósticos diferenciales más comunes son la osteomielitis, las fracturas por avulsión, la osteocondritis, las fracturas por estrés y la malignidad. Las investigaciones deben realizarse de acuerdo con el diagnóstico diferencial sospechado.

Los casos siguientes y las imágenes que los acompañan ponen de relieve la necesidad de tener en mente posibles diagnósticos alternativos. El paciente debe presentarse con un dolor de inicio gradual, sobre un sitio de apófisis, a la edad apropiada (10-16) para la apofisitis. Una historia que incluya niveles altos o un aumento repentino de la actividad puede ser útil. Debe buscarse activamente cualquier característica atípica.

Esta radiografía de codo es de un lanzador de béisbol varón de 13 años que acude con dolor medial de codo de aparición repentina. El epicóndilo medial está desplazado con una astilla de hueso adyacente, lo que representa una fractura por avulsión del epicóndilo medial. Hay una marcada inflamación de los tejidos blandos adyacentes y un derrame articular. Compárese con la radiografía del codo de las ligas menores.

Una jugadora de baloncesto de 10 años acudió con dolor repentino en la rodilla tras una caída. La radiografía muestra un fragmento óseo avulsionado de la rótula inferior en el punto de inserción del tendón con una moderada inflamación de los tejidos blandos suprayacentes: una fractura del manguito rotuliano. Esto contrasta con los hallazgos de osificación distrófica de Sinding-Larsen-Johansson.

Una saltadora de longitud de 13 años acude con dolor en la parte anterior de la rodilla tras una caída que le produjo una flexión forzada de su rodilla flexionada. Tiene un dolor importante y es incapaz de elevar la pierna recta. Su radiografía muestra un desplazamiento de la tuberosidad tibial con una importante inflamación de las partes blandas: una fractura por avulsión de la tuberosidad tibial. Compárese con las características radiográficas típicas de fragmentación e hinchazón leve observadas en la enfermedad de Osgood-Schlatter.

Una niña de 13 años se presenta con dolor de tobillo/talón que empeora en la última semana. Su dolor se exacerba al correr y jugar al fútbol. Ha estado pírica durante las últimas 24 horas y ahora es incapaz de soportar peso. La radiografía de su tobillo muestra una inflamación difusa de los tejidos blandos en el extremo distal del peroné. Hay una erosión sospechosa de la corteza distal del peroné. Estos hallazgos son sospechosos de osteomielitis del peroné distal.

Un niño de 8 años acude con dolor de rodilla de aparición gradual mientras corre. Comienza a notar cierta hinchazón asociada. Su madre siente que está cada vez más aletargado. La radiografía lateral muestra una lesión esclerótica que afecta a la región dia-metafisaria de la tibia con una amplia zona de transición y una reacción periosteal de tipo «Sunburst» característica de los osteosarcomas.

Investigaciones

Aunque el diagnóstico sea clínico, una radiografía de referencia suele ser útil. Una radiografía puede ayudar a garantizar que no haya una fractura por avulsión y un estudio realizado por Rachel et al descubrió que las radiografías cambiaron el tratamiento en hasta un 5% de los pacientes con la enfermedad de Sever.

Los hallazgos de la apofisitis pueden variar en las imágenes y algunos pacientes pueden no mostrar ningún cambio radiológico en las placas simples. Los hallazgos radiográficos típicos incluyen un aumento de la densidad y la fragmentación en los centros de osificación secundarios. A menudo se observa una inflamación del tejido blando subyacente. La resonancia magnética revelará un aumento de la señal de líquido, edema apofisario y fragmentación.

Esta vista lateral de la placa simple muestra la apófisis calcánea con alta densidad y fragmentación consistente con la enfermedad de Sever.

Compare la radiografía con esta imagen de resonancia magnética que muestra edema y fragmentación en la apófisis calcánea y que se extiende a la tuberosidad calcánea adyacente. Estos hallazgos se ven comúnmente en pacientes con la enfermedad de Sever.

Tratamiento

La apofisitis es un proceso autolimitado. La mayoría de los pacientes volverán a la actividad plena tras 4-6 semanas de reposo o actividad reducida. A pesar de volver a la actividad con éxito, los pacientes pueden seguir experimentando algunos síntomas. Los síntomas cesarán definitivamente una vez que los centros de crecimiento se fusionen.

El objetivo del tratamiento debe ser reducir los síntomas lo suficiente como para permitir la participación deportiva continuada.

Las estrategias que han demostrado mejorar la recuperación son

• la analgesia
• la modificación de la actividad
• los programas de estiramiento y fortalecimiento muscular

Otras terapias que tienen poca evidencia pero pueden pueden ser útiles en algunos casos incluyen

• aplicación de hielo
• ortesis de pie o elevaciones de talón en la enfermedad de Sever
• grapado o férula

No hay lugar para la cirugía en el tratamiento estándar de la apofisitis. Cualquier beneficio a corto plazo observado en la cirugía no puede justificarse si se compara con el daño potencial a un esqueleto inmaduro. La cirugía puede considerarse una opción si hay una fractura por avulsión desplazada o un cuerpo suelto en una articulación afectada.

Prevención

La apofisitis es un proceso en gran medida prevenible y, como resultado, recientemente se ha prestado atención a los programas de prevención primaria y secundaria. A nivel individual puede ser difícil realizar cambios, ya que estos pacientes suelen ser personas muy activas y competitivas. Esto ha hecho que algunos organismos deportivos juveniles impongan límites a la participación en el juego y el descanso obligatorio para evitar la tensión repetitiva.

Los consejos sencillos para dar a los padres y a los niños incluyen:

1. Fomentar 1-2 días de descanso del deporte de competición a la semana
2. Fomentar 2-3 meses de descanso de cada deporte al año
3. Participar en un solo equipo por deporte
4. Evitar la especialización deportiva temprana
5. Evitar aumentar los niveles de entrenamiento en más de un 10% de una semana a otra
6. Mantener buenos hábitos de sueño, hidratación y alimentación.

Consejos para llevar a casa

• La apofisitis tiene una historia típica de dolor de aparición gradual sobre una apófisis en adolescentes muy activos.
• Es un proceso autolimitado pero puede causar un dolor debilitante.
• El tratamiento debe centrarse en la analgesia, la modificación de la actividad y los programas de estiramiento muscular.
• Los síntomas se resolverán definitivamente una vez que los centros de osificación se fusionen.

No hay que perderse los bits

• Cualquier característica atípica debe investigarse adecuadamente. La zona que rodea la apófisis es un lugar común para las fracturas por avulsión, la osteomielitis y la malignidad.
• Estos pacientes tienen un alto riesgo de sufrir otras lesiones por sobreuso. Todos los pacientes deben recibir consejos de prevención secundaria.

Y nuestras favoritas, las controversias

• A pesar de que el diagnóstico es clínico, las radiografías de referencia pueden ser útiles para descartar otros diagnósticos diferenciales.
• Hay pocas pruebas que demuestren un beneficio adicional para el tratamiento con esparadrapo o férulas.
• Las plantillas ortopédicas personalizadas pueden ser útiles para los pacientes que padecen la enfermedad de Sever.

David se sometió a un programa dirigido por un fisioterapeuta durante un mes de modificación de la actividad y estiramientos musculares. Se le dieron consejos de prevención secundaria para evitar el sobreentrenamiento. Ahora ha vuelto a participar en el fútbol sin síntomas.

Brenner, J. S. (2007). Overuse Injuries, Overtraining, and Burnout in Child and Adolescent Athletes. Pediatrics, 119(6), 1242 LP – 1245

Elengard, T., Karlsson, J., &Silbernagel, K. G. (2010). Aspectos del tratamiento del dolor posterior del talón en atletas jóvenes. Open Access Journal of Sports Medicine, 1, 223-232.

Fleisig, G. S., Andrews, J. R., Cutter, G. R., Weber, A., Loftice, J., McMichael, C., Hassell, N., & Lyman, S. (2011). Riesgo de lesiones graves para los jóvenes lanzadores de béisbol: un estudio prospectivo de 10 años. The American Journal of Sports Medicine, 39(2), 253-257.

Frush, T. J., & Lindenfeld, T. N. (2009). Lesiones peri-epifisarias y por sobreuso en atletas adolescentes. Sports Health, 1(3), 201-211.

Gregory, B., & Nyland, J. (2013). Lesión medial del codo en jóvenes atletas de lanzamiento. Muscles, Ligaments and Tendons Journal, 3(2), 91-100.

Guldhammer, C., Rathleff, M. S., Jensen, H. P., & Holden, S. (2019). Pronóstico a largo plazo e impacto de la enfermedad de Osgood-Schlatter 4 años después del diagnóstico: Un estudio retrospectivo. En Orthopaedic Journal of Sports Medicine (Vol. 7, Issue 10, p. 2325967119878136).

James, A. M., Williams, C. M., & Haines, T. P. (2013). «Efectividad de las intervenciones para reducir el dolor y mantener la actividad física en niños y adolescentes con apofisitis calcánea (enfermedad de Sever): una revisión sistemática». Journal of Foot and Ankle Research, 6(1), 16.

Rachel, J. N., Williams, J. B., Sawyer, J. R., Warner, W. C., & Kelly, D. M. (2011). Es necesaria la evaluación radiográfica en niños con diagnóstico clínico de apofisitis calcánea (enfermedad de Sever)? Journal of Pediatric Orthopaedics, 31(5).

Ramponi, D. R., & Baker, C. (2019). Enfermedad de Sever (Apofisitis del calcáneo). Advanced Emergency Nursing Journal, 41(1), 10-14.

Vaishya, R., Azizi, A. T., Agarwal, A. K., & Vijay, V. (2016). Apofisitis de la tuberosidad tibial (enfermedad de Osgood-Schlatter): Una revisión. Cureus, 8(9), e780-e780.

Wiegerinck, J. I., Zwiers, R., Sierevelt, I. N., van Weert, H. C. P. M., van Dijk, C. N., & Struijs, P. A. A. (2016). Tratamiento de la apofisitis calcánea: Esperar y ver frente a dispositivo ortopédico frente a fisioterapia: Un ensayo clínico aleatorio terapéutico pragmático. Journal of Pediatric Orthopaedics, 36(2).

Cairns G, Owen T, Kluzek S, et al. Intervenciones terapéuticas en niños y adolescentes con dolor relacionado con el tendón rotuliano: una revisión sistemática. BMJ Open Sport & Medicina del Ejercicio 2018

Cairns, G., Owen, T., Kluzek, S., Thurley, N., Holden, S., Rathleff, M. S., & Dean, B. J. F. (2018). Intervenciones terapéuticas en niños y adolescentes con dolor relacionado con el tendón rotuliano: una revisión sistemática. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 4(1), e000383.