Apophysitis

David är en 12-årig pojke som kommer till akutmottagningen och klagar över bilaterala hälsmärtor. Hans smärta har gradvis blivit värre under den senaste månaden. Han är en ivrig fotbollsspelare, men hans symtom har kommit så långt att han nu inte kan spela på grund av sin smärta.

Apofysiit är en term som används för att beskriva en grupp av överbelastningsskador i samband med dragning som ofta orsakar smärta hos ungdomar. Vi har alla hört talas om Osgood Schlatter-sjukdomen. Det är den vanligaste formen av apofysiit. Andra anatomiska områden som ofta drabbas är patellas nedre pol (Sinding-Larsen-Johansson), calcaneal tuberosity (Sever’s), armbågens mediala epikondyl (inom spektrumet för Little League-albågen) och olika ställen på bäckenet. De skiljer sig subtilt från osteokondros, som i stället beror på förändringar i det epifysiska ossifikationscentret.

En apofys är ett område med bentillväxt som är skilt från ossifikationscentren. Det fungerar som en plats för fastsättning av senor eller ligament och kommer så småningom att smälta samman med benet när kroppen mognar. Snabb tillväxt och relativ svaghet i benet i kombination med repetitiva rörelser orsakar ökade dragkrafter vid fästpunkten. Apofysen är den svagaste punkten i muskel-, sen- och benförbindelsen. Upprepad belastning i denna punkt leder till benfragmentering och mikroseparation. Denna onormala tillväxt leder till svullnad och smärta på platsen. Liknande överbelastningsskador leder till sen- och muskelskador hos vuxna.

Apofysit är vanligast i åldrarna när tillväxten är som störst, dvs. mellan 10-14 år hos flickor och 12-16 år hos pojkar. Apofysitis är traditionellt sett vanligare hos pojkar, men förekomsten ökar hos flickor. Detta är sannolikt kopplat till det ökande idrottsdeltagandet bland flickor i denna ålder. Medelåldern för insjuknande är lägre hos flickor på grund av att förbeningscentrumen uppträder tidigare. Tidigare fusion leder till att symtomen upphör vid en yngre ålder hos flickor jämfört med pojkar. Vid apofysitis i de nedre extremiteterna får upp till 50 % av patienterna bilaterala symtom.

Låt oss titta på några röntgenbilder

Den här 11-årige manliga basketspelaren har klagat över hälsmärta. Hans fotledsröntgen visar en ökad densitet av den calcaneala apofysen, vilket vanligtvis ses hos barn mellan 7 och 14 år med Sever’s sjukdom. Det finns en förlust av fett-/ mjukdelsplan i regionen av den retrocalcaneala bursa i enlighet med akut inflammation.

Denna 12-åriga kvinnliga långdistanslöpare klagar över smärta i främre knäet, lokaliserad till den nedre delen av hennes patella. Hennes laterala knäröntgen visar dystrofisk ossifiering av den nedre patella med subtil förtjockning av den proximala patellasenen. Dessa förändringar är förenliga med diagnosen Sinding-Larsen-Johansson.

Denna 13-åriga kvinnliga volleybollspelare presenterar sig med progressiv smärta över sin tibial tuberosity. Hennes smärta förvärras vid hoppning. Hennes laterala knäröntgen visar fragmentering av apofysen med överliggande mjukdelssvullnad, vilket är klassiskt för Osgood Schlatter-sjukdom. Viss isolerad fragmentering kan vara normal vid tibialtuberositeten.

Denna 11-åriga pojke kommer till akutmottagningen med förvärrad armbågssmärta. Han är en ivrig cricketspelare och försöker ta sig in i sitt länslag för minderåriga men tycker att smärtan är mycket värre när han bowlar. Hans AP-röntgenbild av armbågen visar en breddning av fysen vid den mediala epikondylen. Detta stämmer överens med diagnosen Little League Elbow. Du kan också se fragmentering.

Detta är en MRT av en 14-årig manlig långdistanslöpare som klagar över smärta i främre höften. Hans smärta blir allt värre vid löpning och påverkar nu hans tider. MRT visar benmärg och omgivande mjukvävnadsödem vid främre övre iliacal ryggraden som involverar sartoriusmuskelns ursprung utan separation som kan förekomma vid en akut avulsionsskada. Detta stämmer överens med ASIS (anterior superior iliac spine) apofysitis. Röntgenbilder är vanligtvis normala eller kan endast visa subtila förändringar av bäckenapofysitis.

Historia och undersökning

Apofysiit har en typisk historik och diagnosen baseras till stor del på en korrekt historik och undersökning. En tonåring kommer att presentera sig med gradvis begynnande fokal smärta över det drabbade området. De är vanligtvis mycket aktiva och kan genomgå en akut ökning av sin träningsnivå. De kan för närvarande utvecklas till högre idrottsnivåer eller tävla i flera idrotter på olika nivåer. Det första symtomet är smärta i början av den fysiska aktiviteten. I ett tidigt skede avtar ofta smärtan när barnet har värmts upp helt och hållet, för att sedan återkomma när det har svalnat. När processen fortskrider kommer barnet att ha ihållande symtom under hela den fysiska aktiviteten och smärtan kommer så småningom att leda till att aktiviteten helt upphör.

Klinisk undersökning kommer att avslöja punktömhet över det drabbade området. Det kan finnas en lätt svullnad över området. Smärtan reproduceras genom motståndskontraktion av den drabbade muskeln, t.ex. motståndskraftig plantarflexion av fotleden vid Sever’s sjukdom och motståndskraftig knäextension vid Osgood-Schlatter’s sjukdom. Ett bra sätt att bedöma detta är att be patienten demonstrera handlingar som förvärrar smärtan.

Differentialdiagnos

Alternativa diagnoser och undersökningar bör övervägas om det finns några oroande drag i anamnesen eller vid undersökningen. Atypiska drag vid presentationen är:

• Sudden onset pain
• Pyrexi
• Non-weightbearing
• Historia av trauma
• Punkt av ömhet eller patientens ålder som inte är typisk för apofysitis.

De vanligaste differentialdiagnoserna är osteomyelit, avulsionsfrakturer, osteokondrit, stressfrakturer och malignitet. Undersökningar bör utföras i enlighet med misstänkt differentialdiagnos.

De nedanstående fallen och tillhörande bilder belyser behovet av att du har möjliga alternativa diagnoser i bakhuvudet. Patienten bör presentera sig med gradvis begynnande smärta, över ett apofysesäte, i lämplig ålder (10-16 år) för apofysit. En anamnes som inkluderar höga nivåer eller plötslig ökning av aktivitet kan vara till hjälp. Eventuella atypiska drag bör aktivt eftersökas.

Den här armbågsröntgenbilden är från en 13-årig manlig basebollkastare som kommer med plötsligt uppkommen smärta i den mediala armbågen. Den mediala epikondylen är förskjuten med en bit intilliggande ben, vilket representerar en avulsionsfraktur på den mediala epikondylen. Det finns en tydlig svullnad i den intilliggande mjukvävnaden och ledutgjutning. Jämför detta med röntgenbilden av armbågen från Little League.

En 10-årig kvinnlig basketspelare kom med plötsligt uppkommen knäsmärta efter ett fall. Röntgenbilden visar ett benfragment som lossnat från den nedre delen av patella vid senans instickspunkt med måttlig överliggande mjukdelssvullnad: en fraktur i patellahylsan. Detta står i kontrast till fyndet av dystrofisk ossifikation enligt Sinding-Larsen-Johansson.

En 13-årig kvinnlig längdhoppare kommer in med smärta i främre knäet efter ett fall som resulterade i tvångsböjning av det böjda knäet. Hon har betydande smärta och kan inte höja benet rakt upp. Hennes röntgenbild visar en förskjutning av tibialtuberositeten med betydande överliggande mjukdelssvullnad: en avulsionsfraktur av tibialtuberositeten. Jämför detta med de typiska radiografiska dragen med fragmentering och mild svullnad som observeras vid Osgood-Schlatter sjukdom.

En 13-årig flicka presenterar sig med förvärrad smärta i fotled/hälsa under den senaste veckan. Hennes smärta förvärras på när hon springer och spelar fotboll. Hon har varit pyrexisk under de senaste 24 timmarna och kan nu inte längre bära vikt. Röntgenbilden av hennes fotled visar en diffus mjukdelssvullnad vid den distala änden av hennes fibula. Det finns misstänkt erosion av den distala fibulära cortexen. Dessa fynd är misstänkta för osteomyelit i distala fibula.

En 8-årig pojke kommer med gradvis begynnande knäsmärta vid löpning. Han börjar märka en viss svullnad i samband med detta. Hans mamma upplever att han blir alltmer slö. Lateral röntgen visar en sklerotisk lesion som involverar tibias dia-metafysära region med en bred övergångszon och en karakteristisk ”Sunburst”-typ av periostal reaktion som ses i osteosarkom.

Undersökningar

Trots att diagnosen är klinisk är det ofta användbart med en röntgenbild som baslinje. En röntgenbild kan bidra till att säkerställa att det inte finns någon avulsionsfraktur och en studie av Rachel et al fann att röntgenbilder ändrade hanteringen hos upp till 5 % av patienterna med Sever’s sjukdom.

Fynd av apofysitis kan variera på bilddiagnostik och vissa patienter kan inte visa några radiologiska förändringar på vanlig röntgenbild. De typiska röntgenfynden inkluderar ökad densitet och fragmentering vid sekundära ossifikationscentra. Överliggande mjukdelssvullnad kan ofta ses. MRT kommer att avslöja ökad vätskesignal, apofysärt ödem och fragmentering.

Denna laterala vanlig bild visar den calcaneala apofysen med hög densitet och fragmentering som överensstämmer med Sever’s sjukdom.

Genomför röntgenbilden med denna MRT-bild som visar ödem och fragmentering vid den calcaneala apofysen och som sträcker sig in i den intilliggande calcaneala tuberositeten. Dessa fynd ses ofta hos patienter med Sever’s sjukdom.

Behandling

Apofysiit är en självbegränsande process. De flesta patienter återgår till full aktivitet efter 4-6 veckors vila eller minskad aktivitet. Trots framgångsrik återgång till aktivitet kan patienterna fortsätta att uppleva vissa symtom. Symtomen upphör definitivt när tillväxtcentrumen smälter samman.

Behandlingens fokus bör vara att minska symtomen tillräckligt mycket för att möjliggöra fortsatt idrottsutövande.

Strategier som visat sig förbättra återhämtningen är

• analgesi
• aktivitetsmodifiering
• muskelsträcknings- och förstärkningsprogram

Andra terapier som har liten evidens men kan kan vara till hjälp i vissa fall är

• isbehandling
• fotortoser eller hälhöjningar vid Sever’s sjukdom
• tejpning eller stöd

Det finns ingen plats för kirurgi i standardbehandlingen av apofysit. Eventuella kortsiktiga fördelar som observeras av kirurgi kan inte motiveras när de vägs mot den potentiella skadan på ett omoget skelett. Kirurgi kan anses vara ett alternativ om det finns en förskjuten avulsionsfraktur eller en lös kropp i en drabbad led.

Förebyggande

Apofysiit är en process som till stor del kan förebyggas och som ett resultat av detta har den senaste tiden fokus lagts på både primär- och sekundärpreventiva program. Det kan vara svårt på individnivå att göra förändringar eftersom dessa patienter tenderar att vara mycket aktiva och tävlingsinriktade personer. Detta har lett till att vissa ungdomsidrottsorganisationer har infört begränsningar av speldeltagandet och obligatorisk vila för att undvika repetitiv belastning.

Enkla råd att ge föräldrar och barn är bland annat följande:

1. Att uppmuntra 1-2 dagar ledigt från tävlingsidrott per vecka
2. Att uppmuntra 2-3 månader ledigt från varje idrott per år
3. Deltag i endast ett lag per idrott
4. Undervik tidig idrottsspecialisering
5. Undervik att öka träningsnivåerna med mer än 10 % från en vecka till en annan
6. Håller goda sömn-, vätske- och kostvanor.

Till hemtips

• Apofysiit har en typisk historia av gradvis begynnande smärta över en apofys hos mycket aktiva ungdomar.
• Det är en självbegränsande process men kan orsaka försvagande smärta.
• Behandlingen bör inriktas på analgesi, aktivitetsförändring och program för muskelsträckning.
• Symtomen försvinner definitivt när ossifikationscentrumen smälter samman.

Inte att missa bitar

• Alla atypiska drag bör utredas på lämpligt sätt. Området runt apofysen är en vanlig plats för avulsionsfrakturer, osteomyelit och malignitet.
• Dessa patienter har hög risk för andra överbelastningsskador. Alla patienter bör få råd om sekundärprevention.

Och våra favoriter, kontroverserna

• Trots att diagnosen är klinisk kan röntgenbilder i utgångsläget vara användbara för att utestänga andra differentialdiagnoser.
• Det finns få bevis som visar på ytterligare fördelar för behandling med tejpning eller skenor.
• Specialanpassade ortoser kan vara användbara för patienter som lider av Sever’s Disease.

David genomgick ett månadslångt sjukgymnastiskt ledd program med aktivitetsförändring och muskelsträckningar. Han fick råd om sekundärprevention för att undvika överträning. Han är nu tillbaka till ett symtomfritt fotbollsdeltagande.

Brenner, J. S. (2007). Överanvändningsskador, överträning och utbrändhet hos barn- och ungdomsidrottare. Pediatrics, 119(6), 1242 LP – 1245

Elengard, T., Karlsson, J., & Silbernagel, K. G. (2010). Aspekter av behandling av bakre hälsmärta hos unga idrottare. Open Access Journal of Sports Medicine, 1, 223-232.

Fleisig, G. S., Andrews, J. R., Cutter, G. R., Weber, A., Loftice, J., McMichael, C., Hassell, N., & Lyman, S. (2011). Risk för allvarliga skador för unga basebollkastare: en 10-årig prospektiv studie. The American Journal of Sports Medicine, 39(2), 253-257.

Frush, T. J., & Lindenfeld, T. N. (2009). Peri-epifyseskador och överbelastningsskador hos tonåriga idrottare. Sports Health, 1(3), 201-211.

Gregory, B., & Nyland, J. (2013). Medial armbågsskada hos unga kastande idrottare. Muscles, Ligaments and Tendons Journal, 3(2), 91-100.

Guldhammer, C., Rathleff, M. S., Jensen, H. P., & Holden, S. (2019). Långsiktig prognos och inverkan av Osgood-Schlatter-sjukdomen 4 år efter diagnosen: En retrospektiv studie. I Orthopaedic Journal of Sports Medicine (Vol. 7, Issue 10, s. 2325967119878136).

James, A. M., Williams, C. M., & Haines, T. P. (2013). ”Effektivitet av interventioner för att minska smärta och bibehålla fysisk aktivitet hos barn och ungdomar med calcaneal apofysitis (Sever’s disease): en systematisk översikt”. Journal of Foot and Ankle Research, 6(1), 16.

Rachel, J. N., Williams, J. B., Sawyer, J. R., Warner, W. C., & Kelly, D. M. (2011). Är radiografisk utvärdering nödvändig hos barn med en klinisk diagnos av kalcaneal apofysitis (Sever Disease)? Journal of Pediatric Orthopaedics, 31(5).

Ramponi, D. R., & Baker, C. (2019). Sever’s Disease (Calcaneal Apophysitis). Advanced Emergency Nursing Journal, 41(1), 10-14.

Vaishya, R., Azizi, A. T., Agarwal, A. K., & Vijay, V. (2016). Apofysitis i tibialtubositeten (Osgood-Schlatter-sjukdomen): A Review. Cureus, 8(9), e780-e780.

Wiegerinck, J. I., Zwiers, R., Sierevelt, I. N., van Weert, H. C. P. M., van Dijk, C. N., & Struijs, P. A. A. (2016). Behandling av kalcaneal apofysitis: Wait and See Versus Orthotic Device Versus Physical Therapy: En pragmatisk terapeutisk randomiserad klinisk prövning. Journal of Pediatric Orthopaedics, 36(2).

Cairns G, Owen T, Kluzek S, et al. Terapeutiska interventioner hos barn och ungdomar med patellar tendonrelaterad smärta: en systematisk översikt. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2018

Cairns, G., Owen, T., Kluzek, S., Thurley, N., Holden, S., Rathleff, M. S., & Dean, B. J. F. (2018). Therapeutic interventions in children and adolescents with patellar tendon related pain: a systematic review. BMJ Open Sport &Amp; Exercise Medicine, 4(1), e000383.