Exophiala Pneumonie projevující se kašlem s produkcí černého sputa
Abstrakt
Exophiala species jsou černé kvasinkové plísně, které mohou způsobovat podkožní cysty i diseminované onemocnění. Izolovaná pneumonie způsobená Exophiala species je velmi vzácná. Uvádíme případ izolované pneumonie způsobené druhem Exophiala u pacienta s bronchiektáziemi, který se prezentoval zhoršující se dušností a kašlem produkujícím černé sputum. Produkce černého sputa, známá jako melanoptýza, je neobvyklý fyzikální nález s omezenou diferenciální diagnózou. Pokud je nám známo, jedná se o první popsaný případ pneumonie Exophiala s kašlem produkujícím černé sputum.
1. Úvod
Exophiala species jsou dematické (tmavě pigmentované) environmentální houby s celosvětovým rozšířením. Často jsou popisovány jako černé, kvasinkám podobné plísně . Infekce druhem Exophiala je neobvyklá, ale obvykle se projevuje jako podkožní cysty a může se vyskytnout jak u imunokompetentních, tak u imunokompromitovaných jedinců . Diseminované onemocnění je často neurotropní a má špatnou prognózu . Izolovaná pneumonie způsobená druhem Exophiala je velmi vzácná. Ačkoli bylo zjištěno, že Exophiala dermatitidis kolonizuje dýchací cesty až u 19 % pacientů s cystickou fibrózou , bylo u této populace hlášeno pouze několik případů Exophiala dermatitidis pneumonie . Malý počet případů pneumonie Exophiala dermatitidis, stejně jako jeden případ pneumonie Exophiala jeanselmei, byl hlášen také u pacientů bez cystické fibrózy . Zde prezentujeme případ Exophiala pneumonie u pacienta s bronchiektáziemi, který se prezentoval produktivním kašlem s černým sputem.
2. Prezentace případu
Pětasedmdesátiletá žena s bronchiektáziemi byla odeslána na infekční kliniku se zhoršující se dušností při námaze a produktivním kašlem v posledních 3 měsících. Bronchiektázie jí byla diagnostikována asi před 30 lety a dařilo se jí dobře až do doby 7 let před prezentací, kdy jí byla diagnostikována plicní infekce Mycobacterium avium complex. Více než 2 roky byla léčena klaritromycinem, rifampinem a etambutolem se zlepšením příznaků. Během několika následujících let se pomalu zvyšovala dušnost při námaze a produkce hlenu. Během 5 let před prezentací bylo provedeno 12 kultivačních vyšetření dýchacích cest na přítomnost acidorezistentních bacilů a všechna byla negativní. Během této doby bylo také provedeno sedm kultivačních vyšetření dýchacích cest na plísně a všechna byla pozitivní na Exophiala jeanselmei, což mělo představovat kolonizaci. Tyto izoláty byly identifikovány na základě morfologie, o které je známo, že je nespolehlivá . Během 3 měsíců před prezentací se výrazně zhoršila dušnost při námaze a kašel a pacient začal produkovat černé sputum (obr. 1). Fyzikální vyšetření bylo bez pozoruhodností. CT hrudníku odhalilo bronchiektázie, které se nezměnily, a nové konsolidace v dolních lalocích. Kultivace acidifikovaného sputa byla negativní. Kultivace plísní ve sputu prokázala černou, kvasinkám podobnou plíseň (obrázek 2), která byla na základě morfologických charakteristik opět identifikována jako Exophiala jeanselmei. Testování citlivosti prokázalo MIC 0,5 μg/ml pro amfotericin B, 0,5 μg/ml pro itrakonazol a 0,25 μg/ml pro vorikonazol. Pacientovi byla nasazena dávka 200 mg itrakonazolu denně. Po 6 týdnech léčby již pacientka neprodukovala černé sputum a začalo docházet k určitému zlepšení jejích příznaků. Po 5 měsících léčby došlo u pacientky k dramatickému zlepšení příznaků. V terapii bylo pokračováno celkem 6 měsíců.
Tři týdny po vysazení itrakonazolu se u pacienta opět objevila zvýšená dušnost a kašel produkující černé sputum. Kultivace sputa na houby v té době vypěstovala izolát morfologicky identifikovaný jako Exophiala dermatitidis. Sekvenování DNA v oblastech ITS a D1/D2 potvrdilo, že se jedná o Exophiala dermatitidis. Testování citlivosti odhalilo MIC 1 μg/ml pro amfotericin B, 0,5 μg/ml pro itrakonazol, 0,25 μg/ml pro posakonazol, <0,03 μg/ml pro vorikonazol a 0,015 μg/ml pro terbinafin. U pacienta byla zahájena léčba vorikonazolem v dávce 200 mg dvakrát denně se zlepšením příznaků a vymizením produkce černého sputa s plánem pokračovat v léčbě po dobu nejméně jednoho roku. Terapie byla ukončena po 7 měsících, kdy se u pacienta objevila alopecie a periferní neuropatie. Posakonazol v dávce 300 mg dvakrát denně byl nasazen, ale po 2 měsících byl vysazen, když se objevily další neurologické příznaky. Pacient se v té době rozhodl nepokračovat v další antimykotické léčbě.
3. Diskuse
V literatuře bylo popsáno pouze několik případů pneumonie způsobené Exophiala. Patří mezi ně 3 případy u pacientů s cystickou fibrózou , 2 případy u pacientů s bronchiektáziemi a 2 případy u pacientů bez předchozího plicního onemocnění . Je známo, že Exophiala dermatitidis kolonizuje dýchací cesty jedinců s cystickou fibrózou, ale nebyly provedeny žádné studie, které by zkoumaly, zda Exophiala dermatitidis běžně kolonizuje také dýchací cesty pacientů s bronchiektáziemi bez cystické fibrózy. U naší pacientky byl druh Exophiala přítomen v respiračních kulturách již 5 let před její prezentací. Zdá se pravděpodobné, že pacientka byla tímto organismem kolonizována po mnoho let a že k infekci došlo až v několika měsících před prezentací, kdy se výrazně zhoršily její příznaky, začala produkce černého sputa a na CT byly zjištěny konsolidace. Léčba antimykotiky vedla ke zlepšení příznaků a vymizení produkce černého sputa.
U této pacientky byly izoláty Exophiala z kultur sputa původně identifikovány jako Exophiala jeanselmei a později jako Exophiala dermatitidis. Sekvenování DNA potvrdilo, že pozdější izolát je skutečně Exophiala dermatitidis. Zdá se nepravděpodobné, že by tento pacient měl smíšenou infekci dvěma druhy Exophiala. Pravděpodobnějším scénářem je, že Exophiala dermatitidis byla jediným etiologickým agens a původní izoláty, které byly identifikovány pouze na základě morfologických charakteristik, byly chybně určeny.
Ačkoli druhy Exophiala produkují melanin a vypadají černě, žádné předchozí zprávy o Exophiala pneumonii neuváděly černé sputum jako příznačný rys. Produkce černého sputa, označovaná jako melanoptýza, je obecně neobvyklým klinickým nálezem a má omezenou diferenciální diagnostiku. Zdá se, že se nejčastěji vyskytuje u horníků s progresivní masivní fibrózou a kavitární pneumokoniózou . Byla také popsána u kuřáků alkaloidního kokainu (cracku) a jako následek maligního melanomu . Jako příčina melanoptýzy byla zaznamenána také infekce jinou houbou, která produkuje melanin, Aspergillus niger . Zajímavé je, že u pacientky, u které se vyskytl subkonjunktivální mycetom Exophiala dermatitidis, byla hlášena černá ložiska v slzách .
Závěrem lze říci, že izolovaná pneumonie způsobená Exophiala je vzácnou příčinou pneumonie, která se zřejmě častěji vyskytuje u jedinců s cystickou fibrózou nebo bronchiektáziemi. Produkce černého sputa, označovaná jako melanoptýza, je neobvyklým fyzikálním nálezem. U pacientů s tímto neobvyklým nálezem lze do diferenciální diagnózy přidat exofyziologickou pneumonii.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.
Poděkování
Autoři děkují Davidu Robertsovi, M.D., a Terře Cederrothové, M.D., za jejich fotografie.
Poděkování
Autoři děkují Davidu Robertsovi, M.D., a Terře Cederrothové, M.D., za jejich fotografie.