Bark skorpionin pisto:
Centruroides-sukua, joka tunnetaan myös nimellä Bark Scorpion, tavataan kaikkialla Yhdysvaltojen lounaisosissa ja Pohjois-Meksikossa. Monet lounaisalueen ensihoitolääkärit ovat poikkeuksellisen hyvin perehtyneet Centruroides-skorpion aiheuttamien myrkytysten hoitoon, sillä niitä ilmoitetaan vuosittain neljännesmiljoona1,2. Vaikka myrkytykset ovat yleensä lieviä aikuisilla, lapsilla ja vanhuksilla on suurempi riski saada vakavia komplikaatioita3. Myrkytysoireyhtymä koostuu sympaattisesta ja parasympaattisesta myrskystä, joka voi johtaa sydänlihasvaurioon, tahattomaan nykimiseen, silmien harhaileviin liikkeisiin ja – mikä on kaikkein uhkaavinta – hengitysteiden menettämiseen.
Centruroides-myrkytykset luokitellaan näiden oireiden perusteella asteesta I-II (jota pidetään lievänä) asteeseen III-IV (jota pidetään vakavana)3.
| Taulukko mukailtu lähteestä 3 | ||
| Luokka | Tuntomerkit ja oireet | Hoito |
| I | Hoito | |
| I | Myrkytyksen tapahtumakohta:
|
1. Tuetaan hengitystiet 2. Annetaan kivunlievitys 3. Levitä jäätä pistokohtaan |
| II | Luokka I JA:
|
Sama kuin luokka I |
| III | Mikä tahansa seuraavista:
|
Samoin kuin asteen I/II PLUS huomioi seuraavat:
|
| IV | Kummatkin kallohermon JA luurankolihaksen toimintahäiriöt | Sama kuin aste III |
- Ketä hoidetaan antimyrkyllisellä?
- Pitäisikö meidän poiketa FDA:n ohjeistamasta annostelusta?
- Pharmacology
- Haasteet ja loppuhuomautukset
- Michael Sisson PharmD
- Lewatest posts by Michael Sisson PharmD (see all)
- Mark Culver, PharmD, BCPS
- @EMcritRX
- Viimeisimmät viestit käyttäjältä Mark Culver, PharmD, BCPS (katso kaikki)
Ketä hoidetaan antimyrkyllisellä?
Aikana ennen antivenomia sairastuvuus ja kuolleisuus vakavissa tapauksissa oli paljon suurempi. Hoito koostui tukihoidosta, johon sisältyi tyypillisesti bentsodiatsepiineja, opiaatteja ja tarvittaessa intubaatio4. Potilaille, jotka saavat suuria kokonaisannoksia bentsodiatsepiineja neuromotoristen toimintahäiriöiden vuoksi, aiheutuu lisäriski hengityslamasta, intubaatiosta ja tehohoitoyksikköön joutumisesta. Vuonna 1965 vuohista peräisin olevien kokonaisten immunoglobuliinivasta-aineiden tuotannossa saavutettiin poikkeuksellinen hoitomyönteisyys. Tämä vastamyrkky ei ollut FDA:n hyväksymä, ja siihen liittyi suhteellisen paljon anafylaksiaa (3,4 %) ja viivästynyttä seerumipahoinvointia (61 %), minkä vuoksi monet lääkärit turvautuivat edelleen tukihoitoon4,5. Tämän vastamyrkyn tuotanto lopetettiin vuonna 2001, ja varastot tyhjenivät vuoteen 2004 mennessä.
Anascorp (Scorpion Immune F(AB)2) hyväksyttiin FDA:ssa vuonna 2011, ja sitä pidetään vakiohoitona III-IV-luokan myrkytyksissä. Tämä tuote on ollut saatavilla Meksikossa (Alacramyn) jo vuosia ennen FDA:n hyväksyntää, ja se on annosteltu varovaisemmin kuin Anascorp.
Anascorpin annostelu: Anascorpin pakkausselosteessa suositellaan aloitusannokseksi 3 injektiopulloa ja sen jälkeen lisää injektiopulloja tarpeen mukaan, yhteensä enintään viisi injektiopulloa3,6. Anascorp on hevoseläinperäistä, ja sen seerumin sairastuvuus on vähäistä (0,5 %). Todellisia anafylaksia-tapauksia ei ole raportoitu6,7.
Todisteet eivät varmastikaan ole vankkoja sen määrittämiseksi, mitkä potilaat hyötyvät eniten antivenomihoidosta, ja niillä on taipumus aiheuttaa vaihtelua vakiokäytäntöihin. Tästä on tullut apteekkiosastojen kiinnostuksen kohde, sillä Anascorpin hinta on ~3 000-4 000 dollaria injektiopulloa kohti, emmekä halua rikkoa pankkia potilaille, joilla on tähtitieteelliset sairaalalaskut. Yhdysvalloissa on raportoitu sairaaloiden veloittaneen 7 950-39 652 dollaria injektiopullosta8. Tämä on aiheuttanut sen, että jotkin lounaissairaalat ovat ottaneet käyttöön protokollan, jossa annetaan yksi injektiopullo kerrallaan ja jossa noudatetaan ”katsele ja odota” -menetelmää, ennen kuin annetaan lisää injektiopulloja.
Pitäisikö meidän poiketa FDA:n ohjeistamasta annostelusta?
Tämä ei olisi ensimmäinen lääke, jota annostellaan päivystyspoliklinikoilla lääkkeenä ”off-label” (eli ondansetronia päivystyspoliklinikalle annosteltavassa lääkkeessä, PO:na annosteltua naloksonia, IV:nä annosteltua olantsapiinia, annostellun ketamiinin ottamista alaspäin, jne.). Anascorpin hyväksynnän antaneissa tutkimuksissa päädyttiin käyttämään aluksi 3 injektiopulloa, mutta onko se todella tarpeen?
Tänään yksi tutkimus, jolla on siteerattavia tietoja, joilla yritetään vastata tähän kysymykseen, on julkaisuprosessissa; onneksi kirjoittajat esittelivät tuloksensa posterina American College of Medical Toxicology -konferenssissa vuonna 2015. Heidän tutkimuksensa oli retrospektiivinen katsaus, jossa tarkasteltiin lapsipotilaita, joilla oli vähintään asteen III-IV myrkytys, ja siinä verrattiin kolmea ryhmää: niitä, jotka eivät saaneet Anascorpia, niitä, jotka saivat FDA:n hyväksymää annosteluohjelmaa, ja niitä, jotka saivat konservatiivista annostelua, jossa annosteltiin aluksi yksi injektiopullo, minkä jälkeen annosteltiin lisää injektiopulloja, jos se oli tarpeen oireiden perusteella9.
| * FDA:n annostelu vs. konservatiivinen annostelu † Ei Anascorpia vs. FDA:n annostelu & Konservatiivinen annostelu |
|||||
| Ei Anascorpia | FDA:n annostelu | Konservatiivinen annostelu | p-arvo | ||
| Potilaita (n=156) | 58 | 16 | 82 | ||
| Keski-ikä | 5.7 vuotta | 2.5 vuotta | 4.0 vuotta | 0.001; 0.024* | |
| Luokka IV | 24 (41%) | 14 (87%) | 76 (93%) | <0.001† | |
| Hengitysvaikeudet | 3% | 56% | 38% | <0.041† | |
| Käytettyjen injektiopullojen keskiarvo | 0 | 3.25 | 1.83 | <0.001† | |
| Mean ED LOS | 261 min | 253 min | 259 min | 0.839 | |
| Hospitalisaatio | 3.4% | 0 | 8.5% | 0.167 | |
| Intubaatio | 0 | 0 | 0 | 2.4% | 0.607 |
| Hengitys | 0 | 0 | 0 | 2.4 % | 0.607 |
Nämä tulokset havainnollistavat, että kliinisesti merkityksellisten tulosten välillä ei ollut merkittäviä eroja hoitoryhmästä riippumatta. On huomattava, että FDA-annosteluryhmän 16 potilaalla oli paljon enemmän hengitysvaikeuksia, mikä viittaa ”sairaampaan” väestöön. Konservatiivisen annosteluryhmän potilaista 93 prosenttia katsottiin kuitenkin IV-luokan myrkytyksiksi. Pitäisikö hengitysvaikeuksia käyttää parempana hoidon indikaattorina? Tähän kysymykseen ei ole vielä saatu vastausta, mutta se kyseenalaistaa kolmen injektiopullon tarpeen pediatristen potilaiden III-IV-luokan myrkytysten alkamisesta lähtien.
Anascorpin vaiheen 2 ja 3 tutkimusten alkuperäisessä protokollassa annettiin aluksi yksi injektiopullo, jonka jälkeen annettiin lisää injektiopulloja oireiden perusteella 30 minuutin välein. Niissä havaittiin lisääntyneitä hoidon haittavaikutuksia 1-2 injektiopullolla (42,5 %) verrattuna potilaisiin, jotka saivat 3, 4 tai 5 injektiopulloa (24,5 %, 28,3 % ja 35,8 %). Tämän jälkeen protokollaa muutettiin siten, että aluksi käytettiin 3 injektiopulloa10.
Pharmacology
Anascorpin puoliintumisaika on poikkeuksellisen pitkä, noin 160 tuntia, ja käyrän alle jäävä pinta-ala (AUC) on 706 µg*hr/ml vastaava6. Yhden injektiopullon antamisen jälkeen seerumin myrkkypitoisuuksien on havaittu laskevan 1 000-4 000 pg/ml:stä 200 pg/ml:iin 30 minuutissa ja muuttuvan havaitsemattomiksi 2 tunnissa11. Meksikossa antimyrkky maksaa noin 100 dollaria injektiopulloa kohti, ja annostelu tehdään yksi injektiopullo kerrallaan, minkä jälkeen antimyrkkyä tarkkaillaan 30-60 minuuttia ennen toistoa. Lisäksi Meksikossa vastamyrkkyä käytetään usein lievempiin pistoksiin (aste I-II), mikä johtuu todennäköisesti alhaisista kustannuksista12.
Haasteet ja loppuhuomautukset
Vaikka FDA:n pakkausselosteessa sanotaan, että aluksi on annettava kolme injektiopulloa, FDA rajoittuu hyväksyntää varten toimitettuihin tutkimuksiin. Voi myös olla hankalaa muuttaa lääkkeen määräämistottumuksia erityisesti niiden palveluntarjoajien osalta, jotka ovat tilanneet skorpionimyrkytyspotilaalle 3 injektiopulloa vastamyrkkyä ja saaneet hänet käytännössä oireettomaksi muutamassa minuutissa tai muutamassa tunnissa. Tämän jälkeen seuraa hymyilyä, vitosia, kiitollisia potilaita ja perheitä, kotiutuminen päivystyspoliklinikalta ja lopuksi, mutta ei suinkaan vähäisimpänä, massiivinen lasku.
Kirjallisuus ja naapurimaiden käytännöt näyttävät viittaavan siihen, että yhden injektiopullon käyttäminen ja valppaasti odottaminen on käyttökelpoinen strategia, jolla on samanlaiset tulokset. Seuraavan kerran, kun sinulla on potilas, jolla on III-IV asteen Centruroides-myrkytys ja joka ei ole intubaation partaalla, harkitse 1 injektiopullon Anascorpin antamista ja tarkkaile 30-60 minuuttia ennen kuin annat lisää. Se voi vähentää potilaiden taloudellisia vaikeuksia ja johtaa merkittäviin kustannussäästöihin sairaalalle, ja samalla se voi kumota myrkkyvaikutukset.
- Bio
- Viimeisimmät viestit
Michael Sisson PharmD
Chandler Regional Medical Center
Lewatest posts by Michael Sisson PharmD (see all)
- Haukkumaskorpionin pistos: Anascorpin käyttöaiheet ja annostelukiistat – 27. heinäkuuta, 2016
- Bio
- Viimeisimmät viestit
Mark Culver, PharmD, BCPS
Banner – University Medical Center Phoenix
Clinical Instructor – Pharmacy Practice & Science
@EMcritRX