Bookshelf
Health Information Management Office of Informatics and Analytics
TÄRKEÄ HUOMAUTUS: Tämä tietolehti tarkoittaa 1. lokakuuta 2015 voimaan tulleiden ICD-10-koodien käyttöä. KAIKKI TÄMÄN TIEDOTTEEN EDELTÄVÄT VERSIOT ON HYLÄTTY.
TAUSTAA: Veteraanien terveyshallinnolla (VHA) on tarve tunnistaa ja raportoida yksiselitteisesti ja parhaan kykynsä mukaan traumaattiset aivovammat (Traumatic Brain Injury, TBI), niiden tilat, oireyhtymät ja tällaisista vammoista johtuvat oireet. VHA on yhdessä puolustusministeriön (DOD) kanssa edistänyt TBI-koodien kehittämistä TBI:n ja sen vaikutusten tarkemmaksi kuvaamiseksi ja kuvailemiseksi.
ALKUPERÄISEN TAPAHTUMAN KUVAAMINEN: ICD-10-CM-koodit antavat nyt vamman kuvaamiseksi spesifisyyden alkuperäisen, myöhemmän ja/tai myöhemmän vamman kuvaamiseksi; kuitenkin seitsemättä merkkiä A käytetään yksilöimään ensimmäinen kerta, kun potilas nähdään vamman vuoksi, riippumatta siitä, milloin vamma on tapahtunut. Jos vamma on sattunut useita kuukausia tai jopa vuosia aikaisemmin, mutta potilas ei ole koskaan aiemmin hakeutunut hoitoon vamman vuoksi, ensimmäinen kerta, kun potilas nähdään vamman vuoksi, katsotaan alkuhoidoksi.
Ensimmäisellä tapaamisella ei tarkoiteta sitä, että kukin lääkäri näkee potilaan ensimmäisen kerran kyseisen TBI:n vuoksi. Pikemminkin ensikohtaamisella tarkoitetaan ensimmäistä kertaa, kun kuka tahansa terveydenhuollon ammattihenkilö näkee potilaan TBI:n vuoksi, riippumatta siitä, milloin vamma sattui, vaikka se olisi tapahtunut useita viikkoja, kuukausia tai vuosia ennen tapaamista, ja sellaisten lisäkohtaamisten osalta, joissa potilas saa ”aktiivista hoitoa” ICD-10-CM:n virallisissa koodaus- ja raportointiohjeissa määritellyllä tavalla. Kliinisistä asiakirjoista on käytävä selvästi ilmi, että koodattu tapaus on kyseisen vamman ensimmäinen tapaus.
ICD-10-CM:ssä koodiin lisätään asianmukainen seitsemäs merkki ilmaisemaan kohtauksen tyyppi:
-
A ensikohtaamista käytetään, kun potilas saa aktiivista hoitoa sairauteen
-
D myöhempää kohtaamista käytetään sen jälkeen, kun potilas on saanut aktiivista hoitoa. sairauden aktiivista hoitoa ja saa rutiinihoitoa sairauden paranemis- tai toipumisvaiheessaS sequela käytetään komplikaatioista, jotka syntyvät sairauden välittömänä seurauksena
Initial Encounter: Veteraani nähdään ensimmäisen kerran VA-laitoksessa muistiongelmien vuoksi, sekä kaikki muut tapaamiset, joissa potilas saa ”aktiivista hoitoa”. Anamneesin aikana lääkäri toteaa veteraanin omien tietojen perusteella, että veteraani oli menettänyt tajuntansa lyhyeksi, alle 30 minuuttia kestäneeksi ajaksi kotitekoisen räjähteen (IED) räjähdyksen seurauksena. Asiakirjoissa ei ole todisteita kallonmurtumasta. Veteraani ilmoittaa, ettei hän ole koskaan hakeutunut hoitoon tilaansa, joka nyt aiheuttaa merkittäviä ongelmia työssä. Lääkäri valitsee koodit TBI Not Otherwise Specified (NOS) with loss of consciousness of 30 minutes or less, initial encounter (S06.9X1A) ja koodit muistinmenetys NOS (R41.3) ja sotatoimet, joihin liittyy improvisoidun räjähteen räjähdys, sotilashenkilöstö (Y36.230A).
ICD-10:ssä koodit perustuvat nykyään tajuttomuuden menetykseen loukkaantumisen jälkeen. Tarkimman ja asianmukaisimman koodaustason varmistamiseksi asiakirjoista on käytävä selvästi ilmi, onko vammasta aiheutunut tajuttomuus ja kuinka kauan se on kestänyt. Jos asiakirjoissa ei selkeästi määritellä tajuttomuutta, on koodattava määrittelemätön tajunnan tila. Lisäohjeita saa terveydenhuollon tietohallinnon koodausosastolta.
SEURAAVA HOITO (myöhempi/seuraava hoitojakso): Jatkohoitoa käytetään sen jälkeen, kun potilas on saanut aktiivista hoitoa tilaan ja saa rutiinihoitoa tilasta paranemis- tai toipumisvaiheessa, ja jatkohoitoa (myöhäisvaikutusta) käytetään komplikaatioista, jotka syntyvät suorana seurauksena tilasta. Aiempaan TBI:hen suoraan liittyvien myöhäisvaikutusten seurantakäynneillä koodataan se oirekoodi (oirekoodit), joka (jotka) parhaiten edustaa (edustavat) potilaan päävaivaa tai -oireita (esim. päänsärky, unettomuus, huimaus), ja sen jälkeen asianmukainen myöhäisvaikutuskoodi tai sekvenssikoodi. Tämä on alkuperäinen TBI-vammakoodi, jonka seitsemäs merkki on S, joka tarkoittaa seurannaisvauriota. Myöhäisvaikutuksiin kuuluvat kaikki sellaisinaan määritellyt vamman oireet tai seuraukset, jotka voivat ilmetä milloin tahansa vamman alkamisen jälkeen. Sairauden ulkoiset syyt (V01-Y99) -koodi on myös lisättävä, ja sen seitsemäs merkki on S.
Oirekoodin ja myöhäisvaikutuskoodin yhdistäminen on AINOA TAPA, jolla oireet voidaan liittää kausaalisesti ja yksiselitteisesti TBI:hen, ja se on olennaista TBI:n tarkan luokittelun kannalta.
KUNTOUTUS: Niiden TBI-potilaiden osalta, jotka saavat kuntoutusta laitos- tai avohoidossa, ensimmäiseksi syötettävä diagnoosi on tarkoituksenmukainen tila, jonka vuoksi kuntoutuspalvelua suoritetaan (esim. neurologiset puutteet, hemipareesi jne.), ja sen jälkeen asianmukainen TBI-koodi, jonka seitsemäntenä merkkinä on D, jos kyseessä on myöhempi kohtaaminen, tai S, jos kyseessä on seurannaisvaurio (S06.2, S06.3 tai S06.9). Sairauden ulkoiset syyt (V01-Y99) -koodi on myös lisättävä seitsemännellä merkillä S.
KÄYTTÖ Z87.820-KOODI: Z87.820 Henkilökohtainen anamneesi traumaattisesta aivovammasta (Personal history of traumatic brain injury) kehitettiin osoittamaan, että aiempi traumaattinen aivovamma (TBI) on tapahtunut ja voi vaikuttaa nykyiseen hoitoon. Z87.820-koodia ei käytetä yhdessä myöhäisvaikutuskoodien kanssa; Z-koodia käytetään pikemminkin silloin, kun mitään muuta koodia ei ole käytettävissä aikaisemman TBI:n osoittamiseksi. Tavallisesti Z87.820-koodia käytetään yksilöimään henkilökohtainen vammahistoria, jolla on tai ei ole vahvistettua diagnoosia. Sairaushistoria, vaikka sitä ei enää esiintyisikään, on tärkeä tieto, joka voi muuttaa tilattavan hoidon tyyppiä.
TBI-TUTKIMUS: Koodia Z13.850 on käytettävä, jos käynnin yhteydessä tehdään TBI-tutkimus, riippumatta siitä, onko seulonta positiivinen vai ei. TBI-diagnoosikoodia ei pitäisi kirjata positiivisen seulan yhteydessä, koska positiivinen TBI-seula ei viittaa TBI-diagnoosiin. TBI-diagnoosikoodi voidaan merkitä vain sille tapaamiselle, jonka yhteydessä diagnoosi tehdään.
Esimerkkejä ICD-10-CM-koodeista, jotka tyypillisesti liittyvät TBI:hen
Akuutit vammat
Sarjan koodi Kuvaus S02.0xx Kallon holvin murtumat-vaatii seitsemännen merkin kohtaamistyyppiä ja paranemista varten S02.1 Kallon pohjan murtumat-vaatii kaksi numeroa ja seitsemännen merkin
S06.0 Tärähdys-vaatii kaksi numeroa ja seitsemännen merkin S06.1 Traumaattinen aivoturvotus-vaatii kaksi numeroa ja seitsemännen merkin S06.2 Diffuusi traumaattinen aivovamma-vaatii kaksi numeroa ja seitsemännen merkin S06.30 Fokaalinen traumaattinen aivovamma-vaatii yhden lisänumeron ja seitsemännen merkin S06.31 Kontuusio ja repeämä oikeassa isoaivossa-vaatii yhden lisänumeron ja seitsemännen merkin S06.32 Vasemman isoaivon ruhje ja repeämä-vaatii lisänumeron ja seitsemännen merkin S06.33 Aivojen ruhje ja repeämä, määrittelemätön-vaatii lisänumeron ja seitsemännen merkin
S09.x Kallonsisäinen vamma (TBI NOS)-vaatii lisänumeron ja seitsemännen merkin .Myöhäisvaikutuskoodit tai sequela
Sarjakoodi Kuvaus S06.2 Diffuusi traumaattinen aivovamma-vaatii kaksi numeroa ja seitsemännen merkin S S06.30 Fokaalinen traumaattinen aivovamma-vaatii lisänumeron ja seitsemännen merkin S S09.x Määrittelemätön kallonsisäinen vamma (TBI NOS)-vaatii lisänumeron ja seitsemännen merkin S Oireet, joihin liittyy emotionaalinen tila
ICD-10 Koodi Oire R45.0 Hermostuneisuus R45.4 Jännittyneisyys ja viha R45.87 Impulsiivisuus R45.86 Emotionaalinen epävakaus R45.3 Demoralisaatio ja apatia R45.89 Muut tunnetilaan liittyvät merkit ja oireet Kognitiiviseen toimintakykyyn ja tietoisuuteen liittyvät oireet
ICD-10 Koodi Oire R41.840 Keskittymis- ja tarkkaavaisuushäiriö R41.841 Kognitiivisen kommunikaation häiriö R41.842 Visuospatiaalinen vaje R41.843 Psykomotorinen vaje R41.844 Frontaalilohkon ja toimeenpanevien toimintojen vaje R41.89 Muut kognitiivisiin toimintoihin ja tietoisuuteen liittyvät merkit ja oireet Huomautus: Muistivaje koodataan R41.3.
TBI:n fyysiset vaikutukset
ICD-10-koodi Kuvaus G44.301 Posttraumaattinen päänsärky, määrittelemätön, vaikeahoitoinen G44309 Posttraumaattinen päänsärky, määrittelemätön, ei vaikeahoitoinen G44.321 Krooninen posttraumaattinen päänsärky, tarkemmin määrittelemätön, vaikeahoitoinen G44.329 Krooninen posttraumaattinen päänsärky, tarkemmin määrittelemätön, ei vaikeahoitoinen R42. Päänsärky, tarkemmin määrittelemätön, ei vaikeahoitoinen
R43.0 Hajuaistin menetys (anosmia) R43.8 Muut haju- ja makuhäiriöt R47.82 Muualla luokitellut sujuvuushäiriöt R47.81 Sekava puhe R56.1 Posttraumaattiset kouristuskohtaukset 
Tarkastetaan kaikki olemassa oleva dokumentaatio, mukaan lukien ulkopuolisten tahojen laatima dokumentaatio, jotta voidaan varmistaa, että aiempaa TBI-koodia ei ole annettu. Selvitä potilaan dokumentoidut oireet vastaamalla alla oleviin kysymyksiin TBI:n vaikeusaste Kesto: Onko oire ollut olemassa päiviä, viikkoja tai kuukausia? Onko oire esiintynyt vain ajoittain? Onko vuorokaudenaikoja, jolloin oire(t) on pahempi(t)? Erityisesti kivun ja väsymyksen osalta, voiko potilas määritellä, esiintyykö näitä oireita 2 tai 3 päivänä kuukaudessa vai jatkuvasti? Alla olevat diagnostiset kriteerit eivät ennusta potilaan toiminnallista tai kuntoutuksellista tulosta. Vammataso perustuu potilaan tilaan vammahetkellä, joka perustuu havaittaviin merkkeihin, kuten tajunnan tasoon, posttraumaattiseen muistinmenetykseen ja kooman skaalautumiseen. Alkaminen: Pystyykö potilas muistamaan tarkasti, miten oireet alkoivat? Olivatko laukaisevat tapahtumat joko fyysisiä tai emotionaalisia? Oliko alkaminen hienovaraista ja asteittaista, vai onko muuttuvia kuvioita? 
Sijainti: Onko oire paikallinen vai diffuusi? Voiko potilas paikallistaa oireen osoittamalla sitä? Jos kipu on diffuusi, koskeeko se useampaa kuin yhtä kehon aluetta tai kvadranttia? AOC – Tajunnan/mielentilan muutos
LOC – Tajunnan menetys
PTA – Posttraumaattinen muistinmenetys
GCS – Glasgow’n kooma-asteikkoKomorbiditeetti: Onko potilaalla diagnosoituja samanaikaisia diagnooseja? Mikä on samanaikaisten sairauksien alkamisen ja vakavuuden sekä väsymys- ja/tai kipuoireiden välinen suhde? Onko samanaikaisia diagnooseja? Onko potilaan painossa, mielialassa tai ruokavaliossa tapahtunut uusia muutoksia? Aiemmat jaksot: Jos oireet ovat episodimaisia, millainen on niiden ajoitus, voimakkuus, laukaisevat tapahtumat ja hoitovaste? TBI:n hoidon lisäkoodaus Voimakkuus ja vaikutus: Kuinka vakavia oireet ovat (asteikko 1-10)? Pyydä potilasta kuvaamaan kaikki uudet rajoitukset, joita hän on kokenut tavanomaiseen elämäntapaansa verrattuna, kuten fyysisen kestävyyden tai voiman rajoitukset (esim. portaiden kiipeäminen, ostoksilla käynti tai unen laatu). Jos psykomotorinen neurobiologinen statustutkimus on suoritettu, palveluntarjoajan tulisi käyttää myös CPT-koodia 96116. Tämä koodi sisältää testaukseen ja tulkintaan kuluvan ajan, ja siitä on laadittava kirjallinen raportti. Koodaus suoritetaan 1 tunnin yksiköissä, mutta kaikki alle tunnin mittaiset toimenpiteet ilmoitetaan 1 yksikkönä. Dokumentoinnin on sisällettävä kliinisesti indikoidut osat ajattelun, päättelyn ja arvostelukyvyn arvioinnista (esim. tarkkaavaisuus, hankittu tieto, kieli, muisti ja ongelmanratkaisu). Aikaisempi hoito ja lääkitys: Pyydetään, että potilas tuo mukanaan jäljennökset vamman hoitoa koskevista aiemmista sairauskertomuksista, tai pyydetään potilasta antamaan VA:lle lupa saada jäljennökset ja/tai keskustelemaan sairaushistoriasta edellisen lääkärin kanssa. Pyydä potilasta tuomaan lääkityspullot mukanaan ja dokumentoimaan ne CPRS-järjestelmässä. Keskustele potilaan kanssa siitä, mitkä lääkitykset ovat auttaneet tai eivät ole auttaneet. Dokumentointikysymykset haettu VA/DoD Clinical Practice Guidelines for Management of Concussion/mTBI 2.0:n taulukoista, haettu 5. elokuuta 2015, osoitteesta VA/DoD Clinical Practice Guidelines .