Chordoma: Kallonpohjan ja selkärangan harvinainen luusyöpä

Chordoomat ovat matala-asteisia syöpiä, joita voi esiintyä missä tahansa selkärangan ja kallonpohjan alueella. Niiden uskotaan syntyvän notokordista, joka on selkärangan kehityksessä tärkeä vestigiaalinen rakenne. Nämä kasvaimet ovat melko harvinaisia, ja niihin sairastuu vuosittain noin 1/1 000 000 ihmistä. Kaikista luusta peräisin olevista syöpäkasvaimista niiden osuus on alle 4 %. Chordoomia esiintyy tyypillisesti 40-70 vuoden iässä, ja ne suosivat miehiä naisia enemmän. Nämä kasvaimet muodostavat harvoin etäpesäkkeitä elimistöön, mutta ovat paikallisesti invasiivisia ja aggressiivisia.

Jopa noin kolmasosalla potilaista on kallonpohjasta peräisin olevia chordoomia. Päänsärky, kaksoiskuvat, epänormaalit silmänliikkeet, nielemisvaikeudet ja virtsankarkailu ovat kallonpohjan akordoomien yleisiä oireita. Vaikka hyväksytty lähestymistapa on pyrkiä poistamaan selkärangan akordoomat yhtenä kappaleena (en bloc -resektio), suurinta osaa kallonpohjan akordoomista ei pystytä poistamaan tällä menetelmällä. Näin ollen näiden kasvainten hoitoon kuuluu minimaalisesti invasiivinen kirurginen resektio sekä sädehoito. Tämä yhdistelmä johtaa monilla potilailla remissioon, mutta jotkut potilaat tarvitsevat silti jatkohoitoa. Hoidon tavoitteisiin kuuluvat kasvaimen hallinta ja elämänlaadun säilyttäminen.

Santa Monicassa ja Torrancessa, Kaliforniassa, sijaitsevan Pacific Neuroscience Institute -instituutin neurokirurgit, lääketieteen tohtori Daniel Kelly ja lääketieteen tohtori Garni Barkhoudarian, ovat tunnettuja asiantuntijoita minimaalisesti invasiivisessa kirurgisessa kirurgisessa kirurgisessa kirurgisessa poistossa ja hoidossa.

Patogeneesi

Vaikka akordooman perimmäiset syyt ovat vähemmän tunnettuja, akordoomat saavat alkunsa luusta, ja kasvaessaan ne tuhoavat luun ja ulottuvat aivoihin ja pehmytkudoksiin. Ensisijainen syntypaikka on clivus (siksi ”clival chordomas”), joka on kahden kallonluun, sarviväliluun ja takaraivoluun, välinen liitoskohta. Monet kasvaimet läpäisevät aivojen ja selkäytimen peittävän kovakalvon (dura mater) ja voivat aiheuttaa suoraa painetta aivorunkoon ja aivohermoihin. Samoin kasvaimet voivat kasvaa nenän sivuonteloihin aiheuttaen tukoksia, jotka voivat johtaa sivuontelotulehdukseen, infektioihin, verenvuotoon tai eustachian putken toimintahäiriöihin.

Oireet

Kordoomien kliiniset ilmenemismuodot vaihtelevat kasvaimen sijainnin ja koon mukaan. Kallonpohjan akordoomien yleisimpiä oireita ovat päänsärky (muistuttaa sinuspäänsärkyä), poskionteloinfektiot, nenäverenvuoto (epistaxis) ja kuulovaikeudet, jotka johtuvat eustachian putken tukkeutumisesta tai toimintahäiriöstä. Jos kasvain pääsee keskushermostoon (CNS), se voi aiheuttaa aivorungon puristumisoireita ja hermojen toimintahäiriöitä. Yleisin hermo, johon kasvain vaikuttaa, on silmänliikettä ohjaava hermo, mikä johtaa kaksoiskuvaan (diplopia). Muita hermoja, jotka voivat olla osallisina, ovat kolmoishermo (kasvojen tunto), kasvohermo (kasvolihasten liikkeet), vestibulokokleaarinen hermo (kuulo ja tasapaino), näköhermo (näön menetys) ja hypoglossaalihermo (kielen liikkeet). Vaikeissa aivorungon puristustapauksissa potilaille voi kehittyä nielemisvaikeuksia (dysfagia), käheä ääni (äänihuulten toimintahäiriö), käsien tai jalkojen heikkoutta ja tasapaino- tai koordinaatiovaikeuksia.

Aivolisäkkeen aivolisäke sijaitsee clivuksen yläosassa, ja se voi joskus puristua tai siirtyä kasvaimen mukana. Aivolisäke on elimistön päärauhanen, joka ohjaa muita sisäeritysrauhasia, kuten lisämunuaisia ja kilpirauhasta. Näin ollen aivolisäkkeen toimintahäiriö voi johtaa kilpirauhasen vajaatoiminnan tai hypokortisolismin oireisiin, joihin liittyy esimerkiksi väsymystä, painonnousua, kuukautiskierron häviämistä ja impotenssia/hedelmättömyyttä.

Joskus potilaille tehdään kallokuvaus asiaan liittymättömien oireiden, kuten pään trauman, vuoksi, ja silloin voidaan havaita leesio clivuksessa. Nämä kasvaimet voivat olla oireettomia, eikä niitä olisi muuten havaittu. Ne ansaitsevat perusteellisen tutkimuksen ja mahdollisen hoidon, kun otetaan huomioon kasvaimen kasvun mahdollisuus ja uusien oireiden kehittyminen.

Diagnoosi

Kordoomat diagnosoidaan aluksi kallon kuvantamisella, yleisimmin tietokonetomografialla (CT) ja magneettikuvauksella (MRI). Usein potilailla on sinonasaalisia oireita, ja heidän ENT-kirurginsa (korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri) tekee pään tietokonetomografiatutkimuksen, joka aiheuttaisi lisätutkimuksia. Kuvantamisen kultainen standardi on IV-kontrastia sisältävä magneettikuvaus, jossa käytetään gadoliniumia ja jossa on ohuita leikkauksia clivuksen alueella, jota kutsutaan usein ”aivolisäkepöytäkirjaksi”.

Jos kuvantaminen osoittaa, että kasvain puristaa aivolisäkettä tai näköhermosolmuketta, lisätutkimukset voivat olla tarpeen, mukaan lukien endokrinologinen ja/tai silmälääketieteellinen arviointi. Aivolisäkehormonit on arvioitava, ja ne saattavat vaatia perusteellisempaa arviointia. Näkökenttätestin ja optisen koherenssitomografian (OCT) tekemistä olisi harkittava näön heikkenemisen ja pysyvän näköhermovaurion laajuuden mittaamiseksi.

Kun otetaan huomioon, että tällä alueella voi esiintyä lukuisia erilaisia kasvaintyyppejä, joiden hoitovaihtoehdot vaihtelevat suuresti, patologisen diagnoosin asettaminen edellyttää lähes aina alustavaa biopsiaa. Tämän suorittaa usein ENT-kirurgi toimisto- tai avohoitotoimenpiteenä. Chordooman patologinen diagnoosi on yleensä yksiselitteinen, ja se on välttämätön potilaan lopullisen hoidon ohjaamiseksi.

Chordoomien hoito PNI:ssä

Pacific Neuroscience Institutessa ja muissa huippukeskuksissa chordooman hoidon kultainen standardi on kasvaimen kirurginen resektio. Useimmat kallonpohjan akordoomat ovat keskilinjan rakenteita, ja niitä voidaan parhaiten lähestyä minimaalisesti invasiivisella lähestymistavalla, kuten endoskooppisella endonasaalisella transklivaalisella lähestymistavalla sieraimien kautta. Joillakin kasvaimilla on lateraalinen invaasio, esimerkiksi sisäkorvan alueelle, ja ne saattavat vaatia retrosigmoidisen kraniotomian, jossa kasvainta lähestytään korvan takaa yhdessä tai yksinään. Leikkauksen tavoitteena on kasvaimen mahdollisimman turvallinen resektio. Kasvaimen täydelliseen resektioon ei pidä pyrkiä, jos elintärkeät toiminnot vaarantuvat.

Endonasaalinen leikkaus nenän kautta on nykyään kirurgisten vaihtoehtojen päätapa, ja siitä on tullut yhä turvallisempi viimeisten 10 vuoden aikana. Kun leikkauksessa käytetään kirurgista navigointiohjelmistoa eli ”GPS:ää”, Doppler-ultraääniseurantaa ja kallohermon seurantaa, verisuonivammojen, kuten verenvuodon tai aivohalvauksen, ja hermovammojen riskit ovat pienentyneet. Lisäksi ”nasoseptaalisen” vascularisoidun läpän käyttöönotto, jossa normaali sinuskudos siirretään leikkausvian peittämiseksi, on vähentänyt merkittävästi aivo-selkäydinnestevuotojen määrää leikkauksen jälkeen. Leikkauksen jälkeiset aivoselkäydinvuodot voivat hoitamattomina johtaa aivokalvontulehdukseen, joka voi johtaa kuolemaan. Seitsemän viime vuoden aikana meillä ei ole ollut yhtään aivoselkäydinvuotoa chordoomaleikkauksen yhteydessä.

Jos kasvaimen täydellinen poisto on saavutettu leikkauksella, lisähoitoa ei tarvita, ellei kasvain kasva tulevaisuudessa kasva uudelleen. Jos kyseessä on kuitenkin jäännöskasvain eli kasvain, jota ei ollut turvallista poistaa, lisähoito voi olla tarpeen, erityisesti jos on merkkejä kasvusta. Parhaita hoitovaihtoehtoja ovat stereotaktinen radiokirurgia tai protonisäteily tai näiden kahden yhdistelmä. Nämä vaihtoehdot toteutetaan yhdessä säteilyonkologian kollegojemme kanssa. Sädekirurgilla on tärkeä rooli kohdennettavan uusiutuneen kasvaimen tunnistamisessa ja riskirakenteiden suojelemisessa mahdollisuuksien mukaan. Sekä stereotaktisen radiokirurgian että protonisäteilyn avulla saadaan riittävä, noin 80 prosentin kasvainkontrolli, ja protonisäteilyn etulyöntiasema on hieman parempi kasvaimen sijainnista riippuen.

Tähän mennessä ei ole löydetty mitään lääkettä, joka olisi ”taikaluoti” chordoomien hoitoon. On kuitenkin olemassa muutamia lupaavia vaihtoehtoja, etenkin kun geneettiset kohteet tunnistetaan. Potilaidemme chordoomia arvioidaan luonnollisesti perusteellisella geenisekvensoinnilla geenimutaatioiden analysoimiseksi. Jos potilas on ehdokas kohdennetulle hoidolle, tämä voi olla neuro-onkologiemme vaihtoehto. Saint John’s Cancer Institutessa meillä on useita chordoomaa koskevia tutkimuksia, joissa analysoimme mahdollisia hoitovaihtoehtoja chordoomapotilaille.

Johtopäätös

Chordoomat voivat esiintyä hienovaraisin oirein, ja niiden kasvuvauhti on salakavalaa. Hoitovaihtoehtoina ovat kasvaimen biopsia, jota seuraa minimaalisesti invasiivinen kasvaimen resektio. Jotkut potilaat saattavat tarvita sädehoitoa, jos kasvain kasvaa leikkauksen jälkeen. Huippututkimuksessa on tunnistettu useita mahdollisia lääkkeitä, joista voi olla jonkinlaista hyötyä potilaille, joilla on uusiutuva chordooma. Me PNI:ssä ja Saint John’s Cancer Institutessa pystymme tarjoamaan kokonaisvaltaisen lähestymistavan chordoomapotilaille neurokirurgien, ENT-kirurgien, silmälääkäreiden, endokrinologien, säteilyonkologien ja neuro-onkologien muodostaman tiimimme avulla.

Jos haluat lisätietoja tai konsultaation asiantuntijamme kanssa, ota yhteyttä numeroon 310-582-7450.

Garni Barkhoudarian, MD, on neurokirurgi, joka on keskittynyt kallonpohjan ja minimaalisesti invasiiviseen endoskooppiseen kirurgiaan. Hänellä on erityistä kiinnostusta ja asiantuntemusta aivolisäke- ja parasiittikasvaimiin, aivokasvaimiin, kallonpohjan kasvaimiin, kammion sisäisiin aivokasvaimiin, kolloidikystiin, kolmoishermon neuralgiaan ja muihin verisuonten puristusoireyhtymiin. Hän on tutkijana useissa kliinisissä tutkimuksissa, joissa arvioidaan erilaisten lääkehoitojen tai kemoterapioiden tehokkuutta aivolisäkekasvaimissa ja pahanlaatuisissa aivokasvaimissa. Käytännöllisesti katsoen kaikissa kasvaimissa ja kallonsisäisissä toimenpiteissä tohtori Barkhoudarian soveltaa avaimenreikäkonseptia, jonka tarkoituksena on minimoida aivojen ja niiden tukirakenteiden sivuvahingot käyttämällä kehittyneitä neurokuvantamis- ja neuronavigointitekniikoita sekä endoskopiaa kohdentamisen ja vaurion visualisoinnin parantamiseksi.