Lääketieteellisen potilaan ahdistus

Vaikka mahdollisuuksia on lukuisia, on tärkeää muistaa, että ahdistus voi olla pelkkä oire ja että sen diagnostinen merkitys voidaan määrittää vasta huolellisen tutkimuksen jälkeen. Perusteellinen lääkärintarkastus sekä tarvittaessa laboratoriotutkimukset ja EKG ovat välttämättömiä, jotta voidaan sulkea pois lääketieteelliset syyt ja välttää ensisijaisen psykiatrisen sairauden väärä diagnoosi. Potentiaalisen sairastuvuutensa ja kuolleisuutensa vuoksi endokriiniset häiriöt, akuutit sydän- ja keuhkosairaudet sekä neurologiset häiriöt ansaitsevat erityistä huomiota.

Ahdistuneisuus voi olla lääketieteellisen sairauden ilmenemismuoto, mutta sitä esiintyy usein myös tiettyjen sairauksien seurauksena. Erityisesti krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus näyttää johtavan ahdistuneisuushäiriöiden kehittymiseen. Paniikkihäiriö ja GAD ovat lisääntyneet potilailla, joilla on obstruktiivinen keuhkosairaus. 1 Paniikkihäiriöt lisääntyvät myös potilailla, joille tehdään keuhkonsiirto. Muita sairauksia ovat muun muassa kardiomyopatia, jonka esiintyvyyden on todettu olevan 83 prosenttia paniikkihäiriöpotilailla, 2 ja sydämen vajaatoiminta tai syöpä. Samassa tutkimuksessa 16 prosentilla sydäninfarktin jälkeistä aikaa sairastavista potilaista oli paniikkihäiriö, mikä on huomattavasti yleisempää kuin yleisväestössä. Posttraumaattinen stressihäiriö on myös lisääntynyt kuukausina sen jälkeen, kun potilaat on otettu sairaalaan akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän 3 vuoksi, sekä monissa traumaattisissa vammoissa.

Aina ei ole selvää, mikä oli ensin, mutta kliininen kokemus osoittaa, että lääketieteellinen tila edeltää ahdistuksen kehittymistä monissa tapauksissa. Hyvä esimerkki ovat potilaat, joilla on automaattinen implantoitava kardioverteri-defibrillaattori (AICD). AICD:n sähköiskut aiheuttavat usein hermostuneisuuden ja sydämentykytyksen tunteita ja laukaisevat ennakoivaa ahdistusta tulevista sähköiskuista, mikä voi johtaa paniikkikohtauksiin ja välttämiskäyttäytymiseen. 4 Jotkut tarkkailijat ovatkin pitäneet tätä eräänlaisena paniikkihäiriön ehdollistamismallina.

Potilaat, joilla on erilaisia hengenvaarallisia tiloja, kokevat usein voimakasta ahdistuneisuutta ja huolestuneisuutta sekä somaattisiin aistimuksiin liittyvää hypervigilanssia. Potilaat, joilla on aggressiivisempia aivokasvaimia, tunnettuja aivojen tai aortan aneurysmoja tai pahanlaatuisia kasvaimia, kokevat usein voimakasta ahdistusta sopeutuessaan sairauteensa. On myös raportoitu potilaista, joilla on joko kasvaimen tai trauman aiheuttamia aivovaurioita ja joille on kehittynyt pakko-oireista häiriötä muistuttavia kliinisiä oireita. Lisäksi erityiset olosuhteet, kuten lähestyvä leikkaus, aiheuttavat usein voimakasta ahdistusta. Useimmat tarkkailijat toteavat, että leikkausta edeltävä koulutus on usein tehokas vastalääke liialliselle ahdistuneisuudelle.

Lääkkeiden tai lääkkeiden aiheuttama ahdistuneisuus
Lääkkeiden sivuvaikutukset ovat toinen yleinen syy ahdistuneisuusoireisiin sairaalapotilailla. Taulukossa esitetään yleiskatsaus lääkkeistä ja muista yhdisteistä, jotka todennäköisemmin aiheuttavat ahdistusta. Jotkut potilaat ennakoivat uuden lääkityksen kielteisiä vaikutuksia siinä määrin, että he kokevat ilmiön, jota kutsutaan nocebo-reaktioksi.

Ahdistus lääketieteellisen sairauden ilmentäjänä
Peruskuntoutuksessa, ahdistus esiintyy usein naamioituneena somaattisina oireina, jotka näyttävät edustavan lääketieteellistä sairautta ja jotka potilas tulkitsee sellaiseksi. Tämä esitys voi johtua monista syistä, kuten sosiaalisista ja kulttuurisista vaikutteista sekä psykologisista tarpeista. Koska mielisairauksiin liittyy jatkuvasti leimautumista, voi usein olla sosiaalisesti hyväksyttävämpää, että oireet ovat fyysisiä kuin psykiatrisia. Yleisiä ahdistuksen somaattisia oireita, joihin usein liittyy autonomisen tonuksen lisääntyminen, ovat takykardia, sydämentykytys, hikoilu, punoitus, suun kuivuminen, huimaus ja vapina. Lihasjännitys, päänsärky ja väsymys, vaikkakin vähemmän spesifisiä, ovat myös yleisiä ilmenemismuotoja.

Monet tutkimukset ovat osoittaneet ahdistuneisuushäiriöiden suuren esiintyvyyden perusterveydenhuollon käytännössä. 5 Potilaat, joilla on ahdistuneisuushäiriöitä, ovat erityisen paljon sairaanhoidon käyttäjiä, ei ainoastaan lääkärin vastaanotoilla vaan myös päivystyspoliklinikoilla. Ahdistuneisuus on erityisen näkyvää potilailla, joilla esiintyy somaattisia kuvioita huonosti määritellyissä oireyhtymissä. Ei ole yllättävää, että potilailla, joilla on somatoformisia häiriöitä, mukaan lukien hypokondriaasi, somatisaatiohäiriö ja somatoforminen kipuhäiriö, on korkea ahdistuneisuus, joka ohjaa somaattisten oireiden esiintymistä. Persoonallisuusmuuttujat, kuten somaattinen vahvistuminen ja herkkyys ahdistukselle, ovat todennäköisesti osa somatisaatioprosessia.

Ahdistus ja lääketieteellisen sairauden kulku
Ahdistus voi myös pahentaa lääketieteellisen sairauden kulkua, lisätä terveydenhuollon käyttöä, heikentää toimintakykyä, johtaa välttelyyn ja lisätä kärsimystä. Toisessa ääripäässä ahdistus, kuten kipu, on sopeutumisreaktio uhkaan. Monissa vakavissa lääketieteellisissä tilanteissa ahdistus valmistaa ihmistä tunnistamaan todellisen uhan ja käsittelemään sitä tehokkaammin. Kun ahdistus on kuitenkin liiallista ja aiheuttaa toimintahäiriöitä, se voi vaikeuttaa tai nopeuttaa sairauden normaalia kulkua. Medical Outcomes Study -tutkimuksessa seurattiin perusterveydenhuollon potilaita kahden vuoden ajan. 6 Niiden potilaiden fyysinen ja emotionaalinen toimintakyky, joilla oli samanaikainen ahdistuneisuus ja jokin sairaus, oli huomattavasti heikompi. National Medical Expenditure Study -tutkimuksen tiedot osoittivat, että ahdistuneisuushäiriön esiintyminen lisäsi itsenäisesti 3,8 ylimääräistä vuodeosastopäivää lääketieteellisesti sairailla potilailla. 7

On olemassa selviä kliinisiä esimerkkejä ahdistuneisuushäiriöpotilaista, joilla on vaikeuksia hakeutua asianmukaiseen lääketieteelliseen hoitoon. Potilaat, joilla on lääketieteelliseen maailmaan liittyviä fobioita, kuten veren, neulojen tai yleensä lääkäreiden ja hammaslääkäreiden pelko, välttelevät tavanomaista terveydenhoitoa. Kun olosuhteet lopulta pakottavat heidät hoitoon, näillä potilailla on usein sairauksia, jotka saattavat olla jo pitkälle edenneet ja huonommin korjattavissa. Erityisen vaikeaa voi olla potilaille, jotka joutuvat pistämään itse, kuten diabetes mellitusta sairastaville. Henkilöt, joilla on sosiaalisia fobioita ja epämukavuutta, saattavat olla haluttomia hakeutumaan tarvittavaan hoitoon sairaalan julkisessa ympäristössä.

Ahdistuneisuus ja haavoittuvuus lääketieteellisille sairauksille
Onko ahdistuneisuushäiriöt yhteydessä lisääntyneeseen sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen, on edelleen intensiivisesti tutkittu kysymys. Aikaisempi tutkimus osoitti ahdistuneisuushäiriöistä kärsivien potilaiden korkeamman kuolleisuuden. 8 Uudemmat tiedot ovat liittäneet ahdistuneisuuden lisääntyneeseen kuolleisuusriskiin sydänpotilailla. Sepelvaltimotautia sairastavilla miehillä fobinen ja paniikinomainen ahdistuneisuus ennusti kolminkertaisen riskin sairastua sepelvaltimotautiin (CHD) 7 vuoden seurannassa verrattuna siihen, että ahdistuneisuutta ei esiintynyt. 9 Normative Aging Study -tutkimuksessa10 , johon osallistui myös vain miehiä, korkeampi ahdistuneisuus oli yhteydessä lähes kaksinkertaiseen riskiin sairastua kuolemaan johtavaan CHD:hen.

Näissä laajoissa yhteisötutkimuksissa kohonneen kuolleisuuden syy näyttää liittyneen pikemminkin äkilliseen sydänkuolemaan kuin sydäninfarktiin. Naisilla, jotka olivat kotiäitejä, ahdistusoireet olivat yhteydessä sydäninfarktin ja sepelvaltimotautikuoleman lisääntyneeseen määrään 20 vuoden aikana. 11 Tuoreemmassa tutkimuksessa naisilla, joiden ahdistuneisuus oli lisääntynyt, oli korkeampi kuolleisuus kuin muuten terveillä naisilla. 12

Pitkittäisaineisto, joka saatiin valtavasta ikääntyneiden miesten ja naisten yhteisöllisestä otoksesta Alankomaissa ja jonka seuranta-aika oli 7,5 vuotta, osoitti, että miehillä korjattu kuolleisuusriski oli 1,78 niillä, joilla oli lähtötilanteessa diagnosoituja ahdistuneisuushäiriöitä. 13 Tässä tutkimuksessa naisilla ei havaittu merkittävää yhteyttä kuolleisuuteen. Kiinnostavia sukupuolieroja ei tällä hetkellä ymmärretä hyvin.

On kuitenkin tärkeää huomata, että ahdistunut mieliala, riippumatta sen ensisijaisesta syystä, voi aiheuttaa laajoja vaikutuksia koko elimistössä. Ahdistuksen neurofysiologiaan kuuluu sympaattisen aktiivisuuden lisääntymisen lisäksi myös hypotalamus-aivolisäke-lisämunuais-lisämunuaisakselin aktivoituminen. Amygdala, locus caeruleus ja niitä yhdistävät neuronit laukaisevat epinefriinin ja noradrenaliinin sympaattisen purkautumisen lisämunuaisytimestä ja aktivoivat hypotalamuksen ja aivolisäkkeen lisäämään adrenokortikotrooppista hormonia (ACTH), prolaktiinia ja ihmisen kasvuhormonia. ACTH:n lisääntyessä lisämunuaiskuori vapauttaa kortisolia, joka estää insuliinia ja nostaa verensokeria. Vaikka nämä muutokset eivät aina ole kliinisesti ilmeisiä, fysiologisten poikkeavuuksien mahdollisuudet ovat lukuisat.

Mahdollisia mekanismeja, jotka johtavat korkeampaan kuolleisuuteen potilailla, joilla on kohonnut ahdistuneisuus tai yleisemmin potilailla, joilla on kohonnut stressi ja elämänmuutokset, ovat muun muassa liiallinen sympaattinen aktivaatio, neuroendokriininen aktivaatio, verihiutaleiden aktivaatio ja immuunijärjestelmän toiminnan muutokset. 14 Ahdistus voi lisätä tulehdusta edistävien sytokiinien, kuten IL-6:n, tuotantoa, mikä voi altistaa potilaat lisääntyneille terveysriskeille. Lisäksi ahdistuksen aiheuttamat muutokset terveyteen liittyvässä käyttäytymisessä, kuten tupakoinnissa tai ruokavaliossa, voivat vaikuttaa potilaiden terveydentilaan.

Ehdotuksia sairaalapotilaan ahdistuneisuuden hoitoon
Sairaalapotilaiden ahdistuneisuuden arviointiin ja hoitoon liittyy viisi käytännön seurausta.

Ensiksikin on tärkeää tehdä asianmukainen diagnoosi ja arviointi. Vaikka useimmat ahdistuneisuustilat ovat avoimia, jotkut ovat suhteellisen piileviä, kuten sosiaalinen ahdistuneisuus ja pakko-oireinen häiriö. Kliinikoiden on kysyttävä potilailta suoraan fobioista, välttämiskäyttäytymisestä ja pakonomaisista rituaaleista. Tämä on erityisen tärkeää potilaille, joilla on keuhko- ja sydänsairaus ja joilla on todennäköisemmin ahdistuneisuushäiriöitä, sekä potilaille, joilla on huonosti selitettyjä somaattisia vaivoja. Arvioinnissa olisi erotettava ahdistuneisuushäiriöt ahdistusta sisältävistä sopeutumishäiriöistä. Monissa tilanteissa ahdistuneisuus voi olla sopeutuvaa eikä liiallista siinä määrin, että se heikentäisi potilaan selviytymiskykyä.

Toiseksi, pääsääntöisesti ahdistuneisuus syntyy usein tilanteissa, joissa ihmiset tuntevat kontrollin puutetta. Tämä voi olla erityisen totta lääketieteellisissä ympäristöissä, jotka ovat tuntemattomia ja pelottavia. Koulutus ja selittäminen siitä, mitä potilas voi odottaa, vähentävät yleensä ahdistusta. Monien kannalta tehokkain valmistautuminen on suunnattu potilaan todennäköisen todellisen kokemuksen mukaan. Lisäksi ahdistusta voi lievittää antamalla potilaalle mahdollisimman paljon kontrollia, esimerkiksi sallimalla potilaan pitää taukoja tai antamalla merkin, että toimenpide on käynyt ylivoimaiseksi.

Kolmanneksi pelkkä potilaan ahdistuksen tunnustaminen empaattisella tavalla voi auttaa vähentämään sitä. Yksi tunnetuista psykiatrian kouluttajista, edesmennyt tohtori Elvin Semrad, tiivisti psykoterapian olemuksen siten, että potilasta autetaan tunnustamaan, sietämään ja sitten suhteuttamaan tuskalliset vaikutukset.

Neljänneksi, lääkkeiden harkittu käyttö auttaa lievittämään ahdistusta. Bentsodiatsepiinit ovat nopeasti vaikuttavia, suhteellisen turvallisia ja tehokkaita erityisesti akuuteissa tilanteissa. Poikkeuksia ovat delirium ja aiempi päihteiden väärinkäyttö. SSRI-lääkkeet ja venlafaksiini ovat erityisen hyödyllisiä potilaille, joilla on selvä ahdistuneisuushäiriö, varsinkin jos on näyttöä samanaikaisesta masennuksesta. SSRI-lääkkeistä sertraliinia ja sitalopraamia suositaan usein niiden suhteellisen pienemmän P-450-vaikutuksen vuoksi, mikä on etu monille sairaalapotilaille, jotka saattavat käyttää useita lääkkeitä.

Viidenneksi ahdistuneisuushäiriöpotilaita on hoidettava aktiivisesti psykiatrisen tilansa vuoksi. Kuten jo todettiin, samanaikaiset psykiatriset tilat todennäköisesti pahentavat monien lääketieteellisten häiriöiden kulkua. Useimpien potilaiden tulisi saada myös kognitiivis-behavioraalista terapiaa, joka on monissa tutkimuksissa osoittautunut tehokkaaksi ja jota käytetään ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa liian vähän.

Viitteet1. Brenes GA. Ahdistus ja krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus: esiintyvyys, vaikutukset ja hoito. Psychosom Med. 2003;65:963-970.
2. Cassem EH. Masennus ja ahdistus toissijaisesti lääketieteellisen sairauden seurauksena. Psychiatr Clin North Am . 1990;13:597-612.
3. Whitehead DL, Perkins-Porras L, Strike PC, Steptoe A. Posttraumaattinen stressihäiriö potilailla, joilla on sydänsairaus: haavoittuvuuden ennustaminen emotionaalisten reaktioiden perusteella akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän sisäänoton aikana. Heart . 2006;92:1225-1229.
4. Sola CL, Bostwick JM. Implantoitavat kardioverteri-defibrillaattorit, indusoitu ahdistus ja elämänlaatu. Mayo Clinic Proc . 2005;80:232-237.
5. Simon G, Ormel J, von Korff M, Barlow W. Masennus- ja ahdistuneisuushäiriöihin liittyvät terveydenhuollon kustannukset perusterveydenhuollossa. Am J Psychiatry . 1995;152:352-357.
6. Sherbourne CD, Wells KB, Meredith LS, et al. Comorbid anxiety disorder and the functioning and well-being of chronically sick patients of general medical providers. Arch Gen Psychiatry . 1996;53:889-895. 7. Marcus SC, Olfson M, Pincus HA, et al. Self-reported anxiety, general medical conditions, and disability bed days. Am J Psychiatry . 1997;154:1766-1768.
8. Coryell W, Noyes R, Clancy J. Ylimääräinen kuolleisuus paniikkihäiriössä. Arch Gen Psychiatry . 1982;39:701-703.
9. Haines AP, Imeson JD, Meade TW. Fobinen ahdistus ja iskeeminen sydänsairaus. Br Med J Clin Res Educ . 1987; 295:297-299.
10. Kawachi I, Sparrow D, Vokonas PS, Weiss ST. Ahdistusoireet ja sepelvaltimotaudin riski: Normative Aging Study. Circulation . 1994;90:2225-2229.
11. Eaker ED, Pinsky J, Castelli WP. Sydäninfarkti ja sepelvaltimotautikuolema naisilla: psykososiaaliset ennustetekijät Framingham-tutkimuksen naisten 20-vuotisesta seurannasta. Am J Epidemiol . 1992;135:854-864.
12. Eaker ED, Sullivan LM, Kelly-Hayes M, et al. Tension and anxiety and the prediction of the 10-year incidence of coronary heart disease, atrial fibrillation, and total mortality: the Framingham Offspring Study. Psychosom Med . 2005;67:692-696.
13. Van Hout HP, Beekman AT, de Beurs E, et al. Ahdistus ja kuolemanriski iäkkäillä miehillä ja naisilla. Br J Psychiatry . 2004;185:399-404.
14. Kiecolt-Glaser JK, McGuire L, Robles TF, et al. Emotions, morbidity, and mortality: new perspectives from psychoneuroimmunology. Annu Rev Psychol. 2002;53: 83-107.