New Guidance is a Primary Care Resource for People with HIV

This story, New IDSA Guidance for HIV Primary Care is Testament to Antiretroviral Therapy, was originally published on HCPLive.

Marraskuun 7. päivänä 1991 koripallotähti Magic Johnson ilmoitti maailmalle olevansa HIV-positiivinen. Hänen julkisesta lausunnostaan uutisoitiin kansallisessa lehdistötilaisuudessa, ja tuolloin monet arvelivat, että hän lopulta menehtyisi virukseen.

Hiv/aidsin alkuvuosina kliinikoilla ei ollut asevarastoissaan mitään potilaidensa hoitoon. Ja aivan kuten COVID-19-potilaat nykyään, monet kuolivat tuolloin eristyksissä sairaalassa.

”HIV-potilaat kuolivat alkuvaiheessa yksin. Leimautumisen, syrjinnän ja perusteettoman pelon vuoksi ystävät ja perhe välttelivät heitä. Ja tietysti alkuvaiheessa meillä ei ollut mitään hoitomuotoja”, kertoi HIV:n pioneeritutkija, lääketieteen tohtori David Ho Contagion®:lle ajoista ennen antiretroviraalisen terapian (ART) kehittämistä.

Vain muutama vuosi Johnsonin ilmoituksen jälkeen HIV:tä sairastaville henkilöille suunnatun ART:n lanseeraus alkoi. Tämä hoito muuttaisi lopulta HIV/aidsin sairaudesta, johon valtaosa ihmisistä kuolisi, krooniseksi sairaudeksi suurelle osalle tästä potilasryhmästä.

Hon kaltaisten tutkijoiden johtamana ART:n 3-lääkettä sisältävässä HIV:n vastaisessa cocktail-hoidossa kuolleisuusluvut laskivat jyrkästi, ja siitä tuli käänteentekevä tekijä PWH:lle, mukaan lukien Johnson, joka on elossa tänä päivänä.

”Antiretroviraalinen terapia ei ole ollut mitään muuta kuin vallankumouksellinen”, totesi lääketieteen tohtori Melanie Thompson, Atlantan AIDS-tutkimusyhteenliittymän (AIDS Research Consortium Atlanta (ARCA)) päätutkija.

”Siitä on tullut krooninen sairaus, kunhan se diagnosoidaan ja hoidetaan asianmukaisesti”, lisäsi tohtori Pedro Cahn, tieteellinen johtaja, Fundación Huésped, infektiosairauksien professori, Buenos Airesin yliopiston lääketieteellinen tiedekunta.

Nyt kun mänty- ja verisuonitautia sairastava väestö ikääntyy, keskustelu on muuttunut siitä, että ihmisiä ei enää pyritä pitämään hengissä, vaan heitä voidaan nyt mahdollisesti hoitaa ikääntymiseen liittyviin sairauksiin. Siksi on sopivaa, että lähes päivälleen 30 vuotta Johnsonin ilmoituksen jälkeen ja lähes 25 vuotta ART:n käyttöönoton jälkeen 6. marraskuuta 2020 Infectious Diseases Society of America (IDSA) -järjestön asiantuntijapaneeli käynnisti päivityksen järjestön vuonna 2013 antamiin perusterveydenhuollon ohjeisiin.

”Antiretroviraalisen hoidon (ART) edistysaskeleet ovat tehneet mahdolliseksi sen, että henkilöt, jotka sairastavat HIV:tä, voivat elää melkeinpä odotettavissa olevan pituisen eliniän ilman, että heistä tulee aids-tartunnan saaneita tai että he voivat siirtää HIV:iä seksikumppaneihinsa tai vauvoille.”. Siksi on yhä tärkeämpää ylläpitää terveyttä koko eliniän ajan”, kirjoittavat kirjoittajat ohjeessa.

Tämä ohje, Primary Care Guidance for Persons With Human Immunodeficiency Virus: 2020 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, joka julkaistiin järjestön lehdessä Clinical Infectious Diseases, on resurssi kattavan näyttöön perustuvan perusterveydenhuollon tarjoamiseksi hiv-tartunnan saaneille henkilöille.

Thompson kuului HIV Medical Associationin (HIVMA) paneeliin, joka laati IDSA:n ohjeistuksen, ja oli myöhemmän asiakirjan johtava kirjoittaja. Hänellä on tarinallinen tausta HIV:n alalla, muun muassa hän on ollut Atlantan AIDS-tutkimuskonsortion päätutkija, jonka kautta hän on tehnyt yli 400 tutkimusta HIV:stä, sukupuolitaudeista ja virushepatiitista; hän on National Institutes of Health Office of AIDS Research Therapeutics Research Working Group -työryhmän jäsen; ja hän on HIVMA:n johtokunnassa.

HIVMA:n paneeli suoritti kirjallisuuskatsauksen kartoittaakseen panoksensa alaan kuuden vuoden ajalta, joka alkoi vuoden 2013 ohjeiden antamisajankohdasta ja päättyi joulukuuhun 2019. Paneeli lisäsi pieniä poikkeuksia, mukaan lukien Centers for Disease Control and Prevention (CDC)/Advisory Committee on Immunization Practices (ACI) -ohjeet, jotka ilmestyivät tämän vuoden tammikuussa, ja Coronavirus 2019 (COVID-19) -kommentit, jotka sisälsivät viimeaikaisissa tieteellisissä konferensseissa pidettyjä vertaisarvioituja esityksiä.

Paneelin työ johti kattavaan ohjeistukseen, joka on jaettu yhdeksään osioon ja joka kattaa kaikki ikäryhmät lapselta iäkkäisiin aikuisiin, ja siihen sisältyy myös osioita, jotka käsittelevät cis-sukupuolisiksi katsotuille naisille ja transsukupuolisiksi katsotuille miehille. Ohjeessa on myös COVID-19:tä ja mäntyvaltaisia henkilöitä koskeva osio.

”Sen lisäksi, että käsittelemme HIV:tä ja antiretroviraalisten lääkkeiden hallintaa, meidän on varmistettava, että HIV:tä sairastavat ihmiset saavat kokonaisvaltaista hoitoa”, Thompson selitti. ”Ohjeistuksemme todella alkaa sieltä.”

Iäkkäät aikuiset

Yksi ohjeiden ainutlaatuisista osioista on se, joka koskee iäkkäitä aikuisia.

Ohjeissa todetaan, että noin 50 prosenttia hiv-tartunnan saaneesta maailmanlaajuisesta populaatiosta on noin 50-vuotiasta ja että tähän mänty- ja paksusuolentulehdusongelmaisten kohorttiin kohdistuu nykyään kohonnut ikääntymiseen liittyvien liitännäissairauksien riski.

”Tiedämme, että kun ihmiset saavat antiretroviraalista hoitoa, voivat saada sitä jatkuvasti ja pystyvät pitämään HIV:n suppressiivisena, he voivat elää lähes normaalin eliniän.” Thompson sanoi.

Siten perusterveydenhuollon ohjeet kattavat muun muassa dyslipidemian, diabeteksen, luun mineraalitiheyden, hypogonadismin, D-vitamiinin ja neurokognitiiviset häiriöt.

Hivin hoidon kahtiajako

Surullisesti yksi PWH:n erityispiirteistä on kahtiajako niiden välillä, joilla on pääsy hoitoon, ja niiden välillä, joilla ei ole. Thompson puhuu hoidon jatkuvuuden haasteista näiden kahden kohortin välillä. Toisessa ryhmässä mäntyankeroiset pääsevät hoitoon, saavat ART:n ja ovat väestöä, joka ikääntyy ja on tekemisissä ikään liittyvien ongelmien, kuten liitännäissairauksien, haurauden ja neurokognitiivisen heikkenemisen, kanssa.

Toinen ryhmä ei kuitenkaan hyödy tästä. Tässä kohortissa on silmiinpistävää, miten hoidon puute johtaa jyrkkään eroon heidän tuloksissaan. Tämä toinen ryhmä on tekemisissä sosiaalisen epätasa-arvon kanssa, ja se muodostaa paljon nuoremman, hyvin erilaisen sosioekonomisen ryhmän.

”HIV-epidemian lopettaminen on kuitenkin osoittautunut haastavaksi Yhdysvalloissa, jossa vain 59.8 prosenttia hiv-diagnoosistaan tietävistä saavuttaa virustorjunnan, ja vielä alhaisemmat luvut ovat afroamerikkalaisten, latinalaisamerikkalaisten/latinalaisamerikkalaisten, transsukupuolisten naisten, 13-24-vuotiaiden, ruiskuhuumeidenkäyttäjien (PWID) ja etelässä asuvien keskuudessa”, kirjoittajat kirjoittavat.

Ja vaikka moni suuri yleisö pitää hiv:tä ja aidsia nykyään kroonisena sairautena, huolenaiheita on edelleen olemassa. Kaiser Family Foundationin mukaan siihen kuolee vuosittain noin 13000 amerikkalaista

”Toisessa maailmassa, jossa asun Georgiassa, ihmisiä kuolee edelleen aidsiin”, Thompson sanoi. ”Ei ole niin, että olisimme voittaneet HIV:n… Meillä on ihmisiä sairaalahoidossa vanhojen AIDS-infektioiden ja pahanlaatuisten tautien takia, jotka on lähes eliminoitu antiretroviraalisten hoitojen avulla. Jos tarkastellaan väestöryhmiä, jotka kärsivät edelleen eniten, heitä ohjaavat sellaiset tekijät kuin rakenteellinen rasismi, leimautuminen, syrjintä ja sosiaalipalvelujen saatavuuden puute.”

Ensisijaisen hoidon ohjeistuksessa pyritään puuttumaan syrjäytyneisiin, ja siinä on osioita cis-sukupuolisille naisille ja transsukupuolisille miehille.

Thompson selittää myös, että oli tärkeää miettiä, miten saamme nämä PWH:t pääsemään hoitoon ja miettimään heidän hoidon jatkumoa.

”Aloitamme ohjeemme hoitoa koskevalla osiolla, koska meidän on todella optimoitava hoidon sitouttamisstrategiat auttaaksemme ihmisiä ja tavoittaaksemme väestöryhmät, joilla on vähemmän resursseja”, Thompson sanoi. ”Suosittelemme, että klinikat räätälöivät palvelunsa ihmisille, joilla on vähemmän resursseja.”

Hän sanoi, että tähän voi kuulua ihmisiä, joilla ei ehkä ole autoa, jolla ajaa klinikalle, tai kykyä mennä klinikalle arkipäivänä, joten tarjota kyytejä mahdollisuuksien mukaan ja yö- tai viikonloppuklinikan aukioloaikoja.

Ohjeistuksessa suositellaan myös hoivapalveluja, jotka ovat tervetulleita auttamaan mäntyvaltaisia henkilöitä jatkamaan hoitoaan. Tähän voi sisältyä kulttuurisesti ja kielellisesti sopivia opasteita, suositteli Thompson.

Ja vaikka he haluaisivat nähdä moniammatillisen lähestymistavan potilaan hoitoon, ohjeissa suositellaan yhtä hoitoa tarjoavaa tahoa, jotta kliinikon ja merimieshenkilön välille voidaan rakentaa suhde.

Artin seuraava sukupolvi

Kuten kaikkien hoitomuotojen kohdalla, lääkeyhtiöt jalostavat nykyisiä ART-lääkkeitään tai kehittävät uusia lääkkeitä mahdollisten terveysongelmien ratkaisemiseksi.

”Kliinisissä tutkimuksissa nähdään uudempia, pitkävaikutteisia aineita”, Thompson totesi. ”Tämä voi yksinkertaistaa hoitoa ja auttaa noudattamisongelmissa.”

Yksi ART:n osa-alue, jota tutkitaan, on monilääkitys. Esimerkiksi ViiV Healthcaren GEMINI-tutkimuksissa tutkittiin dolutegraviiri plus lamivudiini (Dovato) -valmistetta, jonka avulla voitiin mahdollisesti vähentää kolmen lääkkeen hoito kahdesta lääkkeestä kahteen. Dovato hyväksyttiin Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirastossa (FDA) keväällä 2019.

Cahn oli päätutkijana GEMINI-tutkimusohjelmassa. Pitkän aikavälin havainnot kolmen vuoden ajalta osoittivat, että dolutegraviiri plus lamivudiini tarjosi edelleen ei-vähemmän tehon, korkean geneettisen resistenssiesteen ja vertailukelpoisen turvallisuusprofiilin kuin kolmen lääkkeen hoito, joka koostui dolutegraviirista plus kahdesta nukleosidisesta käänteistranskriptaasin estäjästä (NRTI), tenofoviiridisoproksiilifumaraatti/emtrisitabiini (TDF/FTC) hoitoa saaneilla HIV:tä sairastavilla, hoitoa aloittelevilla aikuisilla, käy ilmi HIV Glasgow 2020 -tapahtumassa esitetyistä vaiheen 3 GEMINI 1 ja 2 -tutkimusten tuloksista.

”Dolutegraviiri plus lamivudiini osoittaa edelleen pitkäaikaista, ei huonompaa tehoa verrattuna dolutegraviiriin plus TDF/FTC:hen, ja hyötyjä on muutakin kuin viruksen suppressio”, Cahn sanoi. ”Vaikka haittatapahtumien kokonaismäärät olivat samankaltaisia eri tutkimushaaroissa, lääkkeisiin liittyviä haittatapahtumia esiintyi vähemmän dolutegraviirilla ja lamivudiinilla. Lääkärit, jotka halusivat todisteita siitä, että dolutegraviiriin perustuva kahden lääkkeen hoito toimii pitkäaikaisesti hoitoa aloittelevilla aikuisilla hiv-tartunnan saaneilla, ovat nyt saaneet näyttöä siitä, että näin on.”

Cahn käyttää esimerkkinä nuorta, joka saa diagnoosin tänään ja jolla voi olla edessään vuosikymmeniä kestävä ART. Hänen mukaansa on parempi, että tämä PWH saa aluksi kaksoishoitoa.

”Osoitimme viimeisenkin tarvitsemamme konseptitodisteen”, Cahn sanoi yhdeksi tärkeäksi GEMINI-tutkimusten johtopäätökseksi. ”Kaksoishoito voi olla yhtä hyvä kuin kolmoishoito. Kultainen standardi hiv-potilaiden hoidossa oli kolme lääkettä… nyt olemme osoittaneet, että kahdella lääkkeellä voi tehdä saman työn.”

Hyötyjä ja jäljellä olevia haasteita

Thompsonin mielestä on tärkeää osua oikeaan sävyyn ymmärtäessään, miten pitkälle hiv-hoito on edennyt, mutta että on vielä niitä, jotka ovat jääneet jälkeen.

”On todella tärkeää tasapainottaa nämä loistavat edistysaskeleet sen tosiasian kanssa, että on täysin mahdotonta hyväksyä sitä, että monet väestöstä eivät pääse hyötymään”, Thompson totesi.

Vaikkakin haasteita, kuten hoitoon sitoutuminen, sosiaaliset taustatekijät ja nyt ikääntyvä mäntyvaltainen väestö, on edelleen olemassa, toivotaan, että uusi HIVMA:n perusterveydenhuollon ohjeistus ja ART:n kehityksen jatkaminen auttavat ratkaisemaan nämä olemassa olevat ongelmat ja saamaan suuremman määrän ihmisiä onnistuneesti hoidetuksi jatkuvassa hoidossaan.