Quand faire la transition d’un patient souffrant d’insuffisance cardiaque vers un diurétique de l’anse alternatif
PHILADELPHIA – Alors que de nombreux internistes pourraient penser qu’un passage à la spironolactone serait justifié pour un patient souffrant d’insuffisance cardiaque avec une réponse inadéquate au furosémide oral (Lasix), la transition vers un diurétique de l’anse alternatif pourrait être l’approche préférable, a déclaré un cardiologue lors de la réunion annuelle de l’American College of Physicians.
Andrew D. Bowser/MDedge News
Dr. Paul McKie
« Le Lasix est associé à une très grande variabilité en termes d’absorption, de sorte que le torsemide et le bumétanide doivent être envisagés chez les patients qui ont une mauvaise réponse », a déclaré Paul McKie, MD, MPH, cardiologue et interniste à la Mayo Clinic, Rochester, Minn…, Lors d’une session à la réunion.
Lors d’un sondage, seulement 22% des participants à la session ont choisi « la transition vers le torsemide » comme meilleure approche pour rétablir l’équilibre des fluides avec le potentiel indésirable le plus faible chez une femme de 74 ans atteinte de cardiomyopathie non ischémique sous furosémide 80 mg deux fois par jour qui a été hospitalisée pour une surcharge liquidienne trois fois dans l’année.
La majorité des participants (41%) ont déclaré qu’ils auraient ajouté la spironolactone. Le Dr McKie n’était pas d’accord avec cette approche. Au lieu de cela, le Dr McKie a déclaré qu’il aurait fait passer cette personne à un autre diurétique de l’anse.
« Je pense que la spironolactone est un excellent médicament dans l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite, mais les doses que nous utilisons habituellement sont généralement sous-optimales pour obtenir une diurèse », a-t-il ajouté.
La justification pour envisager un diurétique de l’anse alternatif chez ce patient s’articule autour de la biodisponibilité, qui est « très variable » pour le furosémide oral, à 10%-100%, alors qu’en revanche, le torsemide et le bumétanide ont une biodisponibilité très constante de 80%-100%, selon le Dr. McKie.
« Pour cette raison, je pense à utiliser le torsemide ou le bumétanide chez les patients qui ne répondent pas au Lasix oral », a-t-il dit.
Le Dr McKie a décrit un algorithme que lui et ses collègues utilisent en clinique pour intensifier le traitement ambulatoire des patients qui n’obtiennent pas de diurèse.
La première étape consiste à s’assurer de l’adhésion et à demander aux patients s’ils suivent la restriction de sodium et de liquide : « Je pose toujours cette question en premier », a-t-il déclaré. « Je dis aux patients : « Vous pouvez dépasser la nourriture et la boisson de n’importe quel régime diurétique. »
L’étape suivante consiste à doubler la dose du diurétique de l’anse et, parfois, à tripler la dose si la double dose n’est pas efficace.
« S’ils font une diurèse mais que ce n’est tout simplement pas suffisant, alors je passe à une dose biquotidienne », a-t-il dit. « Un conseil pratique est que je dis aux patients de prendre leur première dose dès qu’ils se réveillent et la deuxième dose vers 13h00 afin qu’ils n’urinent pas toute la nuit. »
Si la posologie biquotidienne n’aide pas, alors c’est le moment où un autre diurétique de l’anse serait justifié, selon l’algorithme du Dr McKie.
« J’ajoute alors un thiazide comme la métolazone, mais je ne le fais qu’après avoir augmenté la dose du diurétique de l’anse », a-t-il ajouté.
Si tout le reste échoue, alors les diurétiques IV ambulatoires peuvent être envisagés, selon l’approche algorithmique.
Le Dr McKie n’a signalé aucune divulgation pertinente.