Frontiers in Pediatrics

Background

Stresové zlomeniny diafýzy přední tibie se běžně vyskytují u běžců a tanečníků a jsou považovány za „vysoce rizikové“ stresové zlomeniny kvůli prodlouženému hojení (1). Tato poranění se mohou jevit jako „obávaná černá čára“ nad přední tibiální kůrou; bylo však prokázáno, že prosté rentgenové snímky mají nízkou citlivost (10-50 %) pro detekci stresových zlomenin, zejména pokud jsou prezentovány v časném klinickém průběhu (2). Ačkoli se zpočátku doporučuje vyzkoušet konzervativní léčbu, u pacientů s rizikovými faktory spojenými s opožděným hojením (např. metabolické nebo nutriční problémy) lze zvážit časnou chirurgickou intervenci. U atypických projevů je třeba zvážit vyšetřování etiologie stresové zlomeniny nad rámec aktivity.

Lékař musí vzít v úvahu charakteristiky stresové zlomeniny i úroveň sportu a časový plán sportovce. Jednou z výhod časného chirurgického zákroku je rychlejší návrat ke sportu, přičemž průměrná doba trvání je 4 měsíce (3) ve srovnání s 6-12 měsíci při konzervativním řešení. Současné chirurgické možnosti zahrnují IM hřeb, tahovou bandáž a techniky, jako je vrtání a debridement místa zlomeniny s kostním štěpem (1, 4-6). V současné době neexistují žádné specifické pokyny pro řešení stresových zlomenin přední diafýzy tibie a tyto zlomeniny musí být řešeny individuálně.

Informovaný souhlas

Od písemného informovaného souhlasu s publikací této kazuistiky upustila Institutional Review Board University of Texas Southwestern Medical Center. In place, verbal consent from the patient and guardian were obtained for the publication of the case report.

Případová zpráva

16 let a 7 měsíců stará Afroameričanka, která se účastní několika sportů včetně roztleskávání, softballu a závodního volejbalu, přichází s 5 měsíců se zhoršující atraumatickou oboustrannou bolestí přední části nohy. Běžně trénuje 6 h denně a 4 dny v týdnu. Zpočátku se u ní bolest objevovala pouze při sportovních aktivitách, nicméně po nedávném třídenním volejbalovém turnaji se bolest akutně zhoršila, nicméně s odpočinkem se zlepšila.

Popřela předchozí anamnézu stresových zlomenin, několik předchozích zlomenin a rodinnou anamnézu kostních onemocnění, jako je osteogenesis imperfecta. Jinak je zdravá, menarché měla v 11 letech a uváděla normální cykly. Matka uvedla, že pacientka nemá žádné stravovací problémy, ale mohla by se stravovat zdravěji. Pacientka měla normální BMI, bez znepokojivých známek metabolických nebo hormonálních abnormalit.

Po pořízení rentgenových snímků a fyzikálním vyšetření bylo zjištěno, že pacientka má oboustranné mnohočetné přední kortikální zlomeniny střední části diafýzy. Byly zaznamenány tři ložiskové lucencie nad přední kůrou pravé diafýzy středního tibia a jedna nad levou s oboustranným ztluštěním kůry a periostální reakcí (obr. 1).

Byly pořízeny kostní metabolické laboratoře a oboustranné CT snímky dolních končetin. Pacientka měla normální sérový vápník 9,4 mg/dl, ale výsledek 25-hydroxy vitaminu D byl nízký, 17 ng/ml, a byl u ní diagnostikován nedostatek vitaminu D. Na základě těchto výsledků byla pacientka vyšetřena. Všechny ostatní laboratorní výsledky byly v mezích normy. Byla jí nasazena vysoká dávka vitaminu D 50 000 IU týdně po dobu 8 týdnů a byla odeslána ke konzultaci k registrovanému dietologovi. CT vyšetření oboustranných dolních končetin prokázalo další menší lucentní defekt v levé přední kůře proximálně od stresové zlomeniny zaznamenané na rentgenovém snímku.

Atypický charakter mnohočetných stresových zlomenin a nízká hladina vitaminu D byly znepokojující pro možné prodloužené hojení. Po rozsáhlé diskusi s pacientem a rodiči ohledně úrovně aktivity a rizik operačního řešení si přáli přistoupit k operaci pro potenciálně rychlejší návrat k závodnímu volejbalu v naději na získání vysokoškolského stipendia. Nejprve jí byl proveden transpatelární šlachový vývod intramedulárního hřebu symptomatičtější levé tibie s proximálními a distálními zajišťovacími šrouby (7). O 6 týdnů později podstoupila IM hřebování kontralaterální tibie. Krátce po zákroku na pravé holenní kosti navštěvovala fyzikální terapii se zaměřením na sportovní návrat do hry. Tři a půl měsíce po operaci uvedla, že se bolest výrazně zlepšila, a dostala povolení k postupnému návratu ke sportu. Bylo oceněno zlepšení rentgenologického vzhledu lineárních lucencí. Při kontrole po jednom roce po operaci se pacientka vrátila k plnému sportování (HSS Pedi-FABS = 23) a uváděla minimální bolest přední části kolene při aktivitách spojených s nárazy. Přešla na doplňky vitaminu D v dávce 1 000 IU QD a její poslední hladina 25-hydroxy vitaminu D byla zaznamenána v normě 41 ng/ml (obr. 2).

Diskuse

Vícenásobné stresové zlomeniny přední tibiální kůry zahrnující oboustranně dolní končetiny nejsou u dětských sportovců běžné. Existuje kazuistika 21letého fotbalového sportovce s mnohočetnými stresovými zlomeninami přední tibiální kůry jedné končetiny, u kterého se později vyvinula stresová zlomenina tibie na kontralaterální straně (8). U pacienta selhala konzervativní léčba a byl léčen operativně pomocí IM hřebů.

Stresové zlomeniny holenní kosti tvoří 26-40 % všech stresových zlomenin, nejčastěji u běžců na dlouhé tratě (5). Tři nejčastější místa vzniku stresových zlomenin tibie jsou posteromediální kůra (nejčastější), tibiální plato a přední kůra. Přední kůra (napínací strana holenní kosti) je postižena asi v 5 % (9). O stresových zlomeninách postihujících přední kůru se poprvé zmínil Burrows v roce 1956, když popsal lézi u pěti baletních tanečníků (10). Zatímco většina stresových zlomenin holenní kosti má tendenci se zhojit při konzervativní léčbě, u těch, které zahrnují přední kůru, existuje zvýšené riziko prodloužení rekonvalescence, opožděného hojení, nezhojení nebo dokonce úplné zlomeniny.

Existuje více faktorů, které mohou sportovce predisponovat ke vzniku stresových zlomenin. Příkladem vnitřních faktorů jsou metabolická onemocnění kostí a nutriční nebo hormonální nedostatky. Zejména mladé sportovkyně s nízkým BMI a amenoreou v anamnéze jsou vystaveny zvýšenému riziku stresových zlomenin a měly by být vyšetřeny na možnou triádu sportovkyň (11). Mezi vnější faktory patří typ sportu, tréninkový povrch, opotřebení obuvi a nejčastěji náhlé zvýšení tréninkového režimu (12). Tato pacientka se účastnila sportů střední intenzity bez výrazné změny aktivity a byl u ní zjištěn výrazný základní nedostatek vitaminu D. U této pacientky byl zjištěn výrazný nedostatek vitaminu D. Nedostatek vitaminu D byl v literatuře popsán u pacientů se stresovými zlomeninami dolních končetin a měl by být vyhodnocen, pokud to klinické obavy odůvodňují (13, 14). Strava, genetika a účast na zátěžových aktivitách ovlivňují nárůst kostní hmoty v dětské populaci, přičemž přibližně 90 % kostní hmoty dospělých se získává během dospívání (15, 16) Strava a výživa jsou důležitými faktory pro zdraví kostí a prevenci zlomenin. Zvýšená konzumace vápníku, vitaminu D a bílkovin může hrát preventivní roli proti vzniku stresových zlomenin. (5, 6, 14, 17-20) Prospektivní studie zahrnující pouze ženy ukázaly, že zvýšený příjem doplňků stravy s vápníkem a vitaminem D, vápníku v potravě nebo mléčných výrobků (vápník, vitamin D a bílkoviny) byl spojen se sníženým výskytem stresových zlomenin (13, 21, 22).

V současné době neexistují žádná specifická doporučení pro řešení stresových zlomenin přední diafýzy tibie (1). Úloha počáteční operace je nejasná. Během prvních 3-6 měsíců se obvykle doporučuje zkoušet konzervativní léčbu, která zahrnuje klidový režim, modifikovanou zátěž, modifikaci aktivity, LIPUS (nízkointenzivní pulzní ultrazvuk) a ECST (extrakorporální terapii rázovou vlnou) (3, 23, 24). Chirurgická intervence se doporučuje v případě přetrvávajících symptomů, opožděného hojení nebo nezhojení; u vrcholových sportovců však lze zvážit přínos časného návratu ke sportu s chirurgickým zákrokem. Stresové zlomeniny tibie se při konzervativní léčbě mohou hojit déle než 12 měsíců ve srovnání s návratem ke sportu za 11 týdnů až 4 měsíce při použití tahové páskové dlahy nebo IM hřebů tibie (4, 10, 25). Jedna studie zabývající se 50 pacienty s předními stresovými zlomeninami tibie léčenými konzervativně odhalila, že pouze 40 % z nich se úspěšně vrátilo k plné aktivitě (26).

Popsané možnosti chirurgické léčby předních stresových zlomenin střední části hlezna zahrnují vrtání (9), excizi/transplantaci (9), tahovou dlahu (25) nebo IM fixaci (3, 27). Obhajována je intramedulární fixace s dobrými až vynikajícími výsledky; 47,4 až 73,2 % pacientů však může mít nějakou formu reziduální bolesti kolena (28, 29). Tension band plating byl možností, jak se vyhnout bolestem přední části kolene u sportovců vysoké úrovně; není však indikován, pokud jsou identifikovány vícečetné lucencie. V tomto případě bolest přední tibie ustoupila s určitými reziduálními stížnostmi na bolest předního kolena, které se zmírnily mobilizací a protahováním pately.

V literatuře chybí údaje podporující iniciální chirurgickou léčbu stresových zlomenin přední tibiální kůry, proto je srovnání chirurgické a konzervativní léčby obtížné. U tohoto pacienta odhalily rentgenové snímky 1 rok po operaci některé přetrvávající známky lucidity přední tibiální kůry, což nám ukazuje, že by se při konzervativní léčbě pravděpodobně stále nezhojily. Ačkoli uvedla, že se plně vrátila k aktivitě, nadále hlásí občasnou bolest související s aktivitou, o níž se domníváme, že je patelofemorální povahy, a kterou zmírňují lokální NSAID.

Při léčbě mladých dětských sportovců s mnohočetnými stresovými zlomeninami přední tibie je důležité, aby lékař zvážil cíle sportovce, aby mohl co nejlépe doporučit konzervativní vs. časnou operační léčbu. Mělo by být prověřeno podezření na další vnitřní faktory, které přispívají ke vzniku mnohočetných stresových zlomenin, včetně špatného metabolického stavu kostí. Vápník a vitamin D mohou hrát důležitou roli v prevenci stresových zlomenin; k vyhodnocení této skutečnosti u dětských sportovců je však zapotřebí více prospektivních studií.

Prohlášení o dostupnosti dat

Všechny soubory dat vytvořené pro tuto studii jsou součástí rukopisu/doplňkových souborů.

Etické prohlášení

Potřeba etického schválení této studie byla zrušena Programem ochrany lidského výzkumu UT Southwestern.

Příspěvky autorů

Všichni autoři podstatně přispěli ke koncepci nebo designu práce. Všichni autoři také práci vypracovali nebo kriticky revidovali z hlediska důležitého intelektuálního obsahu, dali konečný souhlas s verzí, která má být zveřejněna, a souhlasí s tím, že budou zodpovědní za všechny aspekty práce při zajištění toho, že otázky týkající se přesnosti nebo integrity jakékoli části práce budou náležitě prošetřeny a vyřešeny.

Střet zájmů

Autoři prohlašují, že výzkum byl prováděn bez jakýchkoli komerčních nebo finančních vztahů, které by mohly být chápány jako potenciální střet zájmů.

.