HIV and ID Observations
BMJ právě zveřejnil randomizovanou studii srovnávající amoxicilin s placebem u lidí s chronickou bolestí zad.
Nežertuji.
Zveřejnění této studie vyvolalo v lékařské komunitě nejrůznější rýpnutí. Tady se podívejte na tohle spolu s reakcemi:
Důležitá RCT pro všechny, kdo léčí bolesti zad <checks notes> amoxicilinem https://t.co/RIxIVSr3kb
– David Juurlink (@DavidJuurlink) 19. října 2019
Doktore Juurlinku, rozhodně body za tu <checks notes> režii! Líbí se mi to.
Ale dovolte mi, abych se zastal lidí, kteří studii provedli, a šel ještě dál – tohle je přesně ten druh praktické, hypotézy ověřující studie, kterou bych si přál vídat častěji.
Považte problém – chronická bolest zad. Je postrachem západní civilizace a vyskytuje se u čtvrtiny dospělé populace. Neštěstí způsobené tímto onemocněním má za následek miliony návštěv ordinací ročně, nespočet dní pracovní neschopnosti a velké ekonomické ztráty.
Obvykle neznáme příčinu. A u těžce trpících pacientů naše léčebné postupy a operace přinášejí rozporuplný prospěch.
Přicházíme s myšlenkou, že u podskupiny pacientů s bolestmi zad – u těch, kteří mají určité zánětlivé změny na zobrazovacích metodách, nazývané „Modic“ podle osoby, která je popsala – může být příčinou tohoto zánětu infekce nízkého stupně.
Teorie spočívá v tom, že degenerující ploténka poskytuje vhodné místo pro usazení této infekce, pravděpodobně po přechodné bakteriémii. Muselo by se jednat o velmi indolentní, pomalu se rozvíjející infekci, protože lidé s chronickou bolestí zad nemívají horečky ani jiné příznaky akutní infekce a také chybí laboratorní důkaz infekce nebo zánětu.
Ahoj. Rád jsem vás opět viděl. Nejsem snad roztomilá bakterie?“
Na základě údajů o zvířatech a lidech není hlavním kandidátem na tento druh infekce nikdo jiný než naše stará známá bakterie Cutibacterium acnes, která je zde opět zobrazena ve velmi dobré náladě.
(Možná je veselá, protože, jak jsem již psal, Cutibacterium acnes bývala Proprionobacterium acnes. Nový název je milionkrát lepší, zvlášť když se vyslovuje jako roztomilé štěňátko, a ne jako řízek z papíru nebo jako starý čolek.“
My, lékaři ID, C. acnes docela dobře známe jako poměrně častou příčinu infekcí protetických kloubů, zejména ramene; dermatologové ji znají jako jednu z hlavních bakterií, které se podílejí na <kontrolních poznámkách> akné.
C. acnes. acnes se také někdy objevuje v krevních kulturách, obvykle jako kontaminant – ale možná to nakonec kontaminanty nejsou!“
(Zde zazní dramatická hudba.)
Myšlenku, že by C. acnes mohla přispívat k chronickým bolestem dolní části zad, podpořila příležitostná izolace tohoto organismu při operacích páteře a zvířecí modely, které ukázaly, že tento bacil může vyvolat tyto modické změny u králíků. Tyto informace vedly ke kontroverzní randomizované klinické studii srovnávající amoxicilin-klavulanát s placebem u dospělých s chronickou bolestí dolní části zad, která prokázala významné zlepšení v léčené větvi.
Následný systematický přehled dospěl k závěru:
… je zapotřebí další práce, aby se určilo, zda jsou tyto organismy důsledkem kontaminace, nebo představují infekci páteře nízkého stupně, která přispívá k chronické bolesti dolní části zad.
To vše nás přivádí zpět k nedávné studii, do které bylo zařazeno 180 osob s chronickou bolestí dolní části zad a Modicovými změnami (dvou typů) na snímcích. Byli randomizováni k perorální léčbě amoxicilinem v dávce 750 mg nebo placebem třikrát denně po dobu tří měsíců. Primárním výsledkem bylo validované skóre invalidity o rok později. Jako klinicky významný stanovili rozdíl 4 bodů na škále.
Výsledky ukázaly, že skupina s amoxicilinem měla významně nižší skóre postižení než skupina s placebem, ale rozdíl nedosahoval hranice klinické významnosti (činil pouze 1,6 bodu). Navíc se téměř dvakrát častěji v rameni s amoxicilinem vyskytly nežádoucí příhody související s lékem.
Jistě souhlasím se závěry autorů, že „výsledky nepodporují používání antibiotické léčby chronických bolestí dolní části zad“, zejména pokud vezmeme v úvahu další potenciální problémy spojené s podporou rezistence na antibiotika a změnou lidského mikrobiomu.
Ale chvála jim za to, že se výzkumu věnovali – i negativní studie jsou důležité. Mohlo jít o H. pylori a vředovou chorobu, ale místo toho šlo o C. pneumoniae a CAD.
Ale představte si, kdyby to fungovalo!