Hodnocení vlivu odstříkávání mateřského mléka v časném poporodním období na délku kojení: prospektivní kohortová studie
Přestože WHO doporučuje výlučné kojení po dobu prvních 6 měsíců po porodu, většina matek v Číně tento cíl nedodržuje. Šanghaj patří mezi města s nejnižší mírou kojení . V této studii sice zahájilo kojení přibližně 98 % matek, ale míra jakéhokoli a výlučného kojení v 6 měsících byla pouze 51,8 %, resp. 6,8 %, což bylo hluboko pod současným národním cílem (50 % míra výlučného kojení dětí ve věku 0-6 měsíců v Číně v letech 2011-2020 ). Nedávná studie uvádí podobnou situaci v oblasti kojení ve fakultní nemocnici v severovýchodní Anglii: 94 % matek zahájilo jakékoli kojení a 66 % zahájilo výlučné kojení. Ve 26 týdnech po porodu stále kojilo 47 % matek, ale <1 % kojilo výlučně . Tyto údaje naznačují, že je třeba porozumět základním faktorům pro udržení kojení po úspěšném zahájení. S rostoucí prevalencí používání odsávaček mateřského mléka v kojící praxi stojí za pozornost odsávání mateřského mléka jako modifikovatelný faktor, který může ovlivnit výsledek kojení.
V této studii používalo 64,3 % žen odsávačky mateřského mléka a přibližně 22 % žen odsávalo mateřské mléko výhradně ke krmení kojence prostřednictvím láhve v 6 týdnech po porodu. Z naší studie vyplývá, že výlučné odstříkávání v časném poporodním období bylo spojeno s kratší dobou kojení. Existuje několik vysvětlení negativního vlivu výlučného odstříkávání na délku kojení.
Především, děti jsou mnohem efektivnější při vyprazdňování mléka z matčina prsu, než může být ve skutečnosti jakákoli odsávačka, ačkoli neexistuje žádný důkaz nebo studie, která by naznačovala, že odsávání snižuje nabídku mléka. Vazba dítěte s matkou může sama o sobě napomoci spuštění reflexu vypuzování mléka (MER), když jsou v přímém kontaktu . Používáním odsávačky k odsávání mléka žena v podstatě fyzickou manipulací simuluje kojení, a tím „spouští“ prsa k „vypouštění“ prostřednictvím MER. Z našich zkušeností vyplývá, že v první fázi budování zásob mléka mají nové matky obvykle větší potíže s tvorbou dostatečného množství mléka k uspokojení poptávky dítěte při použití manuální odsávačky nebo při výlučném odstříkávání méně než 10 sezení za 24 h ve srovnání s přímým kojením u prsu.
Druhé, kojící ženy, které používají odsávačku, mají obvykle mnoho obav nebo mylných představ o zásobách a kvalitě svého mléka. Dykes se domníval, že ženy odstříkávají mateřské mléko kvůli pochybnostem o dostatečnosti své nabídky mléka . V naší studii bylo vyšší procento žen, které se rozhodly pro výlučné odstříkávání u částečného kojení než u výlučného kojení v 6 týdnech po porodu. Mnoho žen, které kojily částečně, si stěžovalo, že měly obavy z nedostatečné nabídky a cítily se v době odstříkávání mléka frustrované. Některé ženy popisovaly jako důvod ukončení kojení to, že jejich odstříkané mateřské mléko vypadalo v lahvičce tak řídké a vodnaté, že se obávaly, že mléko není dostatečně výživné pro růst dětí. Takové mylné představy mohou vést k předčasnému přikládání umělého mléka a ukončení kojení. Ženy, které kojence kojily výhradně z prsu, však tento typ zmatků a mylných představ nesdílely. Nedávná práce Flahermanové (2014) také popsala některé negativní zkušenosti s odsáváním mléka u matek s obavami o zásoby mléka a došla k závěru, že odsávání může představovat překážku úspěšného kojení .
Zatřetí, ženy odstříkávají mateřské mléko, aby nakrmily své děti prostřednictvím láhve, neboli krmení z láhve, je dalším rizikovým faktorem pro délku kojení. Některé studie prokázaly, že kojenec krmený z láhve, bez ohledu na druh mléka, je ochuzen o výhody samoregulace příjmu spojené s přímým kojením, což může zvyšovat riziko pozdější dětské obezity . To naznačuje, že děti krmené z láhve mohou mít větší poptávku po mléku z láhve než z matčina prsu, čímž se prohlubuje úzkost matky z nedostatečné nabídky mléka a zvyšuje se možnost dřívějšího přikrmování příkrmy nebo umělou výživou. Přímé kojení navíc pomáhá budovat trvalé psychosociální pouto mezi matkou a jejím dítětem. Krmení dětí z láhve s mlékem místo z matčina prsu znamená méně kontaktu kůže na kůži a může umožnit ženám, které odstříkávaly výhradně mateřské mléko, aby byly odhodlanější přestat kojit, když se vrátí do práce. To pomáhá vysvětlit, proč výlučné odstříkávání, ale ne kombinace přímého kojení s odstříkáváním, výrazně zkracuje dobu kojení.
Proč ženy volí výlučné odstříkávání jako alternativu k přímému krmení dětí z prsu, přestože většina z nich má dobré stavy bradavek a je schopna se během mateřské dovolené postarat o své zdravé kojence? Podle naší studie bylo nejčastějším důvodem pro výlučné odstříkávání odmítání dítěte sát (88,5 %), namísto plochých/obrácených bradavek (23,1 %). Ty ženy, které během hospitalizace kojily děti z láhve, častěji pokračovaly v odstříkávání mléka i v následujících týdnech. Existuje příčinná souvislost mezi odmítáním kojenců sát z prsu a praxí žen při kojení během hospitalizace. Krmení z láhve může vést ke „zmatení bradavek“ , neboť se jedná o zcela odlišný způsob krmení bez ohledu na snahu přiblížit krmení z láhve kojení. V průběhu jednoho kojení dochází k nevýživnému a výživnému sání. Kojenci musí sát nevýživně z prsu několik minut, než dojde k MER, protože před MER je k dispozici málo mléka . Při krmení z láhve teče kojencům mléko okamžitě po vložení savičky do úst. Jinými slovy, při krmení z láhve dávají kojenci přednost průtoku dudlíkem, který produkuje nejvíce mléka s nejmenší námahou, před průtokem bradavkou . Pokud si tedy dítě zpočátku zvykne na sání mléka z láhve, může se u něj později vyvinout nechuť sát z prsu. V důsledku toho jsou ženy nuceny ke krmení kojenců odstříkávat mateřské mléko.
Vysoká prevalence příkrmů umělou výživou v nemocnicích (82 %) vede v našich nemocnicích k vysoké míře krmení z láhve (90 %). Mnoho studií zjistilo, že dokrmování formulí v nemocnici negativně ovlivňuje délku kojení a exkluzivitu . Iniciativa Nemocnice přátelské dětem proto vybízí k eliminaci používání umělé výživy během hospitalizace u zdravě kojených dětí . Prevalence dokrmování formulí v nemocnici je však stále vysoká a pohybuje se od 23 do 78 %, jak uvádí řada studií ve vyspělých zemích . Většina kojenecké výživy byla zavedena z nemedicínského důvodu. Proto je třeba neustále usilovat o omezení zbytečného a lékařsky neindikovaného přikrmování zdravých kojených novorozenců formulemi, aby se podpořilo kojení a udržovala se kontrola používání lahví s mlékem. Pokud je umělé mléko z lékařského hlediska nutné, mělo by být podáváno spíše v malém hrnečku, stříkačce, hadičce nebo lžičce než v láhvi.
Naše studie ukázala, že ty ženy, které někdy během hospitalizace používaly odsávačku mateřského mléka, častěji pokračovaly v odstříkávání mléka i v pozdějším období. Novopečeným matkám by tedy mělo být doporučeno omezit používání odsávačky mateřského mléka během fáze zavádění kojení, aby se snížila možnost výlučného odstříkávání. Je však běžným doporučením mnoha zdravotních sester a laktačních poradkyň, i když není podloženo důkazy, že odstříkávání z obou prsů po ukončení kojení je užitečné pro zmírnění zahlenění a zvýšení nízké nabídky mléka během zahájení kojení. Studie Chapmanové a kol. dospěla k závěru, že používání odsávačky nezlepšuje přenos mléka během prvních 72 h po porodu a může negativně ovlivnit délku kojení u prvorodiček, které rodily císařským řezem . Existují i další studie, které ukázaly, že v počátečním poporodním období před nástupem hojné tvorby mléka jsou objemy mléka malé a ruční odsávání může být dokonce účinnější a pohodlnější než odsávání pomocí odsávačky . Bohužel ruční odsávání mléka je v naší nemocnici málo využívanou dovedností. Zdravotní sestry a laktační poradkyně by měly uznat výhody ruční exprese, podporovat a učit dovednosti ruční exprese nové matky pro jejich zahájení kojení.
Analýza přežití ukázala, že výlučně exprimující ženy, které výlučně kojily 6 týdnů po porodu, měly nejkratší dobu kojení. Z našich následných záznamů vyplynulo, že tyto ženy popisovaly své zkušenosti s odsáváním mateřského mléka jako těžký, únavný a časově náročný úkol. Některé ženy používající manuální odsávačky trpěly vážnými bolestmi zápěstních kloubů. Ženy s nadměrnou zásobou mléka trpěly plnými, nalitými prsy, ucpanými kanálky a mastitidou častěji než ostatní kojící ženy. Tyto obtíže a problémy ohrozily nadšení těchto žen pro výhradní odstříkávání a následně se vzdaly kojení. Flaherman navrhuje, že pokud se matka rozhodne odstříkávat mateřské mléko pro výživu svého dítěte, měli by lékaři posoudit zkušenosti matky krátce poté, co zahájí odsávání, protože může být nutné další vedení a poradenství .
Délka mateřské dovolené také prokazatelně významně souvisí se zahájením a délkou kojení . V naší studii byla krátká mateřská dovolená významnějším rizikovým faktorem pro udržení dlouhodobého kojení než výlučné odstříkávání. Pokud ženy užívaly dlouhou mateřskou dovolenou (>6 měsíců), neměl způsob odstříkávání negativní vliv na délku kojení. Mnoho žen se rozhodlo ukončit kojení před návratem do práce, přestože v časném poporodním období používaly k odstříkávání mateřského mléka doma odsávačku. Většina žen s výlučným odstříkáváním mléka se na konci mateřské dovolené vzdala kojení, protože musela čelit řadě problémů, jako jsou dlouhé vzdálenosti při dojíždění z domova na pracoviště, negativní společenské postoje zaměstnavatele, nedostatek času a soukromého prostoru pro odstříkávání mléka na pracovišti. I když některé ženy pokračovaly v kojení odstříkáváním mléka na pracovišti, stěžovaly si na rychlý pokles nabídky mléka. Pracující matky potřebují silnou společenskou podporu, včetně legislativních opatření, aby mohly pokračovat v kojení. Ze zjištění vyplývá, že krátká mateřská dovolená představuje pro ženy velkou překážku v udržení kojení po doporučenou dobu. Naštěstí byla mateřská dovolená v Číně od dubna 2012 prodloužena z 90 na 98 dní (14 týdnů) , což může v blízké budoucnosti pomoci prodloužit délku kojení.
Předkládaná studie má několik omezení. Především se jedná o výběrové zkreslení. Tato studie byla omezena na ženy, jejichž děti nevyžadovaly novorozeneckou intenzivní péči, na ty, které měly v úmyslu kojit a souhlasily s účastí ve studii. Za druhé, telefonické sledování každé dva měsíce může být méně efektivní při získávání informací kvůli možnému zkreslení při vzpomínání na přesné načasování ukončení kojení. Za třetí, existuje několik metod odsávání mléka (ruční versus odsávačka) a mnoho typů odsávaček (ruční versus elektrické odsávačky, simultánní versus sekvenční technika a dvojitá versus jednoduchá atd.) Naše studie nezahrnovala ruční expresi, protože pouze několik žen během kojení odstříkávalo mléko ručně. Vliv různých typů odsávaček mateřského mléka nebyl v naší studii stratifikován. Navíc byly vzorce exprese mateřského mléka velmi komplikované. Frekvence a účel odsávání se u jednotlivých žen liší. Bylo by nesmírně náročné vyhodnotit vliv různého ukončení odsávání nebo pomocné funkce odsávání mateřského mléka na kojení. Účel odstříkávání mateřského mléka může odrážet některé psychosociální faktory, jako je záměr kojit, sebedůvěra, sebeúčinnost kojení, postoj k tělu a motivace ke kojení, které souvisejí s výsledky kojení. Tyto faktory nebyly v této studii brány v úvahu. Kromě toho Labbok a Krasovec ve svých dřívějších pracích navrhli různé úrovně částečného kojení jako vysokou, střední a nízkou . Tito autoři také doporučili mít symbolické kojení (kojení s malým nebo žádným nutričním dopadem) jako samostatnou kategorii. V této studii jsme tyto úrovně částečného kojení nerozlišovali. V důsledku toho nebyla ve studii upravena rozdílná úroveň užívání umělé výživy.
I přes tato omezení vrhá naše studie nové světlo na vliv výlučného kojení v časném poporodním období na délku kojení. Zdravotníci a laktační poradci by měli novopečeným matkám účinněji poskytovat rady týkající se odstříkávání mateřského mléka, aby se předešlo překážkám úspěšného kojení. Pokud se ženy rozhodnou pro výlučné odstříkávání pro výživu kojenců, měla by jim být poskytnuta také náležitá osvěta a poradenství o odsávání mateřského mléka, aby zvládly nejrůznější problémy v praxi výlučného odstříkávání a pomohly jim dosáhnout delšího trvání kojení.