Apophysitis

David 12 éves fiú, aki kétoldali sarokfájdalomra panaszkodva jelentkezik a sürgősségi osztályon. Fájdalma az elmúlt hónapban fokozatosan rosszabbodott. Lelkes focista, de a tünetei eljutottak abba a stádiumba, hogy a fájdalom miatt már képtelen játszani.

Az apofízis a túlterheléses húzódási sérülések egy olyan csoportjának leírására használt kifejezés, amely serdülőknél gyakran okoz fájdalmat. Mindannyian hallottunk már az Osgood Schlatter-kórról. Ez az apofízisgyulladás leggyakoribb formája. Az egyéb gyakran érintett anatómiai területek közé tartozik a patella alsó pólusa (Sinding-Larsen-Johansson), a sarokcsont gumója (Sever), a könyök medialis epicondylusa (a Little League könyök spektrumán belül) és a medence különböző pontjai. Ezek finoman különböznek az oszteokondrózistól, amely inkább az epifízis csontosodási központjának változásaiból ered.

Az apofízis a csontosodási központoktól elkülönülő csontos növekedési terület. Az ín vagy a szalagok rögzítési helyeként szolgál, és a test érésével végül összeolvad a csonttal. A gyors növekedés és a csontok viszonylagos gyengesége az ismétlődő mozgásokkal együtt megnövekedett húzóerőket okoz a rögzítési ponton. Az apofízis az izom-ín-csont kapcsolódási pont leggyengébb pontja; az ismételt terhelés ezen a ponton csonttöredezéshez és mikroszeparációhoz vezet. Ez az abnormális növekedés duzzanathoz és fájdalomhoz vezet ezen a helyen. Hasonló túlterheléses sérülések felnőtteknél ín- és izomsérüléseket eredményeznek.

Az apofízisgyulladás leggyakrabban a csúcsnövekedés korában fordul elő, azaz lányoknál 10-14 év, fiúknál 12-16 év között. Az apofízisgyulladás hagyományosan gyakoribb a fiúknál, de a lányoknál egyre gyakoribb. Ez valószínűleg összefügg a lányok növekvő sportolási arányával ebben a korban. A csontosodási központok korábbi megjelenése miatt a lányoknál a betegség átlagos megjelenési kora fiatalabb. A korábbi fúzió a fiúkhoz képest a lányoknál a tünetek fiatalabb korban történő megszűnéséhez vezet. Alsó végtagi apofízisben a betegek akár 50%-ánál kétoldali tünetek jelentkeznek.

Nézzünk meg néhány röntgenfelvételt

Ez a 11 éves fiú kosárlabdázó sarokfájdalomra panaszkodott. A bokaröntgenfelvételén a calcaneus apophysis megnövekedett sűrűsége látható, ami jellemzően 7 és 14 év közötti Sever-kóros gyermekeknél. Az akut gyulladásnak megfelelően a retrocalcanealis bursa területén zsír-/puha szöveti síkok elvesztése figyelhető meg.

Ez a 12 éves hosszútávfutó lány elülső térdfájdalomra panaszkodik, amely a térdkalács alsó részén lokalizálódik. Oldalsó térdröntgenfelvétele a patella inferior részének dystrophiás csontosodását mutatja, a proximalis patella ín finom megvastagodásával. Ezek az elváltozások megfelelnek a Sinding-Larsen-Johansson diagnózisnak.

Ez a 13 éves röplabdázó lány progresszív fájdalommal jelentkezik a tibialis tuberositas felett. Fájdalma ugráskor súlyosbodik. Az oldalsó térd röntgenfelvételén az apofízis töredezettsége látható, a lágyrészek duzzanatával, ami az Osgood Schlatter-betegség klasszikus tünete. Néhány elszigetelt töredezettség normális lehet a tibialis tuberositasnál.

Ez a 11 éves fiú súlyosbodó könyökfájdalommal jelentkezik a sürgősségin. Lelkes krikettjátékos, és megpróbál bekerülni a megyei kiskorúak csapatába, de tekézés közben sokkal rosszabbnak találja a fájdalmát. Könyökének AP röntgenfelvétele a physis kiszélesedését mutatja a medialis epicondylusnál. Ez megfelel a kis ligás könyök diagnózisának. Töredezettség is látható.

Ez egy 14 éves hosszútávfutó fiú MRI felvétele, aki elülső csípőfájdalomra panaszkodik. Fájdalma futás közben egyre rosszabbá válik, és már az idejét is befolyásolja. Az MRI csontvelő- és környező lágyrész-ödémát mutat az elülső felső csípőcsontgerincnél, amely a sartorius izom eredését érinti, anélkül, hogy leválna, ahogyan az akut avulziós sérülésnél előfordulhat. Ez megfelel az ASIS (anterior superior iliac spine) apofízisének. A röntgenfelvételek általában normálisak, vagy csak a medence apofízisének finom elváltozásait mutatják.

Kórelőzmény és vizsgálat

Az apofízisgyulladásnak tipikus kórelőzménye van, és a diagnózis nagyrészt a pontos kórelőzményen és vizsgálaton alapul. A serdülő az érintett terület felett fokozatosan jelentkező fokális fájdalommal jelentkezik. Jellemzően nagyon aktívak, és az edzettségi szintjük akut emelkedésén mehetnek keresztül. Előfordulhat, hogy jelenleg magasabb sportolási szintre lépnek, vagy több sportágban, több évfolyamon versenyeznek. A kezdeti tünet a fizikai aktivitás kezdetén jelentkező fájdalom. A korai szakaszban a fájdalom gyakran elmúlik, amint a gyermek teljesen bemelegedett, de csak akkor tér vissza, ha lehűlt. A folyamat előrehaladtával a gyermeknek a fizikai aktivitás során tartósan fennmaradó tünetei lesznek, és a fájdalom végül a tevékenység teljes abbahagyását eredményezi.

A klinikai vizsgálat pontszerű érzékenységet mutat az érintett helyen. Enyhe duzzanat lehet a területen. A fájdalom az érintett izom ellenállt összehúzódásával reprodukálható, pl. Sever-kórban a boka ellenállt talpflexiója, Osgood-Schlatter-kórban a térd nyújtása. Ennek értékelésére jó módszer, ha megkérjük a beteget, hogy mutasson be olyan mozdulatokat, amelyek fokozzák a fájdalmat.

Differenciáldiagnózis

Alternatív diagnózisokat és vizsgálatokat kell mérlegelni, ha a kórtörténet vagy a vizsgálat során bármilyen aggályos jellemzőt találunk. Atipikus jellemzők a megjelenéskor:

• Hírtelen kezdődő fájdalom
• Pyrexia
• Nem teherbíró
• Trauma története
• Az érzékenység pontja vagy a beteg életkora nem jellemző az apofízisre.

A leggyakoribb differenciáldiagnózisok az osteomyelitis, avulziós törés, osteochondritis, stressztörés és malignitás. A vizsgálatokat a feltételezett differenciáldiagnózisnak megfelelően kell elvégezni.

Az alábbi esetek és a hozzájuk tartozó képek rávilágítanak arra, hogy a lehetséges alternatív diagnózisokat mindig tartsa szem előtt. A betegnek fokozatosan kezdődő fájdalommal kell jelentkeznie, egy apofízis helye felett, az apofízisnek megfelelő életkorban (10-16 év). Hasznos lehet a kórtörténet, amely nagyfokú vagy hirtelen megnövekedett aktivitást tartalmaz. Bármilyen atipikus jellemzőt aktívan keresni kell.

Ez a könyökröntgenfelvétel egy 13 éves baseball-játékos fiúról készült, aki hirtelen kezdődő medialis könyökfájdalommal jelentkezett. A medialis epicondylus elmozdult a szomszédos csontszilánkkal, ami medialis epicondylus avulziós törést jelent. A szomszédos lágyrészek jelentős duzzanata és ízületi folyadékgyülem látható. Hasonlítsa össze a Little League könyökröntgenfelvétellel.

Egy 10 éves kosárlabdázó lány egy esést követően hirtelen fellépő térdfájdalommal jelentkezett. A röntgenfelvételen az inferior patelláról az ínbeillesztési ponton levált csonttöredék látható, mérsékelt lágyrészduzzanattal a felette: patella hüvelytörés. Ez ellentétben áll a Sinding-Larsen-Johansson-féle dystrophiás csontosodás leletével.

Egy 13 éves női távolugró elülső térdfájdalommal jelentkezik egy esést követően, amely a behajlított térdének kényszerű hajlítását eredményezte. Jelentős fájdalmai vannak és képtelen az egyenes lábemelésre. Röntgenfelvétele a sípcsontgumó elmozdulását mutatja jelentős fedő lágyrészduzzanattal: a sípcsontgumó avulziós törése. Hasonlítsa ezt össze az Osgood-Schlatter-betegségben megfigyelhető töredezettség és enyhe duzzanat tipikus röntgenfelvételeivel.

Egy 13 éves lány az elmúlt héten súlyosbodó boka/sarkfájással jelentkezik. Fájdalma futás és focizás közben fokozódik. Az elmúlt 24 órában lázas volt, és már nem tud súlyt viselni. A boka röntgenfelvétele diffúz lágyrészduzzanatot mutat a szárkapocscsont disztális végénél. Gyanús a distalis fibuláris kéreg eróziója. Ezek a leletek a distalis fibula osteomyelitisére utalnak.

Egy 8 éves fiú futás közben fokozatosan kezdődő térdfájdalommal jelentkezik. Kezd némi társuló duzzanatot észlelni. Édesanyja úgy érzi, hogy a fiú egyre letargikusabbá válik. Az oldalsó röntgenfelvételen a sípcsont dia-metafízis régióját érintő szklerotikus elváltozás látható, széles átmeneti zónával és az osteosarcomáknál megfigyelhető jellegzetes “Sunburst ” típusú csonthártya reakcióval.

Kutatások

A klinikai diagnózis ellenére gyakran hasznos az alapröntgenfelvétel. A röntgenfelvétel segíthet megbizonyosodni arról, hogy nincs avulziós törés, és Rachel és munkatársai tanulmánya szerint a röntgenfelvétel a Sever-kórban szenvedő betegek akár 5%-ánál megváltoztatta a kezelést.

A képalkotás során az apophysitis megállapítása változó lehet, és egyes betegeknél előfordulhat, hogy a sima filmeken semmilyen radiológiai elváltozást nem mutatnak. A tipikus röntgenleletek közé tartozik a megnövekedett sűrűség és töredezettség a másodlagos csontosodási központokban. A lágyrészek feletti duzzanat gyakran látható. Az MRI fokozott folyadékjelet, apofízisödémát és töredezettséget mutat.

Ez az oldalsó síkfilmfelvétel a Sever-kórnak megfelelő nagy sűrűségű és töredezettségű calcaneus apofízist mutatja.

A röntgenfelvételt hasonlítsa össze ezzel az MRI-felvétellel, amely ödémát és töredezettséget mutat a sarokcsont apofízisénél és kiterjed a szomszédos sarokcsonti gumócsontra. Ezek a leletek gyakran előfordulnak Sever-kórban szenvedő betegeknél.

Kezelés

Az apofízisgyulladás önkorlátozó folyamat. A legtöbb beteg 4-6 hét pihenést vagy csökkentett aktivitást követően visszatér a teljes aktivitáshoz. Az aktivitáshoz való sikeres visszatérés ellenére a betegek továbbra is tapasztalhatnak bizonyos tüneteket. A tünetek véglegesen megszűnnek, amint a növekedési központok összeolvadnak.

A kezelés középpontjában a tünetek olyan mértékű csökkentése kell, hogy álljon, hogy lehetővé tegye a további sportolást.

A gyógyulást bizonyítottan javító stratégiák a következők

• analgézia
• aktivitás módosítása
• izomnyújtó és erősítő programok

Egyéb terápiák, amelyekről kevés bizonyíték áll rendelkezésre, de lehetségesek. bizonyos esetekben hasznosak lehetnek:

• jegesedés
• láb ortopédia vagy sarokemelés Sever-betegségben
• tapasz vagy merevítés

A műtétnek nincs helye az apofízisgyulladás standard kezelésében. A műtétből származó bármilyen rövid távú előny nem indokolható, ha mérlegeljük az éretlen csontváz potenciális károsodásával szemben. A műtét akkor jöhet szóba, ha az érintett ízületben elmozdult avulziós törés vagy laza test van.

Prevenció

Az apofízisgyulladás nagyrészt megelőzhető folyamat, ezért az utóbbi időben mind az elsődleges, mind a másodlagos megelőzési programokra összpontosítanak. Egyéni szinten nehéz lehet a változtatás, mivel ezek a betegek általában nagyon aktív és versenyző emberek. Ez azt eredményezte, hogy egyes ifjúsági sportszervezetek korlátozzák a játékban való részvételt és kötelező pihenést írnak elő az ismétlődő megterhelés elkerülése érdekében.

A szülőknek és a gyermekeknek adható egyszerű tanácsok közé tartoznak:

1. Bátorítsuk, hogy hetente 1-2 napot pihenjenek a versenysportból
2. Bátorítsuk, hogy évente 2-3 hónapot pihenjenek minden sportágból
3. Sportáganként csak egy csapatban vegyenek részt
4. Kerüljük a korai sportági specializációt
5. Kerüljük, hogy egyik hétről a másikra 10%-nál nagyobb mértékben növeljük az edzésszintet
6. Fenntartjuk a megfelelő alvási, folyadékbeviteli és táplálkozási szokásokat.

Megoldó tippek

• Az apofízisgyulladás tipikusan egy apofízis felett fokozatosan kezdődő fájdalommal jár rendkívül aktív serdülőknél.
• Ez egy önkorlátozó folyamat, de legyengítő fájdalmat okozhat.
• A kezelésnek a fájdalomcsillapításra, az aktivitás módosítására és izomnyújtó programokra kell összpontosítania.
• A tünetek véglegesen megszűnnek, amint a csontosodási központok összeolvadnak.

Nem szabad kihagyni a biteket

• Minden atipikus jellemzőt megfelelően ki kell vizsgálni. Az apofízis környéke az avulziós törések, osteomyelitis és malignitás gyakori helye.
• Ezeknél a betegeknél nagy a kockázata egyéb túlhasználati sérüléseknek. Minden betegnek másodlagos megelőzési tanácsokat kell adni.

És kedvenceink, az ellentmondások

• A klinikai diagnózis ellenére a kiindulási röntgenfelvételek hasznosak lehetnek más differenciáldiagnózisok kizárására.
• Kevés bizonyíték van arra, hogy a szalaggal vagy sínnel történő kezelésnek további előnyei lennének.
• A Sever-kórban szenvedő betegek számára hasznos lehet az egyedi ortopédia.

David egy hónapig tartó, fizioterapeuta által vezetett, tevékenységmódosításból és izomnyújtásból álló programban vett részt. Másodlagos megelőzési tanácsokat kapott a túledzés elkerülése érdekében. Mostanra visszatért a tünetmentes labdarúgáshoz.

Brenner, J. S. (2007). Túlhasználati sérülések, túledzés és kiégés gyermek és serdülő sportolóknál. Pediatrics, 119(6), 1242 LP – 1245

Elengard, T., Karlsson, J., & Silbernagel, K. G. (2010). A hátsó sarokfájdalom kezelésének szempontjai fiatal sportolóknál. Open Access Journal of Sports Medicine, 1, 223-232.

Fleisig, G. S., Andrews, J. R., Cutter, G. R., Weber, A., Loftice, J., McMichael, C., Hassell, N., & Lyman, S. (2011). A fiatal baseball dobók súlyos sérülésének kockázata: egy 10 éves prospektív vizsgálat. The American Journal of Sports Medicine, 39(2), 253-257.

Frush, T. J., & Lindenfeld, T. N. (2009). Peri-epifízis és túlhasználati sérülések serdülő sportolóknál. Sports Health, 1(3), 201-211.

Gregory, B., & Nyland, J. (2013). Medialis könyöksérülés fiatal dobóatlétáknál. Muscles, Ligaments and Tendons Journal, 3(2), 91-100.

Guldhammer, C., Rathleff, M. S., Jensen, H. P., & Holden, S. (2019). Az Osgood-Schlatter-kór hosszú távú prognózisa és hatása 4 évvel a diagnózis felállítása után: A Retrospektív tanulmány. In Orthopaedic Journal of Sports Medicine (Vol. 7, Issue 10, p. 2325967119878136).

James, A. M., Williams, C. M., & Haines, T. P. (2013). “A beavatkozások hatékonysága a fájdalom csökkentésében és a fizikai aktivitás fenntartásában calcaneus apophysitisben (Sever-kór) szenvedő gyermekek és serdülők esetében: szisztematikus áttekintés”. Journal of Foot and Ankle Research, 6(1), 16.

Rachel, J. N., Williams, J. B., Sawyer, J. R., Warner, W. C., & Kelly, D. M. (2011). Szükséges-e röntgenvizsgálat a calcaneus apophysitis (Sever-kór) klinikai diagnózisával rendelkező gyermekeknél? Journal of Pediatric Orthopaedics, 31(5).

Ramponi, D. R., & Baker, C. (2019). Sever-kór (calcaneus apophysitis). Advanced Emergency Nursing Journal, 41(1), 10-14.

Vaishya, R., Azizi, A. T., Agarwal, A. K., & Vijay, V. (2016). A tibialis tuberositas apophysitis (Osgood-Schlatter-kór): A Review. Cureus, 8(9), e780-e780.

Wiegerinck, J. I., Zwiers, R., Sierevelt, I. N., van Weert, H. C. P. M., van Dijk, C. N., & Struijs, P. A. A. (2016). A calcaneus apophysitis kezelése: Wait and See Versus Orthotic Device Versus Physical Therapy: A Pragmatic Therapeutic Randomized Clinical Trial. Journal of Pediatric Orthopaedics, 36(2).

Cairns G, Owen T, Kluzek S, et al. Terápiás beavatkozások patelláris ínnal kapcsolatos fájdalommal küzdő gyermekeknél és serdülőknél: szisztematikus áttekintés. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2018

Cairns, G., Owen, T., Kluzek, S., Thurley, N., Holden, S., Rathleff, M. S., & Dean, B. J. F. (2018). Therapeutic interventions in children and adolescents with patellar tendon related pain: a systematic review. BMJ Open Sport &Amp;Amp; Exercise Medicine, 4(1), e000383.