Journals | Policy | Permission Journal of Clinical Gynecology & Obstetrics

Postpartum Hemorrhage:

Leela Sharath Pillarisettya, d, e, Tina Thaia, d, Maneesh Mannemb, d, Sumanth Kumar Bandaruc, d

aTexas Tech University Health Sciences Center at the Permian Basin, 701 W 5th Street, Odessa, TX 79763, USA
bOsmania Medical College, Turrebaz khan Rd, Koti, Hyderabad, Telangana 500095, Indie
cJSS Medical College, Mysore Bangalore Rd, Mysuru, Karnataka 570015, Indie
dTito autoři se rovným dílem podíleli na vypracování kazuistiky.
eOdpovídající autor: Leela Sharath Pillarisetty, 400 Rosalind Redfern Grover Parkway, 3rd Floor, Midland, TX 79701, USA

Rokopis předložen 13. června 2019, přijat 25. června 2019
Krátký název: Název: Použití Bakriho balónku při PPH
doi: https://doi.org/10.14740/jcgo556

• Abstrakt
• Úvod
• Případová zpráva
• Diskuze

Úvod

▴Top

PPH je tradičně definováno jako odhadovaná krevní ztráta větší než 500 ml po spontánním vaginálním porodu, (nebo) více než 1000 ml po porodu císařským řezem . Program American College of Obstetricians and Gynecologists reVITALize však revidoval svou definici na kumulativní krevní ztrátu ≥ 1 000 ml (nebo) krevní ztrátu spojenou se známkami nebo příznaky hypovolémie během 24 h po porodu A .

PPH je hlavní příčinou mateřské úmrtnosti na celém světě .

Identifikace rizikových faktorů, prevence a včasná detekce PPH je zásadní pro předcházení závažným komplikacím a související mateřské morbiditě a mortalitě.

Při hodnocení pacientky s PPH je užitečné si zapamatovat běžně používanou mnemotechniku se „4 T“, kterými jsou tonus, tkáň, trauma a trombin .

Atonie dělohy je nejčastější příčinou PPH a tvoří asi 70-80 % případů PPH . Snížený děložní tonus a snížená kontrakce myometria snižuje kompresi cév zásobujících placentární lůžko, a tím zvyšuje krevní ztráty po porodu . Mezi rizikové faktory děložní atonie patří vícečetné těhotenství, polyhydramnion, makrosomie, prodloužený porod, nadměrné a dlouhodobé užívání oxytocinu, vysoká parita, fibroid, děložní inverze a užívání síranu hořečnatého.

PPH je také způsobeno krvácením z traumatu v důsledku poranění vulvy, pochvy, děložního hrdla a dělohy. K traumatu může dojít při normálním vaginálním porodu nebo při operativním vaginálním porodu kleštěmi nebo vakuem.

Zachycené produkty početí, jako jsou části placenty, jsou další příčinou PPH. Rizikovými faktory pro zadržené produkty jsou abnormální placentace v děloze, jako je placenta accreta, abnormální tvorba placenty, jako je sukcentuální lalok, nebo neúplný porod placenty.

Normální koagulační kaskáda neboli neschopnost správně srážet krev může být další příčinou PPH. Mezi rizikové faktory abnormální koagulace patří hemolýza, zvýšená hladina jaterních enzymů, syndrom nízkého počtu krevních destiček (HELLP), preeklampsie, Von Willebrandova choroba, hemofilie, sepse, embolie plodovou vodou, diseminovaná intravaskulární koagulace a antikoagulace.

Včasné rozpoznání a rychlé řešení PPH je zásadní pro prevenci mateřské morbidity a mortality. Včasný zásah může zabránit rozvoji potenciálně smrtelných komplikací. Management PPH je multidisciplinární týmový přístup a měl by zahrnovat porodníka, anesteziologa, ošetřovatelský personál, personál krevní banky a intervenčního radiologa, kdykoli je to možné. Pro správnou mezioborovou péči je nezbytné mít písemné protokoly pro jednotlivá oddělení.

Při podezření na PPH by mělo být okamžitě provedeno pečlivé a důkladné vyšetření, které zahrnuje podrobné fyzikální vyšetření vulvy, perinea, pochvy a děložního hrdla k vyloučení lacerací. Je třeba vypustit močový měchýř a provést bimanuální pánevní vyšetření ke zhodnocení děložního tonu.

Měla by být provedena důkladná prohlídka placenty pro její úplnost; je třeba mít nízký práh pro provedení ultrasonografie u lůžka nebo intrauterinního manuálního vyšetření k diagnostice zadržených produktů.

Při probíhajícím hodnocení by měla být provedena souběžná laboratorní vyšetření, jako je kompletní hemogram s diferenciálem, koagulační profil, stanovení krevní skupiny a křížová zkouška, pokud nebyla provedena dříve. Hemoglobin a hematokrit nejsou přesnými ukazateli akutní ztráty krve. Koagulační vyšetření, jako je protrombinový čas, aktivovaný parciální tromboplastinový čas a koncentrace fibrinogenu, by se měla opakovat každých 30-60 minut, dokud není krvácení pod kontrolou .

Fibrinogen je první koagulační faktor, který se při PPH spotřebovává. Riziko progrese do těžké PPH se zvyšuje 2,63krát na každý pokles koncentrace fibrinogenu o 1 g/l . Výsledky jiné studie ukázaly, že nízká hladina fibrinogenu při diagnóze PPH je spojena s vysokým rizikem těžké PPH nezávisle na ostatních laboratorních nálezech .

PPH může vést k celé řadě komplikací, pokud není včas a účinně léčena. Velký objem krevních ztrát může způsobit hemodynamickou nestabilitu vedoucí ke špatné perfuzi životně důležitých orgánů, což má za následek multiorgánové selhání, šok a nakonec smrt . PPH představuje každoročně přibližně 12 % úmrtí matek ve Spojených státech .

Zvládnutí hemodynamických komplikací náhradou tekutin může vést k objemovému přetížení a plicnímu edému. Krevní transfuze také vedou k různým komplikacím, jako jsou imunitní reakce, infekce a poruchy elektrolytů .

Anémie je významnou komplikací PPH. Hemoglobin < 11 g/dl v 1. týdnu nebo < 12 g/dl v 8. týdnu po porodu je definován jako poporodní anémie. Pacientky mohou vyžadovat doplňky železa a transfuze krve v závislosti na závažnosti příznaků anémie .

Postpartální nekróza hypofýzy neboli Sheehanův syndrom je vzácná, život ohrožující komplikace PPH. Hypofýza se zvětšuje, aby splnila nároky během těhotenství, v případě akutní hypovolemie při PPH může dojít k ischemickému infarktu hypofýzy. Může mít rozsáhlý, pestrý projev příznaků a může se projevovat bezprostředně po porodu i několik let po porodu . Další vzácnou komplikací je abdominální kompartment syndrom v důsledku intraabdominálního krvácení . Ashermanův syndrom se může vyvinout jako komplikace PPH a děložní kompresní stehy při řešení PPH mohou vést ke vzniku synechií . To může následně vést k neplodnosti. Mezi další komplikace patří syndrom respirační tísně dospělých a diseminovaná intravaskulární koagulace.

Léčba PPH směřuje především k odstranění základní příčiny krvácení. Je třeba identifikovat zdroj krvácení; nejprve se provede kompletní vaginálně-rektální a abdominální vyšetření, aby se zjistil případný zdroj krvácení.

Popis případu

▴Top

Popisujeme zde případ pacientky, která měla PPH během porodu císařským řezem, které bylo zvládnuto zavedením intraoperačního Bakriho balónku.

Pacientka je 29letá, gravida 4 a para 3, která byla plánována k elektivnímu opakovanému císařskému řezu ve 39. týdnu těhotenství. Její prenatální období bylo bezproblémové. Předtím měla tři nízké příčné porody císařským řezem, které byly nekomplikované.

Pacientka dostala spinální analgezii; na kůži byl proveden Pfannenstielův řez, který byl pomocí diatermie veden až do spodních vrstev fascie. Byla provedena disekce rektální fascie, ostrý vstup do peritonea a vyšetření dutiny břišní na přítomnost adhezí, které však nebyly nalezeny. Byl vytvořen lalok močového měchýře a močový měchýř byl odsunut od dolního děložního segmentu.

V dolním děložním segmentu byl proveden příčný řez, který byl roztažen, byla provedena amniotomie a plod byl bez obtíží porozen. Placenta zadního děložního segmentu byla porozena spontánně. Ihned po porodu plodu byla zahájena intravenózní infuze pitocinu. Vyšetření místa hysterotomie neodstranilo žádné extenze a bylo uzavřeno běžícím a uzamykatelným způsobem. Děloha byla shledána bahnitou a ochablou; byla provedena důkladná masáž fundu, dutina děložní byla vyšetřena na přítomnost lacerací a produktů a k vyčištění dutiny děložní byla provedena tupá kyreta s houbovým klínem. Byla podána intramuskulární injekce metherginu se současnou masáží atonické dělohy. Při vyšetření byla odhadnuta ztráta přibližně 1 000 ml krve a děloha byla stále atonická. Životní funkce matky byly shledány stabilními. Okamžitě byl zahájen protokol PPH, byla informována anestezie a krevní banka, na pomoc byly mobilizovány další sestry a byly odebrány laboratorní vzorky – byl podán intramuskulární hemabat se současným hodnocením tonu dělohy. Per rectum byl rovněž podán Cytotec. Obvyklé uterotonické léky jako pitocin, methergin a hemabat nezlepšily její krvácení a bylo zjištěno, že děloha je stále bahnitá.

V této době byl za aseptických podmínek vyjmut Bakriho balonek, který byl umístěn do dutiny děložní, a k distenzi balonku bylo použito 150 ml fyziologického roztoku (přečtěte si diskusní část kazuistiky pro úplné podrobnosti o technice umístění). Tamponádový účinek Bakriho balonku pomalu zlepšoval krvácení. Vrstvy břišní stěny byly uzavřeny.

Pacientka byla sledována na jednotce poanestetické péče po dobu 3 – 4 hodin a její vitální funkce byly stabilní. O 24 hodin později byl Bakriho balonek vyprázdněn a odstraněn. Krvácení pacientky se zlepšilo bez dalšího krvácení. Její hemoglobin klesl o 3 g/dl z PPH. Její hemodynamický stav nebyl ovlivněn. Třetí pooperační den byla propuštěna domů ve stabilizovaném stavu. Pacientka byla navštívena v ordinaci o týden později bez komplikací a vyjádřila minimální lochii.

Diskuse

▴Top

Účelem tohoto přehledu bylo diskutovat a popsat indikace a techniku použití Bakriho balonku při císařském řezu komplikovaném PPH.

Bakriho balónkový katétr je vůbec první děložní tamponádový balónkový systém využívaný k léčbě PPH refrakterní na uterotonika první linie . Skládá se ze silikonového balónku připojeného k silikonovému katétru, který má centrální lumen. Sbalený balónek se zavede do dělohy a nafoukne se fyziologickým roztokem, který vyplní děložní dutinu a tamponuje děložní krvácení. Lumen v katétru umožňuje drenáž a je určen ke sledování probíhajícího krvácení nad úrovní balonku. Zařízení je určeno k jednorázovému použití. Působí působením hydrostatického tlaku směrem dovnitř až ven proti děložní stěně, což vede ke kompresi děložních cév, která snižuje průtok krve a umožňuje srážení .

Po porodu císařským řezem se děloha vyprázdní a balónkový katétr se zavede z introitu do děložní dutiny a nafoukne se fyziologickým roztokem. Tím se snižuje riziko náhodné perforace balónku jehlou při uzávěru dělohy, pokud je balónek zaveden před vyprázdněním dělohy. Kromě toho lze při nafukování balonku vizualizovat velikost roztažení a napětí při uzávěru hysterotomie. Doporučujeme nafouknout balónek přibližně 200-300 ml fyziologického roztoku a je nutné pečlivé sledování, protože existuje riziko ruptury dělohy.

Balónková tamponáda je obecně indikována jako léčba druhé volby u závažné PPH, pokud bimanuální komprese dělohy a uterotonika nevedou ke kontrole krvácení. Bakriho balónková tamponáda se používá při: 1) děložní atonii vedoucí k akutní PPH; 2) porodu císařským řezem s placentou previa, nízko ležící placentou nebo ložiskově invadující či adherující placentou ; 3) akutní nebo opakované děložní inverzi a 4) sekundární PPH (24 hodin až 12 týdnů po porodu) .

Kontraindikace zahrnují 1) alergii na součásti zařízení; 2) zadržené produkty početí; 3) podezření na rupturu dělohy a 4) infekci pochvy, děložního hrdla nebo dělohy.

Komplikace zahrnují 1) rupturu dělohy; 2) prolaps balonku; 3) endometritidu, pokud je umístěn déle než 24 h ; a 4) vzduchovou embolii při nafouknutí vzduchem nebo oxidem uhličitým.

Zdá se, že při použití nitroděložní balónkové tamponády k léčbě závažné PPH jsou nežádoucí účinky na následující menstruační a reprodukční funkce minimální. Výsledek těhotenství byl podobný jako u pacientek léčených konzervativně pouze uterotoniky . V jednom případě došlo k infarktu myometria, který vedl k hysterektomii. Bylo zjištěno, že infarkt byl důsledkem prolongovaného krvácení . Obezita se zdála být rizikovým faktorem selhání Bakriho balónkového katétru a pozdní zavedení Bakriho balónku při perzistující PPH má menší pravděpodobnost úspěchu .

Poděkování

Žádné.

Finanční sdělení

Žádné.

Střet zájmů

Autoři nemají žádný střet zájmů, který by museli zveřejnit.

Informovaný souhlas

Neuplatňuje se.

Příspěvky autorů

LSP je hlavním lékařem, který se na případu podílel, a napsal kazuistiku, TT také přispěl k napsání článku. MM provedl sběr referencí a napsal příspěvek. SKB navrhl článek a poskytl odborné klinické znalosti ke kritické revizi.

▴Top

1. Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L, Hauspurg AK, Sperling JD, Chauhan SP, Rouse DJ. Prevence a léčba poporodního krvácení: srovnání 4 národních doporučení. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(1):76, e1-e10.
   doi pubmed
2. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage (Poporodní krvácení). Výbor pro praktické bulletiny – porodnictví. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168.
   doi pubmed
3. Say L, Chou D, Gemmill A, Tuncalp O, Moller AB, Daniels J, Gulmezoglu AM, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(6):e323-333.
   doi
4. Anderson JM, Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician. 2007;75(6):875-882.
5. Bateman BT, Berman MF, Riley LE, Leffert LR. Epidemiologie poporodního krvácení ve velkém celostátním vzorku porodů. Anesth Analg. 2010;110(5):1368-1373.
   doi pubmed
6. Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, Baron G, Haddaoui B, Keita H, Sibony O, et al. The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemost. 2007;5(2):266-273.
   doi pubmed
7. Michael A Belfort, Charles J Lockwood, Steven Kleinman, Vanessa A Barss. Poporodní krvácení: Lékařská a minimálně invazivní léčba. 2018.
8. McDonnell NJ, Browning R. Jak nahradit fibrinogen v situacích poporodního krvácení? (Nápověda: nepoužívejte FFP!). Int J Obstet Anesth. 2018;33:4-7.
   doi pubmed
9. Cortet M, Deneux-Tharaux C, Dupont C, Colin C, Rudigoz RC, Bouvier-Colle MH, Huissoud C. Association between fibrinogen level and severity of postpartum haemorrhage: secondary analysis of a prospective trial. Br J Anaesth. 2012;108(6):984-989.
   doi pubmed
10. Whiting D, DiNardo JA. TEG a ROTEM: technologie a klinické aplikace. Am J Hematol. 2014;89(2):228-232.
    doi pubmed
11. Spolupracovníci WT. Vliv časného podání kyseliny tranexamové na mortalitu, hysterektomii a další morbiditu u žen s poporodním krvácením (WOMAN): mezinárodní, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. Lancet. 2017;389(10084):2105-2116.
    doi
12. Michael A Belfort, Charles J Lockwood, Vanessa A Barss. Přehled poporodního krvácení. 2019. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage?csi=4eca2843-e6a2-4341-80a6-1586161d6f45&source=contentShare.
13. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum Hemorrhage: Prevence a léčba. Am Fam Physician. 2017;95(7):442-449.
14. Matsuzaki S, Endo M, Ueda Y, Mimura K, Kakigano A, Egawa-Takata T, Kumasawa K, et al. A case of acute Sheehan’s syndrome and literature review: a rare but life-threatening complication of postpartum hemorrhage. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):188.
    doi pubmed
15. Poujade O, Grossetti A, Mougel L, Ceccaldi PF, Ducarme G, Luton D. Risk of synechiae following uterine compression sutures in the management of major postpartum haemorrhage. BJOG. 2011;118(4):433-439.
    doi pubmed
16. Rathat G, Do Trinh P, Mercier G, Reyftmann L, Dechanet C, Boulot P, Giacalone PL. Synechie po kompresivním šití dělohy. Fertil Steril. 2011;95(1):405-409.
    doi pubmed
17. Bakri YN. Balónkové zařízení pro kontrolu porodnického krvácení. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999;86:S84.
18. Georgiou C. Intraluminální tlakové hodnoty při stanovení pozitivního „tamponádového testu“ při řešení poporodního krvácení. BJOG. 2010;117(3):295-303.
    doi pubmed
19. Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG. 2009;116(6):748-757.
    doi pubmed
20. Kaya B, Tuten A, Celik H, Misirlioglu M, Unal O. Non-invasive management of acute recurrent puerperal uterine inversion with Bakri postpartum balloon. Arch Gynecol Obstet. 2014;289(3):695-696.
    doi pubmed
21. Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS, Jr. Intrauterinní balónková tamponáda v léčbě poporodního krvácení. Am J Perinatol. 2007;24(6):359-364.
    doi pubmed
22. Franklin-Dumont, et al. 33rd Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine. The pregnancy meeting 19th August, 2018.
23. Kong CW, To WWK. Menstruační a reprodukční výsledky po použití balónkové tamponády při závažném poporodním krvácení. BMC Pregnancy Childbirth. 2018;18(1):451.
    doi pubmed
24. Gonzalez MG, Wei RM, Hatch KD, Gries LM, Hill MG. Nová léčba masivního krvácení po úrazu matky v těhotenství. AJP Rep. 2019;9(1):e27-e29.
    doi pubmed
25. Grange J, Chatellier M, Cheve MT, Paumier A, Launay-Bourillon C, Legendre G, Olivier M, et al. Predictors of failed intrauterine balloon tamponade for persistent postpartum hemorrhage after vaginal delivery. PLoS One. 2018;13(10):e0206663.
    doi pubmed

Tento článek je šířen za podmínek mezinárodní licence Creative Commons Attribution Non-Commercial 4.0, která umožňuje neomezené nekomerční použití, šíření a reprodukci na jakémkoli médiu za předpokladu, že je původní dílo řádně citováno.
Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics is published by Elmer Press Inc.

.