Klipy na aneuryzmata: Co by měl vědět každý rezident Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P Neurol India

NI FEATURE: KOMENTÁŘ

Ročník : 2015 | Ročník : 63 | Číslo : 1 | Strana : 96-100

Klipy na aneuryzmata: Co by měl vědět každý rezident
Gopalakrishnan Madhavan Sasidharan1, Savitr B V Sastri2, Paritosh Pandey3
1 Department of Neurosurgery, Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research, Pondicherry, Indie
2 Consultant Neurosurgeon, Yashoda Hospital, Secunderabad, Telangana, Indie
3 Consultant Neurosurgeon, Manipal Hospital, Bengaluru, Karnataka, Indie

Korespondenční adresa:
Dr. Paritosh Pandey
Consultant Neurosurgeon, Manipal Hospital, HAL Airport Road, Bengaluru – 560 017, Karnataka
Indie

Zdroj podpory: Žádný, střet zájmů: Žádný

Kontrola

DOI: 10.4103/0028-3886.152666

Jak citovat tento článek:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm clips: Co by měl vědět každý rezident. Neurol India 2015;63:96-100

Jak citovat tuto adresu:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneuryzmatické klipy: Co by měl vědět každý rezident. Neurol India 2015 ;63:96-100. Dostupné z WWW: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/1/96/152666

“ Vývoj klipů na aneuryzmata a základní principy

Vývoj klipů na aneuryzmata svědčí o houževnatosti a vynalézavosti cévních neurochirurgů a jejich snaze vyvinout lék na nemoc, která byla kdysi považována za nepřekonatelnou. Klipy na aneuryzmata prošly mnoha změnami, a to jak v materiálech, z nichž byly vyrobeny, tak ve složité konstrukci jejich mechanismů. S tím, jak endovaskulární metody léčby intrakraniálních aneuryzmat získávají stále větší oblibu a širší uplatnění, mohou být znalosti o vývoji a základních principech používání aneuryzmatických klipů pro současné školence v neurochirurgii stále více nejasné. Tento článek je pokusem inspirovat začínající neurochirurgy vyprávěním o tom, jak se tento úžasný instrumentář vyvinul. Popíšeme také základní principy jeho použití.

“ Vývoj konstrukce a mechaniky klipů

Moderní aneuryzmatický klip je výsledkem téměř století inovací od Cushingových poddajných stříbrných klipů a Mayfieldových repozičních pružinových klipů až po jejich současný moderní avatar. Dandy byl první, kdo použil klip na aneuryzma. V roce 1937 aplikoval kujný stříbrný klip ve tvaru písmene V na krček aneuryzmatu vnitřní krkavice (ICA) a dosáhl vynikajících výsledků.
V současné době jsou na trhu k dispozici čtyři hlavní konstrukce klipů, a to klipy typu McFadden Vari-Angle, Sundt Slim-Line a klipy typu Sugita a Yasargil. Z nich jsou běžně dostupné poslední dva.

Mechanismus otevírání a zavírání klipu je základem pro rozdělení klipů na typy U/V, pivot, mobilní fulcrum a alfa.
Klips v konfiguraci U/V, když byl původně navržen Cushingem, byl tvárný a. Olivecrona přidal ke klipu příruby, aby jej bylo možné otevřít v případě nesprávného použití. Důležitým pokrokem bylo začlenění pružinového mechanismu, který umožňoval opakované otevření a opětovné nasazení. Podle McFaddena byl pružinový mechanismus vyvinut v roce 1840 francouzským nástrojařem Josephem Charrierem. Označil jej za jednu z nejvýznamnějších změn v základní konstrukci kleští. Charrierova konstrukční úprava obrátila činnost kleští – při stlačení se čepele otevřely a při uvolnění se zavřely.

Obrázek 1: Schéma různých konstrukcí kleští. (a) Klip typu V s přírubou Olivecrona. Stlačením lopatek se klip deformuje a aneuryzma se uzavře. Nebezpečně vysoké generované síly by mohly způsobit laceraci krčku. Typ U toto riziko snižuje a zlepšuje sílu držení na špičce. (b) Klip typu Pivot s centrálním otočným bodem a vnější pružinou. (c) Klip s pohyblivým opěrným bodem. Čepele se vzájemně dotýkají, ale nekříží se v základně. (d) Klip typu alfa. Všimněte si, že se čepele navzájem kříží Klikněte zde pro zobrazení

Klip typu pivot se podobá kolíčku na prádlo s centrálním čepem a vnějším pružinovým mechanismem, který umožňuje otevírání b. Příkladem jsou klipy Heifetz a Lougheed-Kerr.
Dalším vývojem v konstrukci klipů byl vývoj klipů, které neměly vnější pružiny, ale byly navrženy tak, aby se otevíraly a zavíraly na základě pružných vlastností kovu a tvaru samotného klipu. Prvním z nich byl pohyblivý fulcrum Scovilleho klip, jehož výhodou bylo, že nezachytával větve ani stěnu cévy v místě svého fulcrum c. Scovilleho klip však měl tendenci sklouzávat.
Klip alfa je dnes nejrozšířenější dostupnou konstrukcí d. Na tuto konstrukci navazují široce oblíbené klipy Yasargil a Sugita. Jedná se jednoduše o konstrukci se zkříženou hřídelí, která připomíná první řecké písmeno „α“.
Klipsy se také podle velikosti dělí na standardní a mini. Jsou k dispozici v různých tvarech a velikostech. Módní klipy Sugita a Yasargil jsou k dispozici ve standardních, mini a extra dlouhých velikostech. Jsou také v nesčetných tvarech – rovné, zahnuté dopředu, dozadu a do stran, zahnuté dopředu, dozadu a do stran a bajonetové.
Kromě toho mohou být klipy také fenestrované. Fenestrovaný klip má kromě alfa smyčky ještě druhou smyčku, která v případě potřeby obsahuje odbočku. Kees vyrobil fenestrovaný klip přes noc, když ho profesor Drake požádal, aby vytvořil speciální klip pro jinak nezapínatelné aneuryzma bazilární bifurkace. V rámci fenestrace byla zachována ipsilaterální zadní mozková tepna.

Vybrané typy klipů, které si zaslouží zmínku, jsou booster klipy, t-bar klipy a klipy pro Sundtův štěp. Booster klip se používá k rozšíření dlouhého klipu umístěného přes krček obřího aneuryzmatu. Dlouhé klipy mají malou uzavírací sílu na špičce. Posilovací klip se nasadí na dlouhý klip, čímž posílí uzávěr přes krček a zabrání jeho sklouznutí. T-bar klipy pomáhají při rekonstrukci mateřské tepny tím, že mají horizontální segment, který je kolmý na směr samotného klipu. Horizontální segment uzavírá krček, zatímco mateřská tepna je začleněna do fenestrace. Sundtův klip obsahuje dakronovou síťku k opravě cévní stěny náhodně roztržené během operace. Tyto klipy, ačkoli jsou dnes k dispozici jen zřídka, lze použít u puchýřových aneuryzmat nebo při katastrofickém roztržení krčku aneuryzmatu.

“ Věda o materiálech v aneuryzmatických klipech

První aneuryzmatické klipy byly vyrobeny z materiálů tradičně považovaných za biologicky inertní, jako je stříbro. Po dlouhou dobu má stříbro sklon způsobovat značné tkáňové reakce a tendenci korodovat in vivo. Dalším materiálem volby byla ocel. K výrobě prvních klipů typu Drake a Yasargil se používaly slitiny nerezové oceli, například 301 SS. Chirurgové dokonce vyráběli klipy ze zlata pocházejícího z obchodů se zubními potřebami! S oblibou používání magnetické rezonance (MRI) rostla poptávka po klipech kompatibilních s MR, což vedlo k používání speciálních slitin, jako je MP 35 N (Sundt Slim-Line), kobaltových slitin jako Phynox (Yasargil FE) nebo Eligiloy (Sugita Standard). V současné praxi se klipy Yasargil i Sugita vyrábějí z lékařského titanu. Titanové klipy mají ve srovnání s klipy Phynox minimální interferenci s počítačovou tomografií (CT) i magnetickou rezonancí. V nedávné době byly vytvořeny také keramické klipy, které dále snižují pravděpodobnost degradace MR obrazu v důsledku artefaktů susceptibility.
Dočasné a trvalé klipy jsou klasifikovány podle uzavírací síly, kterou vytvářejí. Toto rozlišení je důležité při zvažování potřeby dočasné okluze mateřské nebo proximální cévy před zajištěním aneuryzmatu.
Nejnovější dočasné klipy Yasargil a Sugita vykazují uzavírací tlak mezi 0,88-1,08 N (90-110 g), resp. 0,69 N (70 g). , Trvalé klipy mají uzavírací tlak 1,27-1,47 N (130-150 g, Sugita) a 1,47-1,96 N (150-180 g, Yasargil). Uzavírací tlak je nejnižší na špičce a maximální na čepu. Studie ukázaly, že uzavírací tlak by mohl být v blízkosti čepu nebezpečně vysoký a mohl by způsobit prasknutí aneuryzmatu i při použití dočasného klipu.

V průběhu posledních mnoha let se klipy pro aneuryzmata vyvinuly tak, aby byly bezpečnější; univerzálnější; a vykazují bohatou škálu velikostí, tvarů a materiálů. Rozšířený arzenál pomáhá neurovaskulárnímu chirurgovi řešit téměř jakoukoli konfiguraci aneuryzmatu.

“ Základní principy klipování

Klipování aneuryzmatu vyžaduje plánování a promyšlenou disekci. Klidný chirurg sedící na operačním křesle, opírající se o lokty a ruce v ergonomické poloze může kontrolovat třes a zvýšit svou motorickou účinnost. Ovládání mikroskopu ústy usnadňuje drobné změny úhlu vizualizace, aniž by bylo nutné sundat ruce. Ostrá arachnoidální disekce a jemné sondování zaobleným disektorem odhalí anatomii krčku aneuryzmatu, přidružených větví a perforátorů, přičemž se vyhne kopuli.
Rizikové manévry, jako je uvolnění cévy přiléhající ke křehké kopuli aneuryzmatu nebo posunutí permanentního klipu, se provádějí po dočasném klipování, aby se aneuryzma změkčilo.
Chirurg musí v době aplikace vidět obě strany krčku a obě čepele klipu. K dosažení tohoto cíle musí být mikroskop nakloněn. Tento pohled však obvykle nezobrazuje špičku čepelí po jejich vysunutí a uzavření. Po aplikaci se mikroskop nakloní šikmo, aby se ověřilo, že čepele klipu zcela prošly krčkem. Když je krček aneuryzmatu stlačen čepelemi klipu, průměr krčku se zvětší přibližně o 50 %. Proto by měly být čepele klipu o tolik delší (1,5násobek průměru krčku). Neúplné uzavření krčku na distální straně krčku aneuryzmatu je nejčastější příčinou přetrvávajícího plnění kopule. Ve většině případů lze klip posunout tak, aby došlo k úplnému uzavření krčku. Byly také hlášeny velmi vzácné případy přetrvávajícího plnění aneuryzmatu přes nepatrnou mezeru v proximální části relativně krátkého klipu typu Yasargil nebo Sugita, který byl aplikován příliš daleko.
Může také dojít k neúplnému uzavření špiček lopatek, protože proximální části lopatek jsou drženy otevřené objemnou nebo ateromatózní aneuryzmatickou tkání. V takové situaci lze provést tandemový klip s fenestrovaným klipem. Nejprve se umístí fenestrovaný klip a poté se proximální část krčku uzavře dalšími rovnými klipy.

“ Směr klipu

Při pochopení základních principů aplikace klipu je důležité mít na paměti Rhotonova pravidla tvorby aneuryzmat. Tato pravidla říkají, že (i) aneuryzmata vznikají v místech větvení na mateřské tepně (boční větev nebo bifurkace), (ii) aneuryzmata vznikají v zákrutech nebo křivkách ve vnější stěně tepny, kde je hemodynamický stres největší, (iii) aneuryzmata směřují ve směru, kterým by krev odcházela, kdyby křivka v místě aneuryzmatu nebyla přítomna, a (iv) každé aneuryzma je spojeno se souborem perforujících tepen, které je třeba zachovat. Proto by se podle pravidla 1 měly klipy aplikovat kolmo k aferentní tepně a paralelně k eferentním větvím u bifurkačních aneuryzmat, zatímco podle pravidla 2 a 3 se klip aplikuje paralelně k mateřské tepně u aneuryzmat v místě zakřivení (aneuryzmata oftalmické tepny a horní hypofyzární tepny (SHA)). Podle pravidla 4 se klip aplikuje paralelně s linií perforátorů napříč bází aneuryzmatu.

Pokud je to možné, měl by být směr klipu paralelní se směrem mateřské cévy a krčku. Tento úhel zabraňuje zalomení v mateřské cévě a také zabraňuje zachycení perforátorů na špičce klipu. Pokud je klip umístěn kolmo k mateřské tepně, existuje vyšší pravděpodobnost ruptury krčku aneuryzmatu. U aneuryzmat přední komunikující tepny, střední mozkové tepny (MCA), bazilární bifurkace, ICA-oftalmické tepny a mnoha dalších aneuryzmat je rozhodující paralelní umístění klipů. U aneuryzmat ICA směřujících dolů, jako jsou horní hypofyzární aneuryzmata, je vhodnější pravoúhlý fenestrovaný klip, který zahrnuje ICA do fenestrace. U některých aneuryzmat, jako je zadní komunikující aneuryzma (PCOM), je však často dostatečné a bezpečné kolmé umístění klipu.

“ Dočasný klip:

Mnoho chirurgů obhajuje téměř rutinní používání dočasných klipů na mateřské cévě, zejména u prasklých aneuryzmat, před konečnou disekcí a umístěním trvalého klipu. Dočasný klip změkčuje aneuryzma a činí krček poddajnějším, což napomáhá disekci přiléhajících cév. Plánované umístění dočasného klipu snižuje riziko masivní ztráty krve a zneprůhlednění operačního pole v případě ruptury. Zvláštní situací, kdy lze zvážit, zda se aplikaci dočasného klipu vyhnout, je situace, kdy jsou cévy velmi aterosklerotické. Několik chirurgů se však rutinnímu umístění dočasných klipů vyhýbá a vyhrazuje si jejich použití pouze v případě intraoperační ruptury aneuryzmatu.
Dočasné klipy
Suboptimálně umístěný klip lze obvykle využít v náš prospěch jako dočasný klip tím, že jej narychlo neodstraníme, ale nasadíme na něj nebo pod něj další klip a poté odstraníme první klip. Takový manévr je zvláště užitečný, když aneuryzma předčasně krvácí. Provizorní klip lze použít jako prostředek dočasné kontroly průtoku, pokud se nepodaří zajistit proximální kontrolu.

“ Příklady různých typů klipů používaných u různých aneuryzmat:

Aneuryzmata tepen PCOM
Většina aneuryzmat PCOM se klipuje pomocí jednoduchého přímého klipu. Tepna PCOM obvykle vzniká proximálně od krčku aneuryzmatu a. Více ventrálně směřující aneuryzma může vyžadovat použití pravoúhlého fenestrovaného klipu.

Obrázek 2. Aneuryzma PCOM je obvykle spojeno s krčkem aneuryzmatu: (a) Laterálně vystupující aneuryzma tepny PCOM je zaklipováno přímým klipem. Obě čepele klipu a strany aneuryzmatu by měly být vizualizovány a počátky PCOM a přední choroidální tepny by měly být volné. (b) Aneuryzmata MCA jsou obvykle široce založená, aterosklerotická a mohou vyžadovat více klipů. Zde byla předně vystupující část aneuryzmatu pravé MCA klipována přímým klipem paralelně s M1 a zadně vystupující část byla obliterována fenestrovaným klipem. (c a d) Všimněte si, že pata fenestrovaného klipu protíná přímý klip. PCOM = zadní komunikující, MCA = střední mozková tepna Klikněte zde pro zobrazení

Aneuryzmata MCA
Aneuryzmata MCA se klipují mnoha způsoby: Jednoduchý klipping, vícenásobný klipping, fenestrovaný klipping a rekonstrukce cévy b, c a d. Je důležité umístit čepele klipu rovnoběžně s větvemi. U aneuryzmat se širokým základem to může vyžadovat zakřivený klip, který odpovídá zakřivení bifurkace. Malý reziduální krček lze klipovat dalším malým miniklipem.
Aneuryzmata přední komunikující tepny
Dolů vystupující aneuryzmata lze snadno klipovat jednoduchým rovným klipem, přičemž je třeba dávat pozor, aby nedošlo k zachycení kontralaterální A1 na distálním konci klipu a-d. Podobně se předně vystupující aneuryzma řeší jednoduchým rovným nebo zahnutým klipem. Při klipování superiorně vystupujících aneuryzmat může ipsilaterální A2 překážet krčku. Jednou z možností je manipulace s rovným klipem anteriorně nebo posteriorně od A2, který jej uzavírá paralelně s komunikujícím segmentem. Pokud to není možné, může být vhodný přímý fenestrovaný klip, který zachová ipsilaterální A2 ve fenestraci. Posteriorně směřující aneuryzmata jsou nejnáročnější a obvykle vyžadují úhlový fenestrovaný klip, obepínající ipsilaterální A1, A2 a/nebo samotný komplex ACOM.

Obrázek 3: Inferiorně a anteriorně vystupující aneuryzmata ACOM se klipují přímými klipy. Inferiorně vystupující aneuryzmata zakrývají kontralaterální A1. (a) Všimněte si, že čepele klipů se zastavují u kontralaterální výdutě A2, která je skryta anteriorně vystupujícím aneuryzmatem (b). Klipem bylo manipulováno před ipsilaterálním A1. V případě horní projekce (c) byl použit tandemový klip, takže klipy nejsou kolmé na perforátory. U aneuryzmatu vystupujícího dozadu, které obepíná ipsilaterální A1, je zde použit úhlově fenestrovaný klip(D). ACOM = Anterior communicating Klikněte zde pro zobrazení

Supraklinoidní aneuryzmata ICA
Tato aneuryzmata se klipují po navrtání předního klinoidního výběžku a rozříznutí distálního durálního prstence, aby se zcela zobrazil krček. ICA-oftalmická aneuryzmata se obvykle klipují jednoduchým bočním klipem a a b. Někdy může být nutné vzít oftalmickou tepnu ve fenestraci. Naproti tomu horní hypofyzární aneuryzmata vyžadují pravoúhlý fenestrovaný klip a odběr ICA ve fenestraci. Při tomto klipování je důležité zachovat PCOM a přední choroidální tepnu.

Obrázek 4: (a) ICA-oftalmická aneuryzmata vyžadují klinoidektomii. Je vidět zbytek optické strumy a durální prstenec. Malé aneuryzma bylo klipováno mírně zahnutým klipem. (b) Krček aneuryzmatu ICA-superior hypophyseal artery je směrem od chirurga za ICA. Je uzavřena fenestrovaným klipem. Klip lze správně posunout přes krček za proximální prstenec pouze v případě, že je distální durální prstenec dobře vypreparován. ICA = vnitřní karotická tepna Klikněte zde pro zobrazení

Basilární bifurkační aneuryzmata
Superiorně vystupující aneuryzmata se klipují přímým klipem, paralelně s oběma PCA. Podobně anteriorně vystupující aneuryzmata se klipují s laterální trajektorií klipu, s přímým klipem. U posteriorněji vystupujících aneuryzmat lze vyžadovat fenestrovaný klip, přičemž ipsilaterální PCA je ve fenestraci.

“ Literatura

	Louw DF, Asfora WT, Sutherland GR. Stručná historie aneuryzmatických klipů. Neurosurg Focus 2001;11:E4.
	Clip Finder – The Aneurysm-Clip-Identification-Tool . Dostupné z: http://clipfinder.klinikum.uni-muenchen.de/en/start.htm .
	Fox JL. Cévní klipy pro mikrochirurgickou léčbu cévní mozkové příhody. Stroke 1976;7:489-500.
	Sutherland GR, Kelly JJ, Boehm DW, Klassen JB. Keramické klipy pro aneuryzmata. Neurosurgery 2008;62:ONS400-5.
	YASARGIL_Aneurysm.pdf . Dostupné z: http://www.bbraun.com/documents/Nanosites/YASARGIL_Aneurysm.pdf .
	sugita2.pdf . Dostupné z: http://www.mizuhomedical.jp/sugita2.pdf .
	Celik O, Niemelä M, Romani R, Hernesniemi J. Inappropriate application of Yaºargil aneurysm clips: Nové pozorování a technická poznámka. Neurochirurgie 2010;66:84-7.
	Lawton MT. Sedm aneuryzmat desatero a techniky klipování . New York: Thieme; 2011. Dostupné z: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&scope=site&db=nlebk&db=nlabk&AN=534236 .

Obrázky

, , ,