Komplikace spojené s operací bichektomie

DISKUSE

V roce 1802 popsal Marie-Francois Xavier Bichat, v té době velmi uznávaný francouzský anatom, tukovou stránku bukálního tukového polštářku . Na základě jeho pitevních studií bylo zavedeno několik struktur, které byly po něm pojmenovány, například pterygopalatinální jamka, původně nazývaná Bichatova jamka, a Bichatův výběžek, lidově nazývaný Bichatova koule, který se vztahuje k bukálnímu tukovému polštářku . Nachází se v tzv. žvýkacím prostoru a představuje průměrnou hmotnost 9,3 gramu a průměrný objem 9,6 ml, s malými rozdíly mezi pravou a levou stranou (přibližně 1,5 gramu) , a obvykle se na obou stranách odebírá 4 – 6 gramů . Podle Kahna a kol. u dospělých je bukální tukový polštářek bílý čistý tuk s několika vláknitými trámci, čímž se liší od podkožního tuku, který je více vláknitý. Proto byl poprvé popsán jako žláza Heisterem v roce 1732 .

Bukální tukový polštářek se skládá z hlavního těla a čtyř rozšíření, kterými jsou bukální, pterygoidní, povrchové a hluboké temporální rozšíření. Vzhledem k zapouzdření, vazům a výživě tepen lze bukální tukový polštářek rozdělit na tři laloky, kterými jsou přední, střední a zadní lalok. Lícní, pterygoidní, pterygopalatinní a temporální extenze vycházejí ze zadního laloku bukálního tukového polštáře .

Každý lalok bukálního tukového polštářku je obklopen vazivovou blánou neboli pouzdrem, které je připojeno některými vazy a vyživováno různými zdroji tepen, a pod pouzdrem laloku existuje cévní pleteň . Toto pouzdro odděluje skupiny tukových laloků od sebe a vytváří z nich samostatné oddíly, čímž vzniká přirozený prostor mezi laloky . Podle Stuzina a Matarassa by toto pouzdro mělo být při chirurgickém zákroku na bukálním tukovém laloku jemně přerušeno pomocí nůžek nebo pinzety.

Bukální rozšíření zadního laloku bukálního tukového laloku je to, co zajišťuje konturu a plnost tváře . Odpovídá dolní části zadního laloku, těsně pod příušním kanálem, proto může jeho objem ovlivňovat vzhled obličeje po celý život jedince . Hluboký spánkový výběžek a pterygoidní výběžek jsou přístupné nad zygomatickým obloukem a zdá se, že mají malý vliv na konturu obličeje .

Takže část bukálního tukového polštářku, se kterou se manipuluje při chirurgických zákrocích, ať už za účelem jejího odstranění, nebo ne, je bukální rozšíření zadního laloku bukálního tukového polštářku, proto by se mělo dále diskutovat s ohledem na toto rozšíření.

Vzhledem k anatomii bukálního rozšíření bukálního tukového polštářku je důležité přezkoumat žvýkací svaly . Lícní prodloužení je nejpovrchnější segment bukálního tukového polštářku, který se nachází na tváři těsně pod příušním kanálem a táhne se podél předního okraje žvýkacího svalu, když sestupuje do retromolární oblasti dolní čelisti. Pokrývá hlavní část bukálního svalu při jeho přechodu přes tvář . Ve zprávách prezentovaných v této studii byl bukcinátorový sval oddělen za účelem intraorálního přístupu k bukálnímu rozšíření tukového tělesa tváře.

Lícní tepna, příčná obličejová žíla a vnitřní čelistní tepna a její anastomózy jsou cévy, které vyživují bukální tukový polštářek . Přední hranice bukálního rozšíření lícního tukového polštářku je vyznačena průchodem obličejové tepny a žíly, které jsou ve stejné rovině jako bukální rozšíření lícního tukového polštářku . Větev bukálního rozšíření střední obličejové tepny vystupuje z prostoru dopředu mezi příušní a žvýkací sval a vstupuje do bukálního rozšíření . Dolní bukální tepna, větev obličejové tepny, se na povrchu bukálního svalu dělí na přední a zadní větev. Přední větev vyživuje střední lalok bukálního tukového tělesa, zatímco zadní větev bukální tepny vyživuje zadní lalok bukálního tukového tělesa . Při zákrocích zaměřených na intraorální přístup k bukálnímu tukovému polštářku mohou modřiny souviset s poraněním dolní bukální větve obličejové tepny. V případě 2, popsaném v této práci, modřiny pravděpodobně souvisejí s traumatem této větve obličejové tepny.

Příušní kanálek prochází celou laterální plochou bukálního tukového polštářku nebo do něj proniká . Lícní prodloužení je dolní část zadního laloku, pod příušním vývodem . Příušní kanálek se nachází povrchově v bukálním tukovém polštářku, proniká jím a bukálním svalem, poté se otevírá do dutiny ústní, meziálně od druhého horního moláru . V případě 1, uvedeném v této výzkumné studii, bylo pozorováno poranění příušního kanálku s otokem v důsledku nahromadění slinného exsudátu, který vyžadoval drenáž.

Přímo pod příušním kanálkem se nachází několik malých větví lícního nervu a velká bukální větev . Lícní větve lícního nervu představují dvě místa v lícním tukovém polštářku: jednak se povrchově protínají s lícním tukem, jednak procházejí jeho plným rozšířením . V případě 3, popsaném v této výzkumné studii, byla paralýza pravděpodobně spojena s lézí bukálních větví lícního nervu.

Jak bylo popsáno výše, nedodržení anatomických struktur obklopujících bukální prodloužení lícního těla během chirurgické techniky může způsobit strukturální poškození a závažné komplikace. Proto v roce 1991 Matarasso navrhl bezpečnou techniku odstranění, která spočívá v identifikaci papily příušního kanálu, která se nachází nad a přibližně 1 cm laterálně od operačního pole. Provádí se tedy řez o délce 2,5 cm, 1 cm pod a laterálně od papily příušního kanálku. Obnaží se vlákna bukcinatorního svalu oddělená nástrojem bez řezné hrany, obnaží se tuk a pronikne do něj membrána, která jej pokrývá. Vytvoří se manévr, při kterém se zevním tlakem na obličej pod zygomatickým obloukem vytlačí bukální tukové těleso směrem do nitra ústní dutiny. V roce 1990 Stuzin a kol. uvedli, že preferovaný řez je intraorální, v dolní části vestibula, začíná nad druhým molárem a rozšiřuje se směrem dozadu o 2 cm, čímž se obnaží vlákna bukálního svalu. Ve shodě s Matarassoem je tedy tuk zapojen fascií a měl by být jemně přerušen pinzetou nebo nůžkami. Ve třech uváděných případech byl řez veden intraorálně podle techniky navržené Matarasso . V případě 2 však lékař z důvodu neúspěšné lokalizace bukálního tukového tělesa zvolil techniku doporučenou Stuzinem et al , avšak bez úspěchu. Stuzin a kol. uvádějí, že komplikace odstranění bukálního tukového polštářku jsou minimální a s ohledem na aspekty intraorální techniky nebyla zaznamenána žádná zpráva popisující poranění lícního nervu, hematom nebo infekci. Častý je však pooperační otok, který se vyřeší za 2-4 měsíce. V případech prezentovaných v této studii však byly pozorovány následující komplikace: léze orálních větví lícního nervu, hematomy a edémy, infekce s vnějším hnisáním do tváře a obstrukce příušního kanálu.

Přes chirurgický zásah bukálního tukového polštářku dochází k harmonizaci kontury obličeje, protože tato anatomická struktura zajišťuje plnost tváře a je zodpovědná za konturu obličeje , ve stomatologii je v literatuře uvedeno mnoho dalších klinických aplikací pro použití bukálního tukového polštářku, např: harmonizace kontury obličeje v případech hypertrofie žvýkacích svalů; oprava defektů způsobených resekcí nádorů, čelistních cyst a oroantrální komunikace ; korekce poúrazových defektů ; rekonstrukce měkkého patra a defektů tvrdého patra ; použití jako estetická výplň k zajištění objemu rtů, premaxily a paranazální oblasti ; v malární oblasti použití jako výplň v případech perforace membrány čelistní dutiny . V případech 1 a 3 uvedených v této výzkumné studii bylo účelem chirurgického zákroku změnit kontury obličeje pacientů, aby byly jemnější a příjemnější. V případě 2 si pacient stěžoval především na asymetrii obličeje, proto bylo bukální tukové těleso jednostranně odstraněno za účelem nastolení symetrie obličeje

.