Kontroverze v diagnostice a léčbě celulitidy

EMJClub.com

Vignette

Jedno odpoledne si přivyděláváte na místní pohotovosti, když narazíte na paní X, 40letou ženu s revmatoidní artritidou, na kterou užívá metotrexát. Tři dny před prezentací byla na zahradě, když utrpěla malou řeznou ránu na levém kotníku od špatně umístěného rýče. následující den se kolem rány objevil mléčný erytém, který progredoval. Nyní má zarudnutí, teplo a mírný otok laterálního kotníku a distálního lýtka, bez známek lymfangitidy a bez fluktuace. Hlezenní kloub se pohybuje snadno a bez bolesti. Vzhledem k tomu, že je afebrilní a dobře vypadá, diskutujete s jejím PMD a posíláte ji na Bactrim a Keflex, abyste pokryli jak Strep species, tak MRSA.

Hned dalším pacientem, kterého potkáváte, je pan Y, 50letý obézní muž s CHF. Již delší dobu má otoky obou nohou, které v minulosti přičítal chronickému lymfedému a CHF, ale nyní má zarudlé a bolestivé oba kotníky a dolní končetiny. Vzhledem k závažnosti zarudnutí a otoku se rozhodnete pacienta léčit na celulitidu a objednáte vankomycin, poté vydáte příkaz k přijetí. Hospitalizovaný lékař uvažuje, že pacient má možná dermatitidu žilní stáze, ale připouští, že je pravděpodobně vhodné léčit potenciální celulitidu.

Přemýšlíte o obou pacientech později během dne a začínáte se obávat o své léčebné plány. Měla být imunosuprimovaná žena přijata kvůli celulitidě? Jaké faktory činí pacienty náchylnějšími k selhání léčby? Musíte u celulitidy vždy předepsat Bactrim i Keflex (viz pokyny IDSA pro SSTI)? A konečně, mohl mít druhý pacient stázovou dermatitidu, a pokud ano, opravdu potřeboval antibiotika a přijetí? Rozhodnete se prozkoumat důkazy, abyste se pokusili odpovědět na tyto otázky, a ponoříte se přímo do literatury.

PICO otázka

Vzhledem k povaze časopiseckého klubu v tomto měsíci nebyly vymyšleny žádné konkrétní otázky PICO. Místo toho jsme se zabývali několika kontroverzními otázkami týkajícími se léčby celulitidy, včetně diagnostické přesnosti, výběru antibiotik, rizikových faktorů selhání léčby a postupů předepisování

Strategie vyhledávání
Vzhledem k povaze journal clubu opět nebyla provedena žádná specifická strategie vyhledávání. Z lékařské literatury byly vybrány nedávné články s vysokým dopadem, některé vzhledem k jejich velmi kontroverzní povaze.

Články

Článek 1: Peterson D, McLeod S, Woolfrey K, McRae A. Predictors of failure of empiric outpatient antibiotic therapy in emergency department patients with uncomplicated cellulitis. Acad Emerg Med. 2014 May;21(5):526-31

ANSWER KEY

Článek 2: Pallin DJ, Camargo CA Jr, Schuur JD. kin infections and antibiotic stewardship: analysis of emergency department prescribing practices, 2007-2010, West J Emerg Med. 2014 May;15(3):282-9.
ANSWER KEY

Článek 3: Weng QY, Raff AB, Cohen JM, Gunasekera N, Okhovat JP, Vedak P, Joyce C, Kroshinsky D, Mostaghimi A. Costs and Consequences Associated With Misdiagnosed Lower Extremity Cullulitis. JAMA Dermatol. 2016 Nov 2
ANSWER KEY

Článek 4: Moran GJ, Krishnadasan A, Mower WR, Abrahamian FM, LoVecchio F, Steele MT, Rothman RE, Karras DJ, Hoagland R, Pettibone s, Talan DA. Effect of Cephalexin Plus Trimethoprim-Sulfamethoxazole vs Cephalexin Alone on Clinical Cure of Uncomplicated Cullulitis: A Randomized Clinical Trail. JAMA. 2017 May 23;317(20):2088-2096
ANSWER KEY

Bottom Line

Celulitida, běžná kožní infekce, má v USA ročně za následek přibližně 2,3 milionu návštěv na pohotovosti. Toto číslo se v průběhu let zvýšilo s rostoucí prevalencí komunitní MRSA (CA-MRSA) (Pallin 2008). Navzdory těmto rostoucím číslům přetrvávají značné kontroverze ohledně diagnózy a léčby tohoto běžného onemocnění, částečně kvůli nedostatku objektivních diagnostických kritérií, přítomnosti několika obtížně rozlišitelných mimikrů (Weng 2016) a obtížím při určování bakteriální etiologie ve většině případů (Jeng 2010).

Nejnovější pokyny Americké společnosti pro infekční nemoci (IDSA) nedoporučují přidávat krytí MRSA pro léčbu mírných nebo středně těžkých hnisavých infekcí kůže a měkkých tkání (tj. celulitidy a erysipelu). Dokument PGY-4 (Moran 2017) zjistil, že mezi pacienty léčenými ambulantně pro celulitidu vede samotný cefalexin k podobné míře vyléčení jako cefalexin plus trimetroprim-sulfametoxazol, což podporuje doporučení IDSA. Je však třeba poznamenat, že toto doporučení neplatí pro pacienty s horečkou nebo leukocytózou nebo u imunokompromitovaných pacientů. V naší práci PGY-2 (Pallin 2014) autoři mimo jiné zjistili, že 63 % pacientů s celulitidou dostalo antibiotický režim, který zahrnoval pokrytí CA-MRSA. Bohužel se nepokusili zjistit, kolik z těchto pacientů mělo kritéria, která by je vylučovala z doporučení IDSA, ale místo toho naznačují, že téměř všichni z nich byli léčeni nevhodně. Dokonce jdou tak daleko, že doporučují používat tuto skutečnost jako vykazované měřítko kvality pro systém vykazování kvality lékařů Medicare, což je návrh, který je předčasný a potenciálně nebezpečný.

Náš článek PGY-3 (Went 2016) šel ještě dál a pokusil se určit náklady spojené s nesprávnou diagnózou celulitidy dolních končetin v USA. Uvádějí, že 30,5 % pacientů přijatých do nemocnice s celulitidou dolních končetin v jejich studii bylo chybně diagnostikováno a že většina těchto pacientů nevyžadovala hospitalizaci. pomocí přehledu literatury proto určili, že tyto chybné diagnózy stojí ročně v celých USA 195 až 515 milionů dolarů. Bohužel všechny tyto závěry vycházejí z metodologicky velmi chybné retrospektivní studie, v níž byla konečná diagnóza stanovena na základě přehledu karet až třicet dní po propuštění. Je docela pravděpodobné, že retrospektivní závěr o chybné diagnóze byl v mnoha případech sám o sobě chybnou diagnózou. Autoři navíc nenabízejí žádný návod, jak se takové navrhované chybné diagnóze vyhnout, nezohledňují množství údajů, které jsou k dispozici třicet dní po prezentaci a které by v době prezentace nebyly k dispozici lékaři na pohotovosti (např. reakce na léčbu), a neuvádějí, že mezi chybně diagnostikovanými pacienty, u nichž se mělo za to, že hospitalizace vůbec není nutná (určeno retrospektivně dermatology), byla průměrná délka pobytu více než 4 dny! Tato informace naznačuje, že buď tito pacienti skutečně museli být přijati, nebo že schopnost odlišit celulitidu od „pseudocelulitidy“ se projevila až po několika dnech pozorování. Redakční článek napsaný v reakci na tento přehled upozorňuje na mnohé z těchto problémů, ale také vyzývá ke zlepšení diagnostických možností a diskusi mezi lékaři na ED a přijímajícími lékaři (Moran 2017), což se zdá být více než rozumné.

Naše práce PGY-1 (Peterson 2014) zjistila, že horečka (poměr šancí 4.3), chronické bércové vředy (OR 2,5), chronický edém nebo pymfedém (OR 2,5), předchozí celulitida ve stejné oblasti (OR 2,1) a celulitida v místě rány (OR 1,9) byly prediktory selhání ambulantní léčby celulitidy.

Všechny tyto důkazy naznačují, že celulitida může být obtížná diagnóza plná kontroverzí. Při diagnostice celulitidy dolních končetin je třeba být opatrný, protože existuje mnoho mimikrů, které nevyžadují antibiotika. Opatrnost by měla být věnována také těm pacientům, u nichž existují rizikové faktory pro selhání ambulantní léčby, a těmto pacientům by mělo být věnováno pečlivé sledování a dobrá preventivní opatření pro návrat. Kromě toho by lepší ahjerence k současným doporučením IDSA pravděpodobně vedla k použití menšího počtu antibiotik s menším počtem nežádoucích účinků.

.