Kostní nekróza
Chirurgická léčba osteoradionekrózy
Někteří autoři poukazují na vysokou morbiditu, která může dosahovat až 55 %22-31 při rekonstrukci pokročilé ORN čelistí. Devadesáti pětiprocentní přežití laloků je považováno za standardní přijatelný výsledek u rekonstrukcí s volnými vaskularizovanými laloky a bez předchozí radioterapie, ale v sérii 53 pacientů, kteří podstoupili rekonstrukci pro ORN, byla zaznamenána 85% míra.30
Ačkoli jsou tito pacienti ohroženi komplikacemi hojení rány, které mohou být fatální, mnozí z nich mají nekomplikovanou operaci a zotavují se přinejmenším stejně dobře jako ti, kteří podstoupili podobnou operaci, ale nemají ORN. Nedávná studie stanovila průměrnou dobu hospitalizace na 19 dní.32 Rozpoznané souběžné stavy, jako je špatná výživa, cukrovka a zneužívání alkoholu, mohou zvyšovat riziko problémů s hojením. Jedna studie zjistila, že kouření snižuje riziko recidivy ORN.30 Jiná studie zjistila, že čím delší je doba vzniku těžké ORN od data radioterapie, tím větší je pravděpodobnost komplikací.25 Pokud však selže léčba hyperbarickým kyslíkem (HBO), pak mají pacienti s ORN vyšší riziko komplikací po přenosu volné tkáně než ti, kteří nebyli dříve vystaveni HBO.26,27 Kromě toho je obtížné předpovědět, kteří pacienti budou mít komplikace po rekonstrukci pro ORN. Již zmíněný nedávný Cochraneův přehled naznačil, že v těchto případech může mít jen okrajový přínos.6 Zdá se, že žádná konkrétní metoda rekonstrukce nezpůsobuje méně nebo více komplikací.
Téměř vždy se jedná o kompozitní defekt a přinesení vaskularizovaného spíše než pedikulárního laloku pravděpodobně přinese lepší funkční a estetický výsledek spolu s lepším hojením díky novému krevnímu zásobení. Volba volného nebo pediklovaného laloku je však do jisté míry podmíněna výkonnostním stavem pacienta. Vzhledem k tomu, že většina ORN se objeví do 2 let od léčby a tito pacienti podstoupili radikální radioterapii a často i radikální operaci, je nepravděpodobné, že by to byl problém. Protože ve většině případů je radioterapií a často i chirurgickým zákrokem závažně postižena pouze jedna strana krku, měla by být v ideálním případě pro anastomózu stopky použita opačná strana krku. Na krku, kde je poškození radioterapií, je často nedostatek dárcovských cév a žíla i tepna mohou být neuvěřitelně křehké a roztrhnout se buď při opatrném obnažení, nebo při šití. Hluboké krční cévy níže na krku jsou často ušetřeny poškození radioterapií a mají přiměřenou velikost. Pokud je problémem žilní drenáž, lze hlavovou žílu přetnout těsně nad loktem a transponovat ji superiorně do krku. Možností je použití kličky hlavové žíly mezi velkými cévami na krku, ty jsou však často příliš poškozené, než aby byly životaschopné. Proto může být řešením smyčka mezi axilární žílou a tepnou. Nakonec lze také odebrat vnitřní mamární cévy v polovině hrudní kosti a transponovat je do krku. Ačkoli tepna je téměř vždy adekvátní z hlediska průměru a průtoku, venae comitantes jsou méně konstantní. Není však důvod, proč by nemohly být doplněny transpozicí hlavových žil. V další fázi je třeba určit, jaký kompozitní lalok použít.
Pokud je v předoperačním hodnocení rozhodnuto o použití volného cévního kompozitního laloku, pak je třeba nejprve určit kostní požadavek. Je zřejmé, že ORN musí být resekována na krvácející kost a to lze obvykle poměrně přesně posoudit pomocí prostého zobrazení. Za druhé je třeba určit, která kost se může po operaci stát osteoradionekrotickou. Vždy existuje pokušení neresekovat kondyl a případně koronoid a ponechat variabilní množství ramusu, protože tato část dolní čelisti není zubonosná, a proto je zřídka postižena ORN. To usnadní provedení rekonstrukce a lze očekávat lepší funkci dolní čelisti, pokud se pro artikulaci použije přirozený kondyl. Avšak možná proto, že při operaci je narušeno krevní zásobení, bez ohledu na to, jak velký nebo malý je tento proximální fragment, vždy existuje vysoké riziko, že po operaci odumře (obr. 45.4), kondyl by proto měl být nahrazen a rekonstruován (obr. 45.5). Pravděpodobnost, že se zbývající mandibula stane osteoradionekrózou, není v těle pravděpodobná, ale jakmile se přiblížíme k úhlu, zbývající proximální mandibula je v budoucnu ohrožena osteoradionekrózou, a proto by měla být vyříznuta. Při určování pravděpodobnosti dalšího úbytku kosti v důsledku ORN po operaci je důležitá přítomnost zubů, které pravděpodobně budou vyžadovat extrakci nebo způsobí sepsi, zejména v oblasti dolní čelisti. Pokud tyto zuby přiléhají k oblasti, která má být resekována, lze problém vyřešit rozšířením oblasti kosti, která má být resekována. Při osteokutánní rekonstrukci, kdy je třeba extrahovat zuby na kontralaterální straně, pokud byla ozářena, se tento úsek kosti obvykle nahrazuje prodloužením délky vaskularizovaného kostního štěpu. Jako užitečná alternativa však může být měkkotkáňová komponenta kompozitního volného vaskularizovaného laloku transponována k pokrytí extrakčních defektů, jak bylo použito k prevenci ORN na kontralaterální straně na obr. 45.6B, spíše než nahrazovat velmi dlouhou oblast dolní čelisti (viz obr. 45.5A a B). Bohužel lze na kondylu (obr. 45.6C), který byl později excidován, pozorovat časné známky ORN.
Pokud jde o požadavky na měkké tkáně při plánování rekonstrukce v případě ORN, kromě požadavku na měkké tkáně k uzavření jakéhokoli defektu může být třeba zvážit dva další faktory. Za prvé, ipsilaterální krček by měl být otevřen, i když má být anastomóza kontralaterální. Mějme na paměti, že radioterapie poškozuje všechny tkáně, jak tvrdé, tak měkké; v ideálním případě by se k uzavření krku měla použít elipsa volné vaskularizované kůže a podkoží. Ta slouží jako ostrůvek nové tkáně mezi oběma stranami řezu na krku nebo případnou krční píštělí. Nedodržení tohoto postupu může mít za následek zdlouhavý průběh hojení krku i orokutánní píštěle. Za druhé, pokud došlo k výrazné destrukci kostí, zejména v případě patologické zlomeniny, může dojít ke kontrakci a fibróze vnitřních i vnějších měkkých tkání, což si vyžádá vložení výrazně větší šířky měkkých tkání, aby bylo možné korigovat postavení dolní čelisti.
Z výše uvedených důvodů, pokud požadovaná délka kosti nepřesahuje délku polomandibuly, může být lopatkový lalok vhodnější než lopatka, protože lopatka je schopna vnést do dárcovského místa větší množství náhrady měkkých tkání (obr. 45.7), které lze téměř vždy uzavřít primárně lopatkou, ale nikoliv lopatkou. Délka lopatky může být problematická, zejména pokud je třeba lalok anastomozovat v kontralaterálním krčku. Do jisté míry to lze vyřešit umístěním kostěné komponenty co nejdále nad kontralaterální krček, i když to znamená resekci zjevně zdravé čelistní kosti. Alternativně může být lalok založen na torakodorzálních cévách a úhlu lopatky s její stopkou použitou k rekonstrukci defektu.
Vaskularizovaný štěp z ilického hřebene je užitečnou metodou rekonstrukce, zejména pokud lze k anastomóze použít ipsilaterální krk, protože stopka je krátká. Ošetření případů ORN pomocí svalové komponenty pro ústní dutinu a komponenty z měkkých tkání pro krk a tvář popsali Urken a kolegové33 ve studii, která zahrnovala velký počet oboustranných případů. Pečlivý předoperační výběr pacienta je však zásadní z hlediska životaschopnosti kožní stopky, protože perforátory mohou chybět nebo nevycházet z hluboké cirkumflexní ilické tepny.
Přestože je kostní komponenta u složeného laloku radiálního předloktí omezená, byl tento lalok popsán jako užitečná metoda rekonstrukce ORN. Vynikající měkkotkáňová složka tohoto laloku z něj může činit obzvláště užitečnou metodu rekonstrukce a jeho dlouhý pedikl může být použit k dosažení opačné strany krku. Nakonec lze k léčbě ORN použít jakýkoli kompozitní lalok. Při rozhodování, který lalok použít, je třeba zvážit nejen faktory relevantní pro pacienta, ale také to, který lalok je pro chirurga nejpohodlnější. Zejména u laterálních defektů může být vhodnou volbou lalok pouze z měkkých tkání. Funkce a estetika pravděpodobně nebudou tak dobré jako při použití kompozitního laloku, ale operace bude nevyhnutelně jednodušší. Ačkoli doba operace bude kratší, pravděpodobně to nebude problém, protože pacienti, jejichž výkonnostní stav je způsobilý pro přenos bez měkkých tkání, budou pravděpodobně způsobilí i pro přenos bez kompozitních tkání. Ve vzácných případech, kdy je volná vaskularizovaná kompozitní rekonstrukce zjevně úspěšná z hlediska životaschopnosti tkáně, která však v průběhu měsíců nebo let postupně degraduje, je to jedna z okolností, kdy je vhodný přenos pouze měkké tkáně. Pokušení vložit nový kompozitní lalok je velké, ale podle autorových zkušeností podléhá opakovaný kompozitní přenos volné tkáně pravidlu klesající návratnosti: paradox úspěšného, ale funkčně neúspěšného volného laloku (obr. 45.8) se řeší velmi obtížně a jedinou možností může být dlouhé období převazu rány.
Nezdá se, že by některá konkrétní metoda rekonstrukce způsobovala méně nebo více komplikací. V důsledku přezkoumání výsledků této série však při rekonstrukci pro ORN vždy vkládáme volný tkáňový transfer do krku a dutiny ústní, a to buď subkutánně, nebo obnažený jako kožní lopatku.32 Od té doby, co tak činíme, se méně ran vážně rozpadá.