Může krevní test odhalit rakovinu u asymptomatických pacientů?

Představte si to: Při každoroční návštěvě lékaře, který vám odebírá krev na kontrolu cholesterolu, štítné žlázy a jaterních enzymů, provede také test na rakovinu. Tato malá lahvička s krví však neprovádí vyšetření pouze na několik typů rakoviny, ale na všech více než 100 typů rakoviny – včetně těžko zjistitelných forem, jako je rakovina slinivky břišní a vaječníků.

A pokud tento odběr krve vede k vyšetření nebo biopsii a pokud vám bude diagnostikována rakovina, je pravděpodobnější, že to bude v asymptomatickém, raném stádiu, kdy je nádor léčitelný a je větší pravděpodobnost, že bude vyléčen.

Přesně takto dopadla diagnóza Rosemary Jemo z Hazle Township v Pensylvánii, když se v roce 2016 přihlásila do studie DETECT, kterou provádějí Johns Hopkins University a Geisinger Health. Jemo, která pracuje jako kadeřnice a instruktorka cvičení, byla jednou z 10 000 žen ve věku 65 až 75 let, které se do studie zapojily bez předchozí anamnézy rakoviny.

„Cítila jsem se tehdy báječně,“ říká Jemo. „Vždycky jsem chodila ke svému lékaři na roční prohlídky. Pak jsem podstoupila první krevní test v rámci studie a druhý krevní test, a pak mi zavolali, abych se nechala vyšetřit na PET. Pak mi lékař řekl, že mám na vaječníku nádor velikosti fotbalového míče. Neměla jsem žádné bolesti ani (tušení), že jsem vůbec nemocná. Nádor se jim podařilo odstranit vcelku. Od té doby uplynul rok a půl a všechno vypadá dobře. Nemám žádné další známky rakoviny, takže jsem docela šťastná.“

Toto je příslib toho, co dokáže tekutá biopsie. Takové testy již existují, ale teprve si začínají razit cestu do běžné péče jako prostředek ke kontrole recidivy nebo přetrvávajícího mikroskopického nádorového onemocnění u pacientů, kteří již byli na toto onemocnění léčeni. Jejich využití k vyhledávání časných příznaků rakoviny u asymptomatických pacientů by bylo novým počinem, ale možná není daleko:

Pokud se ukáže, že jsou účinné, mohly by zachránit životy i peníze a podnítit změnu zdravotnického systému.

Za snem zachytit rakovinu včas

Jedním z prvních, kdo si představoval krevní test pro screening rakoviny, byl Nick Papadopoulos, který má doktorát z biomedicínských věd a je profesorem onkologie a patologie na Johns Hopkins University School of Medicine a členem tamního Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center. Papadopoulos je spoluzakladatelem společnosti Thrive Earlier Detection Corp, která získala licenci na test CancerSEEK (dříve známý jako DETECT-A), tekutou biopsii určenou k odhalování různých typů rakoviny v nejranějších možných stadiích, ještě před zřetelnými příznaky.

„Většina druhů rakoviny se objeví, až když má člověk příznaky, a mnohdy v době, kdy navštíví lékaře a je diagnostikována, je již těžké ji vyléčit nebo dokonce prodloužit pacientův život,“ říká Papadopoulos. „Snažíme se odhalit rakovinu co nejdříve.“

Říká, že už 30 nebo 40 let vědci vědí, že v krvi člověka s rakovinou musí existovat nějaký signál, který vysílá, že jde o nemoc. Jen trvalo desítky let, než ho našli.

Jaký je to tedy signál? Adam Buchanan, ředitel Geisinger Genomic Medicine Institute a hlavní řešitel studie DETECT, říká, že tekutá biopsie hledá proteinové biomarkery a kousky DNA, které byly vyloučeny z nádoru a kolují v krvi.

Tyto biomarkery lze nalézt u lidí s mnoha typy rakoviny, což znamená, že vyšetření krve může odhalit přítomnost rakoviny, kterou je obtížné odhalit jiným způsobem. Ve skutečnosti z více než 100 existujících typů rakoviny existují screeningové testy pouze pro pět z nich: děložního čípku, prsu, prostaty, plic a tlustého střeva, říká Sudhir Srivastava, který má doktorát z biologických věd a je vedoucím vědeckým pracovníkem a šéfem skupiny pro výzkum biomarkerů rakoviny v Národním onkologickém ústavu.

Skutečná síla těchto testů tedy spočívá v odhalení zbývajících více než 95 typů rakoviny, říká
Dr. Joshua Ofman, hlavní lékař a vedoucí oddělení vnějších vztahů společnosti GRAIL, která se zabývá vývojem další tekuté biopsie.

„V současné době je asi 71 % úmrtí na rakovinu způsobeno rakovinou, která nemá rutinně doporučované testy pro včasné odhalení,“ říká Ofman.

Rakovina slinivky břišní je jednou z nich, a proto je často diagnostikována až několik měsíců po začátku příznaků. Do té doby je pouze 15 až 20 % pacientů způsobilých k operaci a pouze 10 % pacientů s touto diagnózou žije déle než pět let.

Sue Friedmanová, zakladatelka a výkonná ředitelka národní neziskové organizace Facing Our Risk of Cancer Empowered (FORCE), která se zabývá dědičnými typy rakoviny, přežila 23 let rakovinu prsu a má mutaci genu BRCA, která ji vystavuje vysokému riziku vzniku rakoviny slinivky.

„V současné době není testování, které je k dispozici pro rakovinu slinivky břišní, obvykle hrazeno pojišťovnou lidem, kteří nemají rodinnou anamnézu, i když jsou ve vysokém riziku,“ říká Friedmanová. „Existuje určitá specializovaná magnetická rezonance nebo endoskopický ultrazvuk, ale obě vyšetření jsou drahá a zdravotní pojišťovna je nehradí.“

Kromě screeningu rakoviny, kterou je jinak obtížné odhalit, by tekutá biopsie mohla doplnit účinnost jiných testů a pomoci určit, kdy jsou tyto testy nezbytné – například krevní test na prostatický specifický antigen (PSA), který se používá ke screeningu rakoviny prostaty.

„Pokud mají muži PSA v rozmezí 4 ng/ml až 10 ng/ml, existuje pouze 20% až 30% pravděpodobnost, že budou mít biopticky pozitivní rakovinu prostaty, ale i tak může lékař pacientovi doporučit, aby biopsii podstoupil,“ říká Srivastava. Podle něj by možná test tekuté biopsie mohl určit, kteří muži s PSA na této úrovni by mohli mít z biopsie prospěch, což by lékařům umožnilo ušetřit ostatní zbytečného zákroku a zařadit je pod aktivní sledování.

Testování testu tekuté biopsie

Zjistit, jak by tekutá biopsie mohla zapadnout do diagnostického procesu, si přáli vědci ze studie DETECT.

Podle výsledků studie byla u 96 z 10 000 zařazených žen během studie diagnostikována rakovina. Z nich 26 bylo identifikováno krevním testem, 24 standardními screeningovými metodami
a 46 poté, co se u nich objevily příznaky.

Z pacientek diagnostikovaných krevním testem mělo 14 těžko zjistitelnou rakovinu v orgánech, jako jsou vaječníky, ledviny nebo lymfatický systém. Devět z těchto nádorů se ještě nerozšířilo mimo svá původní místa.

„Jednou z věcí, které jsme chtěli touto studií zjistit, bylo, zda konkurujeme standardní léčbě, nebo zda je test aditivní a synergický,“ říká Papadopoulos. „V rámci testované populace jsme pomocí krevních testů zjistili 26 případů rakoviny. A pak (24 nádorů) bylo zjištěno se standardní péčí. Krevní test tedy zdvojnásobil počet rakovin zjištěných screeningem, což byl velmi dobrý výsledek.“

Podle Buchanana bylo cílem studie především posoudit proveditelnost a bezpečnost testu. Výzkumníci chtěli vědět, jak dobře funguje, ale také zda by se dal použít k minimalizaci negativních výsledků, jako jsou falešně pozitivní výsledky, které by vedly k tomu, že by lidé museli podstoupit další lékařská vyšetření.

„Chceme účastníky povzbudit, aby pokračovali ve standardním screeningu, o kterém je již známo, že je užitečný,“ říká Buchanan. „Snažíme se neodrazovat lidi od toho, aby dělali užitečné věci, a nechceme, aby výsledky vedly ke zbytečným emocionálním, lékařským nebo finančním nákladům.“

V případě testu CancerSEEK pozitivní výsledek lékaři neřekne, kde se rakovina nachází, takže po těchto výsledcích musí následovat celotělové PET/ CT vyšetření, které určí původ nádoru. U osob s falešně pozitivním výsledkem by tak mohlo dojít ke zbytečným vyšetřením a ozařování. Podle Buchanana však studie zjistila, že míra falešně pozitivních výsledků testu je nižší než 1 %.

Ne všechny tekuté biopsie však fungují stejně. Zatímco CancerSEEK podle Srivastavy hledá některý z přibližně 16 zmutovaných genů, některé krevní testy, například test GRAIL, měří vzorce metylace genů. Buchanan popisuje metylaci jako vypínač na DNA. Dochází k ní, když se metylové skupiny, tvořené jedním atomem uhlíku a třemi atomy vodíku, připojí k DNA, čímž se změní exprese genů.

„Zjistili jsme, že vzorce metylace jsou nejúčinnější metodou vyhledávání rakoviny, protože metylace je podpis,“ říká Ofman. „Jsou to tyto drobné molekuly, které se připojují k DNA ve skupinách, které jsou u rakoviny abnormální. Obsahují také informaci o tom, odkud tkáně pocházejí. Je to velmi bohatý signál. Náš test tedy detekuje signál rakoviny a následně lokalizuje signál do konkrétní tkáně nebo orgánu.“

Takže test GRAIL může lékaři říci nejen to, zda má pacient pravděpodobně nádor, ale také o jaký typ rakoviny se pravděpodobně jedná. V klinické studii testu vědci odhalili více než 50 typů rakoviny s 93% přesností.

Ne všechny tekuté biopsie se však provádějí pomocí krve. Další studie se provádějí se slinami a mozkomíšním mokem.

David Wong je profesorem a proděkanem pro výzkum na Stomatologické fakultě Kalifornské univerzity v Los Angeles (UCLA) a je součástí projektu, v jehož rámci se ve slinách hledají „otisky prstů“ zhoubnosti rakoviny plic.

„Tento otisk můžete najít i v krvi,“ říká Wong. „Ale ve slinách je snadněji dostupný. Možná si to neuvědomujete, ale každý den vyprodukujeme tři plechovky slin.“

Zpřístupnění tekuté biopsie široké veřejnosti

Podle Ofmana se riziko rakoviny výrazně zvyšuje po 50. roce věku, takže pokud by tekutá biopsie GRAIL byla k dispozici jako doplněk standardního screeningu pro všechny starší 50 let, mohla by zabránit mnoha úmrtím díky včasnějšímu odhalení až 75 % všech druhů rakoviny, u nichž je pětileté přežití nižší než 50 %.

Tyto testy by potenciálně mohly zachránit statisíce životů, ale podle Srivastavy je třeba zodpovědět některé otázky, než budou široce dostupné.

– Jak jsou specifické (míra falešně pozitivních výsledků) a jak jsou citlivé (míra falešně negativních výsledků)?

– Posunou tyto testy stadium diagnostiky rakoviny do dřívějšího?

– Pomohou snížit počet zbytečných diagnostických vyšetření nebo biopsií?

– Prokazují randomizované studie, že tyto testy snižují úmrtnost na rakovinu?

Studie DETECT ukázala, že test je proveditelný a bezpečný a výsledky poskytují užitečné informace pacientům a jejich lékařům. Podle Papadopoulose budou další fáze testování zahrnovat rozmanitější populaci různého věku, pohlaví, ras a etnik. Přestože proces testování zpomalují omezení vyplývající ze směrnice COVID-19, domnívá se, že test CancerSEEK bude k dispozici v příštích čtyřech až pěti letech.

Buchanan si však myslí, že test CancerSEEK přijde na trh rychleji a bude dostupný některým zdravotnickým systémům a pojišťovnám během příštího roku nebo dvou – i když neočekává, že by v té době byl schválen Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA).

Poznamenal, že FDA bude čekat na přezkoumání výsledků klinických studií, než test schválí, a to bude klíčové pro jeho úhradu prostřednictvím systému Medicare a soukromého pojištění.

Ofman říká, že časový plán pro GRAIL bude ještě kratší a test bude možná uveden na trh v příštím roce. Poznamenává, že FDA již testu udělila označení průlomového zařízení, což znamená, že se mu dostane zrychleného přezkumu, přičemž společnost splní některé „požadavky na vytváření důkazů v období po schválení.“

Co se týče slinného testu z UCLA, Wong říká, že se nachází ve druhém roce studie, jejímž cílem je získat 360 účastníků.

Použití tekuté biopsie v praxi

Jakmile bude test k dispozici, budou muset lékaři určit, jak často by se měl používat a u jakých skupin obyvatel.

Papadopoulos se domnívá, že CancerSEEK by se měl používat každé dva nebo tři roky, ale říká, že podrobnosti o tom, kdo jej dostane a jak často, budou stanoveny na základě rizikového profilu každého člověka. Pacienti, kteří se obávají recidivy rakoviny nebo se podobně jako Friedman potýkají s genetickým rizikem, mohou být testováni dříve a častěji.

Testování na recidivu může být v případě GRAIL poněkud odlišné, protože u těchto jedinců,
bude cílem hledat metylační vzorce, které mohly být změněny léčbou. Jiné testy na recidivu, jako například test vyvinutý společností Natera, využívají sekvenci DNA původního nádoru k vývoji testu na míru, který detekuje malé množství DNA v krvi, pokud se nádor vrací, ale dříve, než je zjistitelný pomocí skenů.

„Právě teď provádíme výzkum, abychom pochopili, jak dobře náš test funguje v různých populacích,“ říká Ofman, „a zda ho ovlivňuje chemoterapie nebo operace.“

Ačkoli je Friedmanová nadšená z možnosti odhalit rakovinu pomocí tekuté biopsie, varuje ostatní, aby byli opatrní při používání testů, které ještě nebyly ověřeny přísnými výzkumnými studiemi.

„Na jedné straně je tu neuspokojená potřeba společnosti,“ říká Friedmanová. „Na druhé straně nevalidovaný test nemusí být nutně pro lidi přínosem. Za posledních 20 let jsme to viděli několikrát, zejména v případě rakoviny vaječníků – krevní testy, které byly uvedeny na trh a pak staženy.“

Aby se proces urychlil, Friedman doporučuje, aby se lidé přihlásili do klinických studií. Zájemci mohou najít seznam studií, do kterých se přijímají pacienti, na webových stránkách organizace FORCE.

Tekuté biopsie mají potenciál zachránit životy

Pokud budou tyto tekuté biopsie fungovat tak, jak mají, lékaři najdou více druhů rakoviny – a najdou je dříve. Podle Ofmana by to mohlo snížit pětiletou úmrtnost na rakovinu o 15 až 24 %. Vzhledem k tomu, že podle odhadů letos zemře na rakovinu 600 000 Američanů, pokud má Ofman pravdu, mohla by tato technologie jen ve Spojených státech zachránit 144 000 životů ročně.

„Léčba rakoviny v raném stadiu je navíc zhruba o polovinu levnější než léčba v pozdních stadiích,“ říká Ofman. Vzhledem k tomu, že se předpokládá, že Američané letos utratí za léčbu rakoviny 158 až 207 miliard dolarů, mohla by být úspora významná.

Srivastava říká, že tekutá biopsie by také mohla Američanům ušetřit miliardy dolarů za zbytečná diagnostická vyšetření. „Takže výrazně snížíte náklady na léčbu rakoviny a vzhledem ke všem falešně pozitivním výsledkům, které vznikají při jednorázových screeningových testech, je snížíte ještě více.“

Pro více novinek o aktualizacích, výzkumu a vzdělávání v oblasti rakoviny se nezapomeňte přihlásit k odběru zpravodajů CURE® zde.