Masivní ztráta krve; krvácení

BY admin
|

Popis problému

Masivní ztráta krve může vést k poškození orgánů a případně i ke smrti, a proto se jedná o naléhavý lékařský stav vyžadující okamžitou diagnózu a léčbu.

Existují různé definice masivní ztráty krve. Jednou z definic je například ztráta alespoň jednoho objemu krve (přibližně 10 jednotek RBC u 70kg pacienta) během prvních 12 hodin. Někteří za ni považují ztrátu 50 % celkového objemu krve během 1-3 hodin. Definice masivní ztráty krve bude do jisté míry záviset na konkrétních skutečnostech u daného pacienta. Například menší ztráta krve (např. 1 litr) může být považována za masivní nebo klinicky velmi významnou u pacienta, který odmítá lékařsky indikované krevní přípravky (např. svědek Jehovův).

Je třeba se současně pokusit: 1) identifikovat zdroj krvácení a co nejrychleji ho zvládnout a 2) připravit a případně podat transfuzi, aby se udržela hemodynamická stabilita a zabránilo se poškození orgánů.

Nemocniční management

Léčba masivní ztráty krve je VELMI pracná. Ujistěte se, že jste přivolali a získali adekvátní pomoc, protože k provedení všech níže uvedených činností je někdy zapotřebí nejméně 3 nebo 4 lékařů (tj. lékařů, sester, středních zdravotnických pracovníků) a techniků. Všimněte si, že tyto činnosti je třeba ve většině případů provádět souběžně, NE postupně.

A) Identifikujte zdroj krvácení a co nejrychleji jej zkontrolujte. V mnoha případech to bude znamenat naléhavé přivolání pomoci dalších lékařů, např. chirurga v případě pravděpodobného chirurgického krvácení nebo gastroenterologa v případě velkého krvácení do trávicího traktu. Tuto identifikaci zdroje krvácení je třeba provést současně s přípravou a resuscitací pacienta (č. 2). Nezapomeňte, že během akutního krvácení (bez podání tekutin) se hematokrit/hemoglobin pravděpodobně nesníží.

B) Příprava na transfuzi krve/resuscitaci tekutin zahrnuje následující:

  • Zajistěte, aby byl k dispozici adekvátní intravenózní přístup (periferní kapačky s velkými otvory mohou být v některých případech lepší než centrální žilní katétry s menšími otvory).

  • Zavedení intraarteriálního katétru, pokud již není k dispozici. Nezapomeňte, že z mnoha nitrožilních katétrů můžete odebírat venózní krev pro stanovení hemoglobinu/hematokritu, kalcium-laktátu a dalších testů, dokud nebude k dispozici arteriální katétr.

  • Ujistěte se, že je připojen alespoň jeden ohřívač tekutin pro ohřev krevních přípravků a dalších tekutin. V závislosti na instituci a rozsahu krvácení může být rozumné zřídit ohřívač Level One nebo Belmont Rapid Infuser. V ideálním případě by měl být použit také konvekční ohřev.

  • Zavolejte do krevní banky/transfuzní služby a oznamte jim, že pečujete o pacienta s masivním krvácením a budete jim posílat vzorky a žádosti o krev.

  • Pokud ještě není k dispozici/nebyla provedena, zašlete stat. typ a screening.

  • Pokud má pacient akutní život ohrožující ztrátu krve a zkřížená krev není okamžitě k dispozici, požádejte Krevní banku o zaslání krve pro nouzové uvolnění (typ O) nebo krve specifické pro daný typ (ale ne zkřížené). Vyžádejte si křížovou shodu pro příslušný počet krevních přípravků. V některých případech to bude 6 jednotek RBC, 4 jednotky FFP a 1 feréza nebo multibalení trombocytů. Požadovaný počet však bude záviset na mnoha faktorech. Například pokud má pacient známou trombocytopenii, může být rozumné vyžádat si více trombocytů. Nebo pokud se jedná o závažný chirurgický zdroj krvácení (např. poranění aorty), pak může být rozumné vyžádat si více (např. 10 jednotek) RBC. Nebo pokud je známo, že pacient má velký nedostatek faktorů, může být rozumné vyžádat si více FFP a/nebo kryoprecipitátu. V poslední době je v traumatologické komunitě zájem o poměr FFP a RBC 1:1 během masivní transfuze, ale přínos této strategie zatím nebyl prokázán.

  • Zasílejte statické laboratoře (CBC, Chem7, PT, PTT, fibrinogen), protože změny těchto hodnot v průběhu času mohou být užitečné. Uznává se však, že v mnoha případech je transfuze empirická, protože rozhodnutí je třeba učinit dříve, než jsou k dispozici všechny příslušné laboratorní výsledky. Je třeba si uvědomit, že v počátečních fázích může být užitečné získat časté laboratorní vyšetření (např. každých 30-60 minut) během prvních1 až 2 hodin.

C) V některých případech může být vhodné intubovat tracheu pacienta pomocí ETT (např. pokud je pacient velmi nestabilní a jde přímo na sál). Laryngoskopie/intubace sama o sobě však může být škodlivá, pokud jsou podávány sedativní/hypnotické léky, protože mnohé z těchto léků snižují srdeční výdej a krevní tlak. Pokud je v tomto prostředí nutná intubace, zvažte použití ketaminu. Po intubaci navíc obvykle následuje použití přetlakové ventilace, která snižuje žilní návrat a může snížit srdeční výdej a krevní tlak. Proto může být v některých případech vhodnější pacienta neintubovat, pokud to není považováno za nezbytné. Ve většině případů by měl být zaveden Foleyův močový katétr.

D) Ve většině případů masivního krvácení bude užitečné provádět častou analýzu arteriálních krevních plynů (ABG) (např. každých 30 minut po dobu prvních 2 hodin). U většiny těchto pacientů se vyvine metabolická acidóza a acidémie může vyžadovat korekci buď zvýšenou minutovou ventilací a/nebo podáním bikarbonátu sodného. Podávání hydrogenuhličitanu sodného je však sporné, protože existují určité důkazy, že acidémie může být pro pacienta v tomto prostředí prospěšná. Někteří lékaři nekorigují acidemii, pokud není pH nižší než přibližně 7,2. Důležité je také hodnocení draslíku a ionizovaného vápníku z ABG, protože podání starších RBC může vést k hyperkalémii a podání citratovaných RBC může snížit hladinu ionizovaného vápníku. Při rychlém podání FFP (např. 500 ml během 30 minut) dojde k výraznému poklesu ionizovaného vápníku, který by měl být změřen a případně doplněn.

V případě potřeby lze zvážit podání rekombinantního faktoru VIIa. Jeho použití by však nemělo nahrazovat rutinní podávání RBC a komponent (FFP, trombocytů, kryo).

Diagnostika

NA

Patofyziologie

NA

Epidemiologie

NA

Speciální úvahy pro ošetřovatelský a příbuzný zdravotnický personál.

Jak je popsáno výše, vzhledem k pracovní náročnosti diagnostiky a léčby masivního krvácení musí zdravotní sestry a příbuzní zdravotničtí pracovníci (např, technici) hrají v této neodkladné zdravotní péči významnou roli. Jejich význam nelze přeceňovat. Za tímto účelem je užitečné, aby nemocnice, včetně operačních sálů a jednotek intenzivní péče, vypracovaly pokyny pro diagnostiku a léčbu masivního krvácení.

Jaké jsou důkazy?

NA

.