Mid-Atlantic Health Law TOPICS

Několik států vyžaduje, aby zdravotní pojišťovny uzavřely smlouvu s každým lékařem a některými dalšími poskytovateli zdravotní péče, kteří jsou ochotni dodržovat smluvní podmínky pojišťoven, včetně jejich sazebníku. Tyto zákony se nazývají zákony o „jakémkoli ochotném poskytovateli“ (AWP).

Zdravotní pojišťovny dlouho tvrdily, že federální zákon o zabezpečení příjmů zaměstnanců při odchodu do důchodu (ERISA) brání prosazování zákonů o AWP vůči pojišťovnám, které poskytují zdravotní pojištění plánům zaměstnaneckých výhod, protože ERISA upravuje zaměstnanecké výhody. V dubnu 2003 však Nejvyšší soud USA ve věci Kentucky Association of Health Plans v. Miller rozhodl, že zákony o AWP v Kentucky jsou chráněny před federálním předkupním právem, protože tyto zákony upravují pojištění. Soud rovněž oznámil nový test pro určení, kdy státní zákon upravuje pojištění, aby byl zachráněn před předkupním právem ERISA.

A. Věc

Podstatou rozhodnutí Kentucky Association je, že jednotlivé státy mohou ve skutečnosti požadovat, aby zdravotní pojišťovny přijaly do svých panelů „jakéhokoli ochotného poskytovatele“, pokud poskytovatel splňuje podmínky plánu.

Pojišťovny tvrdily, že zákony o AWP jsou zakázány ERISA, federálním zákonem, který reguluje plány zaměstnaneckých výhod. Přesněji řečeno, ERISA nahrazuje všechny státní zákony, které se „týkají“ plánů zaměstnaneckých výhod, pokud státní zákony neupravují pojištění, bankovnictví nebo cenné papíry. Pojišťovny tvrdily, že zákony AWP se týkají plánů zaměstnanecké zdravotní péče a neregulují pojištění, a proto jsou předřazeny.

Předně pojišťovny tvrdily, že zákony AWP neregulují pojištění, protože tyto zákony rovněž regulují poskytovatele zdravotní péče, kteří se snaží vytvořit sítě výhradních poskytovatelů. Není překvapivé, že soud rozhodl, že předpisy o pojištění mohou mít dopad i mimo pojišťovnictví a přesto mohou být zachráněny před předkupním právem ERISA jako zákony, které regulují pojištění.

Pojistitelé rovněž tvrdili, že zákony AWP neregulují pojištění, protože zákony nekontrolují podmínky pojistných smluv a místo toho se zaměřují na vztah mezi pojistiteli a poskytovateli. Nejvyšší soud rozhodl, že zákony AWP ukládaly podmínky pro právo provozovat pojišťovací činnost a podstatně ovlivňovaly dohodu o sdružování rizik mezi pojistitelem a pojištěným, a proto regulovaly pojištění, i když se zákony nezabývaly konkrétními podmínkami pojistných smluv.

B. Nový test

Nejvyšší soud rovněž využil svého rozhodnutí ve věci Kentucky Association k oznámení změny testu pro určení, zda státní zákon reguluje pojištění. Dříve soud používal test, který nejprve zkoumal, zda daný zákon z hlediska zdravého rozumu reguluje pojištění, a poté se zabýval třemi faktory pro určení, zda zákon reguluje pojišťovací činnost podle McCarran-Fergusonova zákona, federálního zákona, který ponechává regulaci pojištění na státech.

Třífaktorový test podle McCarran-Fergusonova zákona (zda praxe přenáší nebo rozkládá riziko pojistníka; zda je praxe nedílnou součástí pojistného vztahu mezi pojistitelem a pojištěným; a zda je praxe omezena na subjekty v rámci pojišťovnictví byl již zpochybněn rozhodnutím Nejvyššího soudu z roku 1999 (UNUM Life Ins. Co. of America v. Ward), ve kterém soud rozhodl, že není nutné, aby byly přítomny všechny tři faktory, aby bylo možné konstatovat, že státní právo reguluje pojištění.

Dřívější rozhodnutí Nejvyššího soudu ani následná rozhodnutí však nenabídla objasnění, kolik ze tří faktorů musí být splněno, jak jasně musí být faktory splněny a zda je správným předmětem zkoumání samotné státní právo nebo jednání regulované státním právem.

Uvědomujíc si tyto obtíže, Nejvyšší soud ve věci Kentucky Association uvedl, že provádí „čistý odklon“ od testu tří faktorů. Místo toho soud popsal nový test pro určení, zda státní zákon upravuje pojištění dostatečně na to, aby byl zachráněn před předkupním právem ERISA, jako test se dvěma požadavky: „Za prvé, státní zákon musí být specificky zaměřen na subjekty zabývající se pojištěním státní zákon musí podstatně ovlivňovat dohodu o sdružování rizik mezi pojistitelem a pojištěným.“

Soud rozhodl, že zákony o AWP v Kentucky splňují oba požadavky, a proto jsou zákony zachráněny před předkupním právem podle ERISA a mohou být vůči pojistitelům vymáhány.

C. Potenciální účinky

Rozhodnutí asociace Kentucky pravděpodobně ovlivní jak pojistitele, tak poskytovatele a v konečném důsledku může ovlivnit náklady na zdravotní péči. Poskytovatelé, kteří byli vyřazeni z exkluzivních sítí, se možná budou moci účastnit na rovnoprávném základě s poskytovateli v síti, čímž se zvýší jejich objem pacientů a příjmy. Na druhou stranu poskytovatelé, kteří se účastnili exkluzivních sítí, mohou zjistit, že se jejich objem pacientů a příjmy snižují.

Pojišťovny, které se spoléhaly na exkluzivní sítě, mohou zjistit, že jejich administrativní náklady se zvyšují s tím, jak se zvyšuje počet poskytovatelů předkládajících žádosti, a že poskytovatelé, kteří byli dříve ochotni akceptovat nižší sazby úhrad výměnou za vyšší objem pacientů, již nejsou ochotni nižší sazby akceptovat.

Zajistitelé se také mohou obrátit k jiným metodám, jak dosáhnout některých kontrol kvality a nákladů, které podle nich šly ruku v ruce s exkluzivními sítěmi, jako je zavedení náročnějších kritérií pro pověření nebo stanovení sazeb úhrad na základě hodnocení kvality nebo hodnocení výsledků. V neposlední řadě může rozhodnutí Kentucké asociace povzbudit státy, které v současné době nemají zákony o AWP, aby zvážily jejich přijetí.

Maryland je jedním ze států, které v současné době nemají zákon o AWP, ačkoli pojišťovny, HMO a další zdravotní plány (souhrnně dopravci) musí umožnit každému poskytovateli, aby požádal o zařazení do panelu poskytovatelů. Dopravce je povinen zpracovat žádost poskytovatele ve stanovených lhůtách a nesmí žádost odmítnout na základě pohlaví, rasy, věku, náboženství, národnosti, zdravotního postižení nebo typu či počtu odvolání, stížností nebo reklamací, které poskytovatel dříve podal. Dopravce však může žádost odmítnout, pokud je v jeho panelu poskytovatelů již dostatečný počet podobně kvalifikovaných poskytovatelů.

Marylandský zákon rovněž stanoví, že pokud skupinový zdravotní plán nabízí krytí prostřednictvím HMO, musí HMO nabídnout členům skupiny možnost volby místa poskytování služeb, která umožňuje zapsaným osobám přijímat služby mimo panel poskytovatelů HMO. Od účastníků, kteří si zvolí možnost „point-of-service“, může být účtováno vyšší pojistné a mohou se na ně vztahovat jiné požadavky na podíl na nákladech než na účastníky, kteří si zvolí krytí v rámci HMO.