NEPODPOROVANÝ PROHLÍŽEČ. PROSÍME, UPRAVTE SI PROHLÍŽEČ NA IE 9 NEBO VYŠŠÍ

Dekódování anesteziologických záznamů

Anesteziologické záznamy patří mezi nejsložitější formuláře, které lze nalézt ve zdravotnické dokumentaci. Klíčem k jejich pochopení je uvědomit si, že formuláře vznikají ve dvou fázích chirurgického výkonu: předoperačně při hodnocení anestezie a intraoperačně při podávání anestezie. V předanestetickém hodnocení se shromažďují údaje o pacientově lékařské a chirurgické anamnéze, anamnéze anestezie, životních funkcích, výšce, hmotnosti, alergiích a podrobnosti o případných reakcích rodinných příslušníků na anestezii.

Analýza všech údajů vede anesteziologa k přiřazení klasifikace, která definuje zdravotní stav pacienta a naléhavost operace. Klasifikace se pohybují v rozmezí I-VI. Nejzdravějšímu člověku je přiřazena klasifikace I. Osoba v mozkové smrti, která čeká na odběr orgánů, obdrží klasifikaci VI. Přidání klasifikace E znamená, že se jedná o urgentní operaci.

Pro anesteziologa je prvořadé odhalit problémy s dýchacími cestami v předstihu před intubací. Potíže s dýchacími cestami mohou nastat v důsledku deformací obličeje, malých úst nebo silného krku, úrazu obličeje nebo zubů, nádorů dýchacích cest, poranění krční páteře nebo popálenin či ozáření hlavy nebo krku. Anesteziolog zhodnotí průchodnost dýchacích cest tak, že určí, jak velká část zadní části krku je zakryta jazykem. Dýchací cesty se hodnotí na stupnici I-IV. Dýchací cesty stupně I poskytují nejlepší výhled na zadní část krku. Stupeň IV poskytuje nejmenší výhled a je nejčastěji spojen s problémy při intubaci. 1 Anesteziolog uzavře předoperační zápis záznamem typu anestezie, která bude poskytnuta:

Intraoperační anesteziologické záznamy se vždy skládají z mřížky s časem napříč v pětiminutových intervalech a sloupce dole na levé straně, do kterého se zaznamenávají informace o lécích nebo anestetických plynech a údaje o pacientovi. Mřížka začíná časem zahájení anestezie. Obvykle se používá symbol označující, kdy byl proveden řez. Dávky léků se zaznamenávají na začátku operace a při podání každé další dávky. Životní funkce se zaznamenávají pomocí řady Vs. Horní V je systolický (nejvyšší číslo krevního tlaku). Obrácené V pod ním je hodnota diastolického krevního tlaku. Je běžné zaznamenávat puls jako tečku. Trend krevního tlaku je nejdůležitější věc, kterou je třeba zkontrolovat. Hledejte náhlé poklesy nebo zvýšení krevního tlaku. Takové události budou vždy doprovázeny poznámkami anesteziologa.

Různé monitory používané během anestezie zahrnují kardiometrii, pulzní oxymetrii (kontroluje hladinu kyslíku v krvi a měla by být 95-100 %) a end-tidal oxid uhličitý (ETCO2). Jedná se o parciální tlak nebo maximální koncentraci oxidu uhličitého (CO2) na konci výdechu, která se vyjadřuje v procentech CO2 nebo mmHg (milimetrech rtuti). Normální hodnoty jsou 5 až 6 % CO2, což odpovídá 35-45 mmHg. Používají se také monitory krevního tlaku a teploty.

Anesteziolog zaznamenává množství tekutin podaných během operace. To se někdy dokumentuje jako „krystaloidy“ a „koloidy“. Intravenózní tekutiny jsou krystaloidy. Snadný způsob, jak si to zapamatovat, je připomenout si, že krystaly jsou často čiré. Koloidy se skládají z albuminu (bílkoviny), krve, HES (hydroxyethylškrobu) a dextranu. Koloidy nejsou čiré. Krev a krevní produkty se často zkracují. Mohou být podávány balené krvinky (PC) nebo čerstvě zmrazená plazma (FFP). Plná krev může být podána, pokud pacient akutně krvácí a je třeba nahradit určitý objem. Krevní spořiče odebírají krev z řezu, filtrují ji a vracejí pacientovi.

Odhadovaná krevní ztráta (EBL) je jedním z nejdůležitějších údajů v anesteziologickém záznamu. Suché houby se váží před zahájením operace. EBL se stanoví vyprázdněním sacích kanystrů, zaznamenáním množství použité irigační tekutiny a zvážením krví nasáklých houbiček. Obecně platí, že dospělí mají 5000-6000 cm3 cirkulující krve. Ztráta 1000 cm3 nebo více během operace bez podání krve se projeví poklesem hemoglobinu a hematokritu a může být klinicky významná.

Proč je tak těžké číst anesteziologické záznamy?

Anesteziologické záznamy obsahují velké množství údajů zaznamenaných na stísněném prostoru. Prostor pro zápis informací je často menší, než je praktické. Obvykle není dostatek místa pro záznam událostí, kdy se něco pokazí. Zřídkakdy se stává, že by formulář poskytoval mnoho prostoru pro další poznámky. Anesteziologický záznam se vyznačuje používáním grafických technik záznamu, zkratek a symbolů, z nichž některé nemusí být standardizovány. Ačkoli je formát stránky anesteziologického záznamu navržen tak, aby zvládl mnoho parametrů a informací, není možné zaznamenat každý jednotlivý aspekt průběhu anestezie. Ačkoli se životní funkce obvykle zaznamenávají každých pět minut, mohou být sledovány častěji. Stanovení krevního tlaku zaznamenané každých pět minut může odrážet „průměrný tlak“ z měření získaných ve dvou nebo tříminutových intervalech, nebo dokonce častěji, pokud je pacient nestabilní. Graf odráží trend. 2 Náhlé změny stavu pacienta odvádějí pozornost od zaznamenávání údajů k podávání léků nebo tekutin; tím je ovlivněna úplnost anesteziologického záznamu.

Automatizované anesteziologické záznamy (AAR) jsou v některých zařízeních k dispozici, ale nejsou široce používány. Informace z elektronických monitorů jsou automaticky přenášeny do počítače. K zadávání dalších informací se používá klávesnice. AAR má některé nevýhody. Interference s elektronickými signály (artefakty) mohou vyžadovat editaci anesteziologem. Nejvýraznější příklad tohoto problému se objevuje při použití elektrokauteru chirurgem k řezání tkání a zastavení krvácení. Během této doby dochází ke ztrátě EKG signálu, což vede k chybnému záznamu srdeční frekvence, možnému chybnému záznamu srdeční arytmie a spuštění alarmů.

Poskytovatel pak musí ručně indikovat přítomnost elektronicky generovaných artefaktů. Další artefakty mohou být v záznamu přítomny, aniž by je anesteziolog rozpoznal a identifikoval. Tyto nevýhody mohou být vyváženy výhodami přesnějšího záznamu a významnou úsporou času. Odhaduje se, že 15 až 20 % času stráví poskytovatel dokumentováním a zaznamenáváním událostí a údajů, a tvrdí se, že zbavení poskytovatele tohoto úkolu umožní více kontrolní a kognitivní činnosti, čímž se předejde krizovým situacím. 3Přechod k elektronizaci zdravotnické dokumentace může vést k širšímu využívání AAR. Je však pravděpodobné, že ať už budou anesteziologické záznamy psány ručně nebo na počítači, jejich interpretace bude i nadále náročná.

Med League poskytuje vysoce kvalifikované anesteziologické znalce pro váš případ, kteří budou schopni dekódovat zdravotnické záznamy.

1. Kuc, J. „Perioperative Records“, in Medical Legal Aspects of Medical Records, Lawyers, and Judges Publishing Company, 2006.
2. Rodden, D. a Dlugose, D. „Nurse Anesthesia Malpractice Issues“, in Nursing Malpractice, Third Edition, Lawyers and Judges Publishing Company, 2007.
3. Id.

Kontaktujte nás a my vám pomůžeme s vyhledáním znalců z oboru ošetřovatelství a lékařství, vyhledáním článků podporujících standard péče, přípravou časových os a chronologií a dalších průkazných důkazů.

← Zpět na články