Apophysitis

David is een 12-jarige jongen die op de spoedeisende hulp komt en klaagt over bilaterale hielpijn. Zijn pijn is de afgelopen maand geleidelijk erger geworden. Hij is een fervent voetballer, maar zijn klachten zijn nu zo ver dat hij door de pijn niet meer kan spelen.

Apophysitis is een term die wordt gebruikt om een groep overbelastingsletsels te beschrijven die vaak pijn veroorzaken bij adolescenten. We hebben allemaal gehoord van de ziekte van Osgood Schlatter. Het is de meest voorkomende vorm van apophysitis. Andere anatomische gebieden die vaak worden aangetast zijn de inferieure pool van de patella (Sinding-Larsen-Johansson), de calcaneale tuberositeit (Sever’s), de mediale epicondylus van de elleboog (binnen het spectrum van de Little League elleboog) en verschillende plaatsen op het bekken. Ze zijn subtiel verschillend van osteochondrose, die in plaats daarvan te wijten is aan veranderingen in het epifysaire ossificatiecentrum.

Een apofyse is een gebied van benige groei los van de ossificatiecentra. Het fungeert als aanhechtingsplaats van pezen of ligamenten en zal uiteindelijk met het bot versmelten naarmate het lichaam rijper wordt. Snelle groei en relatieve botzwakte in combinatie met repetitieve bewegingen veroorzaken verhoogde trekkrachten op de aanhechtingsplaats. De apofyse is het zwakste punt in de spier-pees-botverbinding; herhaalde belasting op dit punt leidt tot botfragmentatie en microseparatie. Deze abnormale groei leidt tot zwelling en pijn op die plaats. Soortgelijke overbelastingsletsels leiden bij volwassenen tot pees- en spierblessures.

Apofysitis komt het meest voor tijdens de leeftijd van de groeipiek, d.w.z. tussen 10-14 jaar bij meisjes en 12-16 jaar bij jongens. Apofysitis komt van oudsher vaker voor bij jongens, maar de incidentie neemt toe bij meisjes. Dit houdt waarschijnlijk verband met de toenemende sportparticipatie onder meisjes van deze leeftijd. De gemiddelde leeftijd van begin is jonger bij meisjes door het eerder verschijnen van de ossificatiecentra. Vroegere vergroeiing leidt tot het stoppen van de symptomen op jongere leeftijd bij meisjes in vergelijking met jongens. Bij apofysitis van de onderste ledematen heeft tot 50% van de patiënten bilaterale symptomen.

Laten we eens kijken naar een aantal röntgenfoto’s

Deze 11-jarige mannelijke basketballer klaagt over hielpijn. Op de röntgenfoto van zijn enkel is een verhoogde dichtheid van de calcaneus apofyse te zien, wat typisch wordt gezien bij kinderen tussen 7 en 14 jaar met de ziekte van Sever. Er is verlies van vet/zachte weefselvlakken in de regio van de retrocalcaneale slijmbeurs in overeenstemming met een acute ontsteking.

Deze 12-jarige vrouwelijke langeafstandsloopster klaagt over voorste kniepijn, gelokaliseerd aan het inferieure aspect van haar knieschijf. De röntgenfoto van haar laterale knie toont dystrofische ossificatie van de inferieure patella met subtiele verdikking van de proximale patellapees. Deze veranderingen wijzen op de diagnose Sinding-Larsen-Johansson.

Deze 13-jarige vrouwelijke volleybalspeelster presenteert zich met progressieve pijn boven haar tibiale tuberositas. Haar pijn wordt verergerd door springen. De röntgenfoto van haar laterale knie toont fragmentatie van de apofyse met zwelling van de weke delen erboven, wat klassiek is voor de ziekte van Osgood Schlatter. Sommige geïsoleerde fragmentaties kunnen normaal zijn aan de tuberositas tibialis.

Deze 11-jarige jongen komt op de eerste hulp met verergerende pijn in zijn elleboog. Hij is een fervent cricketspeler en probeert in het jeugdteam van zijn provincie te komen, maar zijn pijn wordt erger tijdens het bowlen. Op de röntgenfoto van zijn elleboog is een verbreding van de physis ter hoogte van de epicondylus medialis te zien. Dit komt overeen met een diagnose van een kleine competitie elleboog. U kunt ook fragmentatie zien.

Dit is een MRI van een 14-jarige mannelijke langeafstandsloper die klaagt over pijn in zijn heup aan de voorkant. Zijn pijn wordt steeds erger tijdens het hardlopen en beïnvloedt nu zijn tijden. De MRI toont beenmerg en omringend weke delen oedeem ter hoogte van de voorste superieure iliacale wervelkolom waarbij de sartorius spier origine betrokken is zonder separatie zoals kan voorkomen bij een acuut avulsie letsel. Dit komt overeen met apofyse van de ASIS (anterieure superieure iliacale wervelkolom). Röntgenfoto’s zijn gewoonlijk normaal of tonen slechts subtiele veranderingen van bekkenapofyse.

Geschiedenis en onderzoek

Apophysitis heeft een typische voorgeschiedenis en de diagnose is grotendeels gebaseerd op een nauwkeurige voorgeschiedenis en onderzoek. Een adolescent zal zich presenteren met geleidelijk opkomende focale pijn op de betrokken plaats. Zij zijn meestal zeer actief en kunnen een acute verhoging van hun trainingsniveau doormaken. Zij kunnen op dit moment doorgroeien naar een hoger sportniveau of aan meerdere sporten in meerdere rangen deelnemen. Het eerste symptoom zal pijn zijn bij het begin van de fysieke activiteit. In het beginstadium verdwijnt de pijn vaak zodra het kind volledig is opgewarmd, maar komt weer terug als het is afgekoeld. Naarmate het proces vordert zal het kind aanhoudende symptomen hebben gedurende de gehele lichamelijke activiteit en de pijn zal uiteindelijk leiden tot het volledig staken van de activiteit.

Klinisch onderzoek zal puntgevoeligheid op de aangedane plaats onthullen. Er kan een lichte zwelling over het gebied zijn. Pijn wordt gereproduceerd door weerstand te bieden bij contractie van de aangedane spier, b.v. weerstand bieden bij plantairflexie van de enkel bij de ziekte van Sever en weerstand bieden bij knie-extensie bij de ziekte van Osgood-Schlatter. Een goede manier om dit te beoordelen is de patiënt te vragen handelingen te demonstreren die de pijn verergeren.

Differentiële diagnose

Aternatieve diagnoses en onderzoeken moeten worden overwogen als er in de anamnese of bij het onderzoek verdachte kenmerken zijn. Atypische kenmerken bij presentatie zijn:

• Plotseling optredende pijn
• Pyrexie
• Niet dragen van gewicht
• Verleden van trauma
• Punt van gevoeligheid of leeftijd van patiënt niet typisch voor apofysitis.

De meest voorkomende differentiële diagnoses zijn osteomyelitis, avulsiefracturen, osteochondritis, stressfracturen en maligniteit. Onderzoek moet worden uitgevoerd in overeenstemming met de vermoedelijke differentiële diagnose.

De onderstaande gevallen en de bijbehorende beelden benadrukken de noodzaak voor u om mogelijke alternatieve diagnoses in het achterhoofd te houden. De patiënt moet zich presenteren met geleidelijk beginnende pijn, over een apophysis site, op de juiste leeftijd (10-16) voor apophysitis. Een voorgeschiedenis met hoge niveaus of plotselinge toename van activiteit kan nuttig zijn. Naar alle atypische kenmerken moet actief worden gezocht.

Deze elleboog röntgenfoto is van een 13-jarige mannelijke honkbal werper die komt met plotseling opkomende pijn in de mediale elleboog. De mediale epicondylus is verplaatst met een splinter aangrenzend bot, wat een avulsiefractuur van de mediale epicondylus voorstelt. Er is een duidelijke aangrenzende weke delen zwelling en gewrichtsuitstorting. Vergelijk dit met de röntgenfoto van de Little League-elleboog.

Een 10-jarige basketbalspeelster kwam binnen met plotseling optredende kniepijn na een val. De röntgenfoto toont een botfragment uit de patella inferior ter hoogte van de peesaanhechting met een matige zwelling van de weke delen er omheen: een patellahulsfractuur. Dit contrasteert met de bevindingen van dystrofische ossificatie van Sinding-Larsen-Johansson.

Een 13-jarige vrouwelijke verspringster komt hier met pijn in de voorste knie na een val die resulteerde in geforceerde flexie van haar gebogen knie. Ze heeft aanzienlijke pijn en is niet in staat haar benen recht te zetten. Haar röntgenfoto toont een verplaatsing van de tuberositeit van het scheenbeen met een aanzienlijke zwelling van de weke delen erboven: een avulsiefractuur van de tuberositeit van het scheenbeen. Vergelijk dit met de typische radiografische kenmerken van fragmentatie en lichte zwelling die bij de ziekte van Osgood-Schlatter worden waargenomen.

Een 13-jarig meisje presenteert zich met verergerende pijn in enkel/wiel gedurende de afgelopen week. Haar pijn verergert tijdens het rennen en voetballen. Ze heeft de afgelopen 24 uur pyrexie gehad en is nu niet in staat gewicht te dragen. De röntgenfoto van haar enkel toont een diffuse zwelling van de weke delen aan het distale uiteinde van haar fibula. Er is verdachte erosie van de distale cortex van het kuitbeen. Deze bevindingen zijn verdacht voor osteomyelitis van de distale fibula.

Een 8-jarige jongen komt langs met geleidelijk opkomende kniepijn tijdens het hardlopen. Hij begint een zwelling op te merken. Zijn moeder vindt dat hij steeds lethargischer wordt. Op de laterale röntgenfoto is een sclerotische laesie te zien in het dia-metafyseale gebied van het scheenbeen met een brede overgangszone en een karakteristieke “Sunburst”-type periosteale reactie die bij osteosarcomen wordt gezien.

Onderzoeken

Ondanks dat de diagnose klinisch is, is een basis röntgenfoto vaak nuttig. Een röntgenfoto kan helpen verzekeren dat er geen avulsiefractuur is en uit een studie van Rachel e.a. bleek dat röntgenfoto’s het management veranderden bij tot 5% van de patiënten met de ziekte van Sever.

De bevindingen van apofysitis kunnen variëren op beeldvorming en sommige patiënten kunnen geen radiologische veranderingen op de gewone films laten zien. De typische bevindingen op röntgenfoto’s zijn verhoogde dichtheid en fragmentatie bij secundaire ossificatiecentra. Vaak wordt ook zwelling van de weke delen gezien. MRI toont een verhoogd vloeistofsignaal, apofyseaal oedeem en fragmentatie.

Deze laterale platte film toont de calcaneus apofyse met hoge dichtheid en fragmentatie in overeenstemming met de ziekte van Sever.

Vergelijk de röntgenfoto met deze MRI-afbeelding waarop oedeem en fragmentatie te zien zijn ter hoogte van de apofyse van de calcaneus en die zich uitstrekken tot in de aangrenzende calcaneus tuberositas. Deze bevindingen worden vaak gezien bij patiënten met de ziekte van Sever.

Behandeling

Apophysitis is een zelfbeperkend proces. De meeste patiënten kunnen weer volledig actief worden na 4-6 weken rust of verminderde activiteit. Ondanks een succesvolle terugkeer naar activiteit, kunnen patiënten nog enkele symptomen blijven ervaren. De symptomen zullen definitief ophouden zodra de groeicentra versmelten.

De nadruk van de behandeling moet liggen op het voldoende verminderen van de symptomen om verdere sportdeelname mogelijk te maken.

Strategieën waarvan is aangetoond dat ze het herstel verbeteren zijn

• analgesie
• activiteitsaanpassing
• programma’s voor spierstrekking en -versterking

Andere therapieën waarvoor weinig bewijs bestaat, maar die in sommige gevallen nuttig kunnen zijn

• ijsapplicatie
• voetorthesen of hakverhogingen bij de ziekte van Sever
• taping of bracing

Er is geen plaats voor chirurgie in de standaardbehandeling van apophysitis. Eventuele voordelen op korte termijn van chirurgie kunnen niet worden gerechtvaardigd als ze worden afgewogen tegen de potentiële schade aan een onvolgroeid skelet. Chirurgie kan als een optie worden beschouwd als er sprake is van een verplaatste avulsiefractuur of een los lichaam in een aangetast gewricht.

Preventie

Apophysitis is grotendeels te voorkomen en als gevolg daarvan is de laatste tijd de nadruk gelegd op zowel primaire als secundaire preventieprogramma’s. Het kan op individueel niveau moeilijk zijn om veranderingen aan te brengen, aangezien deze patiënten vaak zeer actieve en competitieve mensen zijn. Dit heeft ertoe geleid dat sommige jeugdsportinstanties beperkingen opleggen aan speldeelname en verplichte rust om repetitieve overbelasting te voorkomen.

Eenvoudige adviezen voor ouders en kinderen zijn onder meer:

1. Stimuleer 1-2 dagen vrij van wedstrijdsport per week
2. Stimuleer 2-3 maanden vrij van elke sport per jaar
3. Deel slechts in één team per sport
4. Vermijd vroegtijdige sportspecialisatie
5. Vermijd verhoging van het trainingsniveau met meer dan 10% van de ene week op de andere
6. Houd goede slaap-, hydratatie- en voedingsgewoonten.

Tips voor thuis

• Apophysitis heeft een typische geschiedenis van geleidelijk opkomende pijn over een apophysis bij zeer actieve adolescenten.
• Het is een zelfbeperkend proces maar kan slopende pijn veroorzaken.
• Behandeling moet zich richten op analgesie, aanpassing van activiteiten en spierstrekprogramma’s.
• Symptomen zullen definitief verdwijnen zodra ossificatiecentra fuseren.

Niet te missen stukjes

• Alle atypische kenmerken moeten op de juiste manier worden onderzocht. Het gebied rond de apophysis is een veel voorkomende plaats voor avulsiefracturen, osteomyelitis en maligniteit.
• Deze patiënten lopen een hoog risico op andere overbelastingsletsels. Alle patiënten moeten secundaire preventie adviezen krijgen.

En onze favorieten, de controverses

• Ondanks dat de diagnose klinisch is, kunnen basislijn röntgenfoto’s nuttig zijn om andere differentiële diagnoses te overrulen.
• Er is weinig bewijs dat behandeling met taping of spalken extra voordeel oplevert.
• Op maat gemaakte steunzolen kunnen nuttig zijn voor patiënten die lijden aan de ziekte van Sever.

David onderging een maand lang een door de fysio geleid programma van activiteitsaanpassing en spierstretching. Hij kreeg secundair preventieadvies om overtraining te vermijden. Hij is nu terug naar symptoom vrije voetbal deelname.

Brenner, J. S. (2007). Overuse Injuries, Overtraining, and Burnout in Child and Adolescent Athletes. Pediatrics, 119(6), 1242 LP – 1245

Elengard, T., Karlsson, J., & Silbernagel, K. G. (2010). Aspecten van de behandeling van posterieure hielpijn bij jonge atleten. Open Access Journal of Sports Medicine, 1, 223-232.

Fleisig, G. S., Andrews, J. R., Cutter, G. R., Weber, A., Loftice, J., McMichael, C., Hassell, N., & Lyman, S. (2011). Risico op ernstige blessures bij jonge honkbal werpers: een 10-jarig prospectief onderzoek. The American Journal of Sports Medicine, 39(2), 253-257.

Frush, T. J., & Lindenfeld, T. N. (2009). Peri-epiphyseal and Overuse Injuries in Adolescent Athletes. Sports Health, 1(3), 201-211.

Gregory, B., & Nyland, J. (2013). Mediale elleboogblessure bij jonge werpsporters. Muscles, Ligaments and Tendons Journal, 3(2), 91-100.

Guldhammer, C., Rathleff, M. S., Jensen, H. P., & Holden, S. (2019). Long-term Prognosis and Impact of Osgood-Schlatter Disease 4 Years After Diagnosis: A Retrospective Study. In Orthopaedic Journal of Sports Medicine (Vol. 7, Issue 10, p. 2325967119878136).

James, A. M., Williams, C. M., & Haines, T. P. (2013). “Effectiveness of interventions in reducing pain and maintaining physical activity in children and adolescents with calcaneal apophysitis (Sever’s disease): a systematic review.” Journal of Foot and Ankle Research, 6(1), 16.

Rachel, J. N., Williams, J. B., Sawyer, J. R., Warner, W. C., & Kelly, D. M. (2011). Is Radiographic Evaluation Necessary in Children With a Clinical Diagnosis of Calcaneal Apophysitis (Sever Disease)? Journal of Pediatric Orthopaedics, 31(5).

Ramponi, D. R., & Baker, C. (2019). Sever’s Disease (Calcaneal Apophysitis). Advanced Emergency Nursing Journal, 41(1), 10-14.

Vaishya, R., Azizi, A. T., Agarwal, A. K., & Vijay, V. (2016). Apophysitis van de Tibiale Tuberositeit (Osgood-Schlatter Disease): A Review. Cureus, 8(9), e780-e780.

Wiegerinck, J. I., Zwiers, R., Sierevelt, I. N., van Weert, H. C. P. M., van Dijk, C. N., & Struijs, P. A. A. (2016). Behandeling van Calcaneus Apofysitis: Wait and See Versus Orthotic Device Versus Physical Therapy: A Pragmatic Therapeutic Randomized Clinical Trial. Journal of Pediatric Orthopaedics, 36(2).

Cairns G, Owen T, Kluzek S, et al. Therapeutische interventies bij kinderen en adolescenten met patellapees gerelateerde pijn: een systematische review. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2018

Cairns, G., Owen, T., Kluzek, S., Thurley, N., Holden, S., Rathleff, M. S., & Dean, B. J. F. (2018). Therapeutische interventies bij kinderen en adolescenten met patellapees gerelateerde pijn: een systematische review. BMJ Open Sport &Amp; Exercise Medicine, 4(1), e000383.