Nulová apicektomie v endodontické mikrochirurgii

Zpět na časopis

18. září 2017 / Kategorie: Digitální stomatologie, Implantologie

Harik, Randa

Issa, Grace

Sleiman, Philippe

Přítomnost apikálních pravých cyst navíc vyžaduje i chirurgickou léčbu, protože tyto cysty se s menší pravděpodobností zhojí nechirurgickou léčbou kořenových kanálků, protože jsou samovolné a nejsou již závislé na přítomnosti či nepřítomnosti infekce kořenových kanálků. Chirurgická intervence apikálních pravých cyst je proto nezbytná.

Omezení periapikální radiografie vedla ke značnému zájmu o počítačovou tomografii s kuželovým svazkem (CBCT) v endodoncii. Počet ročně pořízených snímků CBCT roste s tím, jak se zvyšuje informovanost, zvyšuje rozlišení a snižují náklady.

Prezentace případu

V tomto článku popisujeme nový přístup v chirurgické endodoncii, který se zaměřuje na zachování integrity apikální části kořene. Tento přístup zahrnuje provedení ošetření kořenového kanálku a chirurgické odstranění cysty v jednom sezení. Tento přístup ilustrujeme na sérii případů, které ukazují předoperační stav a pooperační hojení s dobou odvolání 6 měsíců, 1 rok, 2 roky a každoročně až 5 let.

Závěr

Nulová apicektomie v endodontické chirurgii je nová technika, která kombinuje CBCT vizualizaci apikální situace s vysokým rozlišením, ošetření kořenových kanálků s použitím účinné irigace pomocí EndoVac a úpravu povrchu kořene, aby bylo možné zachovat apikální část kořene ad integrum. Nulová apikektomie odstraňuje infekci zevnitř kosti a ošetřuje kořenový kanálek během stejného sezení, čímž dává organismu větší možnost hojení ve zdravém a čistém prostředí. V současné literatuře není tato technika popsána, nicméně klinické případy prokázaly její úspěšnost.

Klíčová slova

Apicektomie, EndoVac, CBCT, chirurgická endodontická léčba.

Úvod

Chirurgická endodontická léčba je možností pro zuby s apikální parodontitidou a může být indikována u zubů, které byly dříve podrobeny neúspěšnému endodontickému ošetření, a u zubů s velkou pravděpodobností selhání nechirurgického přístupu.1Bernarde RA, De Moraes IG, Garcia RB, Bernardineli N, Baldi JV, Victorino FR, Vasconcelos BC, Duarte MA, Bramante CM. Hodnocení preparace apikální dutiny pomocí nového typu ultrazvukového diamantového hrotu.
→ J Endod. 2007 Apr;33(4):484-7.2Gutmann JL, Harrison JW, editors. Chirurgická endodoncie: minulost, současnost a budoucnost. In: Sborník prací o endodoncii: Surgical endodontics.
→ Cambridge: Blackwell Scientific; 1991. s. 216-30.3Tsesis I, Rosen E, Schwartz-Arad D, Fuss Z. Retrospektivní hodnocení chirurgické endodontické léčby: tradiční versus moderní technika.
→ J Endod. 2006 May;32(5):412-6. Tento postup se obvykle skládá z několika kroků, včetně retrográdní obturace, která se provádí po rozříznutí kořene a přípravě dutiny v kořenovém kanálku.4Bernarde RA, De Moraes IG, Garcia RB, Bernardineli N, Baldi JV, Victorino FR, Vasconcelos BC, Duarte MA, Bramante CM. Hodnocení preparace apikální dutiny pomocí nového typu ultrazvukového diamantového hrotu.
→ J Endod. 2007 Apr;33(4):484-7.

Přítomnost apikálních pravých cyst navíc vyžaduje i chirurgické ošetření, protože tyto cysty se s menší pravděpodobností zhojí běžnou terapií kořenových kanálků, protože jsou samovolné a nejsou již závislé na přítomnosti či nepřítomnosti infekce kořenového kanálku.5Cohn S, Hagreaves K. Pathways of the pulp. 9. vyd.
→ St Louis: Mosby; 2006. 662. s.6Orstavik D, Pitt Ford TR. Essential endodontology. 2nd ed.
→ Oxford: Blackwell Science; 2008. 162-3 s.7Nair PN, Sjogren U, Schumacher E, Sundqvist G. Radicular cyst affecting a root-filled human tooth: a long-term post-treatment follow-up.
→ Int Endod J. 1993 Jul;26(4):225-33. V souladu s tím je nutná chirurgická intervence apikálních pravých cyst.8Ingle J, Bakland L, Baugartner C. Ingle’s endodontics. 6th ed.
→ St Louis: Saunders; 2009. 221-308 s.9Lin LM, Ricucci D, Lin J, Rosenberg PA. Nechirurgická terapie kořenových kanálků u velkých cystovitých zánětlivých periapikálních lézí a zánětlivých apikálních cyst.
→ J Endod. 2009 May;35(5):607-15.10Nair PN. New perspectives on radicular cysts: do they heal?
→ Int Endod J. 1998 May;31(3):155-60.11Natkin E, Oswald RJ, Carnes LI. The relationship of lesion size to diagnosis, incidence, and treatment of periapical cysts and granulomas.
→ Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984 Jan;57(1):82-94. Tuto techniku lze provádět při provádění ošetření kořenových kanálků nebo retrakce systému kořenových kanálků v kombinaci s chirurgickým přístupem k odstranění cysty. Pokud není možný přístup k systému kořenových kanálků, lze provést konvenční apikéktomii.

Omezení periapikální radiografie vedla ke značnému zájmu o počítačovou tomografii s kuželovým svazkem (CBCT) v endodoncii. Zdá se, že počet ročně pořízených CBCT snímků roste s tím, jak se zvyšuje informovanost, zvyšuje rozlišení a snižují náklady.12Pope O, Sathorn C, Parashos PA. Srovnávací vyšetření počítačové tomografie s kuželovým svazkem a periapikální radiografie v diagnostice zdravého periapexu.
→ J Endod. 2014 Mar;40(3):360-5. Pomocí CBCT lze snadno identifikovat cystické léze.

V tomto článku popíšeme nový přístup v chirurgické endodoncii, který se zaměřuje na zachování integrity apikální části kořene. Tento přístup budeme ilustrovat na sérii případů ukazujících předoperační stav a pooperační hojení.

Materiál a metody

Po pozitivní diagnóze apikální cysty pomocí CBCT je pacient informován o situaci a jednotlivých krocích léčby. Zákrok se provádí v lokální anestezii s použitím artikainu s adrenalinem 1:100 000 infiltrovaného pod periost. Poté pokračujeme izolací zubu nebo zubů pomocí gumové hráze a následným tvarováním a čištěním systému kořenových kanálků. Irigaci provádíme pomocí podtlakového přístroje EndoVac ( Sybron Endo, Orange, Ca., USA). 13Miller TA, Baumgartner JC. Srovnání antimikrobiální účinnosti irigace pomocí zařízení EndoVac s endodontickým podáním jehlou.
→ J Endod. 2010 Mar;36(3):509-11. Po určení pracovní délky lze elektronicky umístit irigační kanylu v pracovní délce.14Miller TA, Baumgartner JC. Comparison of antimicrobial efficacy of irigation using the EndoVac to endodontic needle delivery.
→ J Endod. 2010 Mar;36(3):509-11. Po dokončení irigace se do přístupové dutiny umístí dočasná výplň a odstraní se gumová hráz. Obturace kanálu je odložena, protože v této fázi nelze kanál řádně vysušit.

Následujícím krokem je provedení chirurgické části, nejprve zvednutím laloku a identifikací cysty. Cystická oblast je opatrně vyjmuta lžící, přičemž je zachován cement a vazy, které jsou připojeny k povrchu kořene. Obnažená část kořene se opláchne normálním fyziologickým roztokem a následně se na povrch kořene aplikuje kyselina citronová o neutrálním pH pomocí mikrokartáčku. Po posledním kroku se oblast opět hojně opláchne sterilní vodou nebo fyziologickým roztokem. Jakmile je chlopně dočasně nasazena zpět, zub nebo zuby jsou opět izolovány gumovou hrází, dočasná výplň je odstraněna a opět je provedena celá sekvence irigace s použitím EndoVacu. Upraví se hlavní kužel a provede se úplná obturace systému kořenových kanálků pomocí teplé vertikální obturace. Poté se do přístupové dutiny umístí dočasný výplňový materiál a odstraní se izolační hráz. Poslední krok spočívá v opětovném zvednutí klapky a kontrole, zda nedošlo k velkému vytlačení obturačního materiálu, který by bylo třeba odstranit. Nasadí se stehy a předepíše se pooperační medikace.

Diskuse

Apikální parodontitida (AP) je zánětlivá nebo imunitní reakce v apikálním parodontu, která je často důsledkem intrakanálních mikroorganismů. Výsledná resorpce apikální kosti je obranným mechanismem, který brání šíření infekce a na rentgenových snímcích se jeví jako radiolucentní. 15Nair PN. New perspectives on radicular cysts: do they heal?
→ Int Endod J. 1998 May;31(3):155-60. 16Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats (Účinky chirurgické expozice zubní dřeně u laboratorních potkanů bez zárodků a konvenčních potkanů).
→ Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1965 Sep;20:340-9. Protože AP je obvykle asymptomatická, je často odhalena až při rutinním radiografickém vyšetření.17Bender IB. Faktory ovlivňující radiografický vzhled kostních lézí.
→ J Endod. 1982 Apr;8(4):161-70. V tomto smyslu je pro úspěšnou a včasnou diagnózu AP nezbytná radiografie, která se historicky omezovala na periapikální a panoramatické snímky.18American Association of Endodontists and American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Využití kuželové počítačové tomografie v endodoncii. Joint position statement of the American Association of Endodontists and the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology.
→ Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011 Feb;111(2):234-7. Kromě toho je radiografické zobrazení nezbytné ve všech fázích endodoncie, od diagnostiky až po dlouhodobé hodnocení výsledků hojení. Ve spojení se symptomy se výsledek hodnotí porovnáním předoperačních a bezprostředně pooperačních rentgenových snímků s následnými rentgenovými snímky pořízenými při opakovaných návštěvách. 19Gelfand M, Sunderman EJ, Goldman M. Reliability of radiographical interpretations.
→ J Endod. 1983 Feb;9(2):71-5.20Lambrianidis T. Observer variations in radiographic evaluation of endodontic therapy.
→ Endod Dent Traumatol. 1985 Dec;1(6):235-41.

Diagnostická hodnota rentgenových snímků před léčbou závisí na tom, jak dobře odrážejí histologii AP. Studie, které zkoumaly korelaci mezi histologickým vzhledem a radiografickými projevy, zjistily, že absence radiografických příznaků nevylučuje apikální zánět a radiografický vzhled je vždy menší než histologický rozsah léze.21Lin LM, Ricucci D, Lin J, Rosenberg PA. Nonsurgical root canal therapy of large cyst-like inflammatory periapical lesions and inflammatory apical cysts.
→ J Endod. 2009 May;35(5):607-15.22Miller TA, Baumgartner JC. Comparison of antimicrobial efficacy of irigation using the EndoVac to endodontic needle delivery.
→ J Endod. 2010 Mar;36(3):509-11.23Nair MK, Nair UP. Digitální a pokročilé zobrazování v endodoncii: přehled.
→ J Endod. 2007 Jan;33(1):1-6.24Nair PN. Nové pohledy na radikulární cysty: hojí se?“
→ Int Endod J. 1998 May;31(3):155-60. Mezi radiografické příznaky patognomické pro AP patří radiolucentní změny periradikulární trámčiny a změněný tvar a šířka prostoru periodontálního vazu (PDL).25Barthel CR, Zimmer S, Trope M. Relationship of radiologic and histologic signs of inflammation in human root-filled teeth.
→ J Endod. 2004 Feb;30(2):75-9.26Brynolf, I. Histologická a rentgenologická studie periapikální oblasti lidských horních řezáků. Odontologisk Revy. 1967. Almquist & Wiksell;18: 1-176.27Fouad AF, Walton RE, Rittman BR. Indukované periapikální léze u špičáků fretek: histologické a radiografické hodnocení.
→ Endod Dent Traumatol. 1992 Apr;8(2):56-62.28Green TL, Walton RE, Taylor JK, Merrell P. Radiographic and histologic periapical findings of root canal treated teeth in cadaver.
→ Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997 Jun;83(6):707-11. Periapikální rentgenové snímky a panoramatické snímky však mají svá vlastní omezení, jako je superpozice a zkreslení důležitých struktur, které běžně maskují léze.29Katebzadeh N, Hupp J, Trope M. Histological periapical repair after obturation of infected root canals in dogs.
→ J Endod. 1999 May;25(5):364-8.30LeQuire AK, Cunningham CJ, Pelleu GB Jr. Radiografická interpretace experimentálně vytvořených kostních lézí lidské dolní čelisti.
→ J Endod. 1977 Jul;3(7):274-6. Kromě toho nelze těmito radiografickými technikami důsledně detekovat léze v anulární kosti.31Bender IB, Seltzer S. Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone: II.
→ J Am Dent Assoc. 1961 Jun;62(6):708-16. Proto může být v některých případech přítomna rozsáhlá kostní resorpce, i když pro ni není žádný radiografický důkaz.32Bender IB, Seltzer S. Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone: II.
→ J Am Dent Assoc. 1961 Jun;62(6):708-16. Vzhled periapikální tkáně na rentgenovém snímku je ovlivněn superpozicí anatomických struktur a proměnlivou povahou hustoty a struktury krycí kosti.33Gelfand M, Sunderman EJ, Goldman M. Reliability of radiographical interpretations.
→ J Endod. 1983 Feb;9(2):71-5.34Lambrianidis T. Observer variations in radiographic evaluation of endodontic therapy.
→ Endod Dent Traumatol. 1985 Dec;1(6):235-41. Omezení periapikální radiografie vedla ke značnému zájmu o CBCT.

V současné době umožnilo použití zobrazení CBCT zobrazit související anatomické struktury ve 3D s vyšším rozlišením. To zlepšilo celkovou diagnostickou účinnost a umožnilo včasnou diagnostiku některých specifických klinických situací.35Nair MK, Nair UP. Digitální a pokročilé zobrazování v endodoncii: přehled.
→ J Endod. 2007 Jan;33(1):1-6.36Patel S, Durack C, Abella F, Shemesh H, Roig M, Lemberg K. Cone beam computed tomography in endodontics-a review.
→ Int Endod J. 2015 Jan;48(1):3-15. V endodontické praxi bylo pro diagnostiku u pacientů s rozporuplnými nebo nespecifickými klinickými příznaky a symptomy navrženo zobrazení CBCT s omezeným zorným polem.37Patel S, Durack C, Abella F, Shemesh H, Roig M, Lemberg K. Cone beam computed tomography in endodontics-a review.
→ Int Endod J. 2015 Jan;48(1):3-15.

Pooperační excizní hojení rány po periradikulárním chirurgickém zákroku zahrnuje dentoalveolární hojení (tj. hojení v oblasti zubů) a hojení v oblasti zubů, obnovení apikálního úponového aparátu) a alveolární hojení (tj. kostní reparaci trabekulární a kortikální kosti).38Andreasen JO. Cementum repair after apicoectomy in humans.
→ Acta Odontol Scand. 1973 Oct;31(4):211-21. Uložení cementu na konci kořene je považováno za kritický krok při hojení dentoalveolárních ran.39Andreasen JO. Cementum repair after apicoectomy in humans.
→ Acta Odontol Scand. 1973 Oct;31(4):211-21. Z toho vyplývá, že vytvoření prostředí příznivého pro cementogenezi by mělo zlepšit proces hojení po chirurgickém endodontickém ošetření.

Při parodontální chirurgii vede demineralizace dentinu ke zvýšenému upevnění pojivové tkáně prostřednictvím splétání obnaženého dentinálního kolagenu s novými kolagenními vlákny vznikajícími během hojení rány a časnému ukládání cementu na dentinálních plochách.40Craig KR, Harrison JW. Hojení ran po demineralizaci resekovaných konců kořenů v periradikulární chirurgii.
→ J Endod. 1993 Jul;19(7):339-47.

Ukázalo se, že demineralizace povrchu kořene kyselinou citronovou zvyšuje cementogenezi a podporuje periradikulární hojení ran tím, že obnažuje kolagenní matrix, která stimuluje uchycení a růst fibroblastů.41Craig KR, Harrison JW. Hojení ran po demineralizaci resekovaných konců kořenů v periradikulární chirurgii.
→ J Endod. 1993 Jul;19(7):339-47. Nižší pH kyseliny citronové může zpočátku vyvolat intenzivnější zánětlivou reakci ve srovnání s fyziologickým roztokem. To může inhibovat proces hojení měřený tvorbou nové kosti. S postupujícím hojením může potenciální přínos antikolagenázové aktivity umožnit rychlejší tvorbu kolagenu a v konečném důsledku umožnit rychlejší tvorbu nové kosti.42Davis JL, Jeansonne BG, Davenport WD, Gardiner D. The effect of irrigation with doxycycline or citric acid on leakage and osseous wound healing.
→ J Endod. 2003 Jan;29(1):31-5.

Irigace se provádí pomocí systému EndoVac, protože systém EndoVac bezpečně dodává iriganty do apikálního zakončení kořenových kanálků.43Miller TA, Baumgartner JC. Porovnání antimikrobiální účinnosti irigace pomocí systému EndoVac s podáváním endodontickou jehlou.
→ J Endod. 2010 Mar;36(3):509-11. Zařízení se skládá z podávacího/evakuačního hrotu připojeného ke stříkačce s irigantem a vysokoobjemového odsávání zubního křesla. Pomocí kombinace makro- nebo mikrokanyly připojené k odsávacímu zařízení je irigant zavedený do pulpové komory vtažen podtlakem dolů do kanálku do hrotu kanyly a odstraněn přes odsávací hadici, čímž se zabrání jakémukoli vytlačení irigantu mimo oblast kořenového kanálku, protože pak se ztrácí bariéra PDL a při použití konvenčních irigačních metod by mohlo dojít k vytlačení chemikálií do obnaženého chirurgického místa.44Miller TA, Baumgartner JC. Srovnání antimikrobiální účinnosti irigace pomocí EndoVacu s podáváním endodontickou jehlou.
→ J Endod. 2010 Mar;36(3):509-11.

Popisy případů

Případ 1

Pacient byl odeslán na kliniku s otokem v oblasti patra horního postranního řezáku (obr. 1a & b). Axiální řezy CBCT plechovek ukázaly značný úbytek kosti v apikální úrovni horního postranního řezáku (obr. 1c) a v úrovni obou horních středních řezáků (obr. 1c). 1d).

Obr. 1a Obr. 1b

Obr. 1c Obr. 1d

Po podání anestezie byla do patrové sliznice zavedena stříkačka a bylo odsáto velké množství hnisu. Po dodržení dříve popsaných procedurálních kroků a odstranění cystické reakce byl obnažen dlouhý úsek kořenových kanálků, zejména postranních a středních řezáků.

Byly zhotoveny bezprostředně pooperační rentgenové snímky (obr. 1e & f) a poté kontrolní rentgenové snímky po 1 roce (obr. 1g & h). Jednoroční kontrolní snímky ukázaly tvorbu nové kosti kolem zubů a nové PDL. 1e & f
Rentgenové snímky bočního řezáku (vlevo) a středního řezáku (vpravo) bezprostředně po operaci

Obr. 1g & h
Rentgenové snímky po jednom roce sledování.

Obr. 1i
Pětiletý kontrolní rentgenový snímek.

Případ 2

Pacient byl odeslán ke kontrole dolního moláru. Snažil se všemi prostředky molár udržet, přestože mu byla doporučena jeho extrakce a náhrada implantátem. Na předoperačním rentgenovém snímku (obr. 2a) byla patrná značná periapikální léze, přestože předchozí zubní lékař vložil do kanálků pastu s hydroxidem vápenatým. Pacient si navíc stěžoval na brnění v dolním rtu. Vyšetření i-CAT KaVo Dental, Biberach; Německo, ukázalo, že cystická reakce sahala daleko, téměř až do čelistního kanálku (obr. 2b).

Ve snaze ošetřit a zachránit molár byl proveden stejný přístup, jaký byl popsán dříve. Po elevaci laloku se ukázalo, že cystická reakce se projevuje i pod periostem nad kortikální kostí a v blízkosti mandibulárního nervu byla další cystická reakce (obr. 2c). 2c
Obr. 2d Obr. 2e Obr. 2f

Případ 3

Pacient byl odeslán na kliniku ke kontrole předních čelistních zubů. Pacientovi byly před několika lety nasazeny korunky a zřejmě došlo k nekróze dřeně těchto zubů a následné periapikální infekci. Na předoperačních rentgenových snímcích (obr. 3a-c) a na snímku Icat (obr. 3d & e) bylo možné snadno identifikovat periapikální cysty a byl patrný masivní úbytek kosti.

Obr. 3a Obr. 3b Obr. 3c

Obr. 3d

Fig. 3e

Stejným přístupem, jaký byl popsán dříve, byly ošetřeny všechny přední zuby s cílem odstranit mnohočetné cysty při maximálním zachování kosti a pouze s využitím defektu kosti, který vznikl v důsledku infekce, k vyhloubení cystické reakce (obr. 3f & g). Byly zhotoveny pooperační rentgenové snímky (obr. 3h) a rentgenové snímky při 18měsíční kontrole (obr. 3i). Další sledování nebylo provedeno, protože pacient nebyl k dispozici.

Obr. 3f Obr. 3g Obr. 3h Obr. 3i

Závěr

Nulová apicektomie v endodontické chirurgii je nová technika, která kombinuje CBCT vizualizaci apikální situace s vysokým rozlišením s použitím účinné irigace pomocí EndoVac, ošetřením kořenových kanálků a úpravou povrchu kořene, aby bylo možné zachovat apikální část kořene ad integrum. Zachování celé délky kořene má mnoho výhod, mezi něž patří především stabilita a dlouhověkost zubu, protože proříznutí kořene obnaží dentinové tubuly. Vzhledem k tomu, že provádíme retrográdní obturaci hlavního kanálku, nemůžeme zaručit, že obnažený dentin je bez bakterií. Srovnáme-li to s jinými technikami, při kterých cystu po určitou dobu drenujeme, aniž bychom měli možnost předem vědět, zda bude později nutný chirurgický zákrok, nulová apiketomie vyčistí infekci zevnitř kosti a ošetří kořenový kanálek během stejného sezení, čímž dává organismu větší možnost hojit se ve zdravém a čistém prostředí. Současná literatura tuto techniku nepopisuje, nicméně klinické případy prokázaly její úspěšnost.

Konkurenční zájmy

Autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.

Rozhovor

s Philippem Sleimanem

Proč jste provedl výzkum, o kterém referuje tento článek?

Tento nový přístup umožní zubnímu lékaři odstranit cystu a vyčistit infikovanou oblast současně s léčbou kořenového kanálku, což zajistí rychlejší hojení, odstranění veškerého infekčního materiálu z těla ve srovnání s jinými technikami a zachování integrity kořenového kanálku.

Z jakých důvodů by mohli vaši práci citovat ostatní?

Jako nový přístup v endodoncii.

Jak by mohly výsledky vaší studie ovlivnit stomatologii?

Kombinace chirurgického zákroku a léčby kořenových kanálků v jednom sezení nabízí pacientovi řadu výhod, včetně jediné návštěvy pro celé ošetření, biologičtějšího přístupu k zachování přirozeného zubu a zdravého ústního prostředí po jediné návštěvě.

Jaký význam mají výsledky vaší studie pro každodenní praxi zubního lékaře?

Studie poskytuje zubním lékařům novou techniku pro použití v jejich ordinacích a novou léčbu, kterou mohou nabídnout pacientům.

Jaká jsou vaše doporučení pro další zkoumání tématu vašeho článku?

Srovnat ji s konvenčními technikami v mikrochirurgii a odebrat vzorky krve k porovnání úrovně zánětu a krevní infekce mezi jednotlivými technikami.