Otevřená a artroskopická chirurgická anatomie kotníku

Abstrakt

Potíže spojené s kotníkem patří mezi nejčastější problémy, se kterými se lékaři zabývající se pohybovým aparátem setkávají. Patologie kotníku je značně variabilní a zahrnuje mimo jiné zlomeniny, deformity, infekce, onkologická onemocnění, neuromuskulární stavy a artritidu. Zatímco v první linii léčby je obvykle indikována neoperační léčba s modifikací aktivity, ortézou a/nebo úpravou obuvi a léky, může být nutný chirurgický zákrok. Důkladné pochopení složité anatomie a biomechaniky kotníku, a zejména možných neurovaskulárních struktur, které se mohou vyskytnout, je důležité pro snížení komplikací a dosažení dobrých výsledků operace. Účelem tohoto přehledu je pojednat o nejčastějších otevřených a artroskopických přístupech k hlezennímu kloubu se zaměřením na chirurgicky relevantní anatomii pro jednotlivé přístupy.

1. Otevřené a artroskopické přístupy k hlezennímu kloubu. Úvod

Symptomy a stížnosti týkající se kotníku patří k nejčastějším problémům, se kterými se poskytovatelé péče o pohybový aparát setkávají. Poranění kotníku zahrnují širokou škálu patologií včetně traumat, deformit, rekonstrukcí a sportovní medicíny. U neúrazových poranění lékaři obvykle poskytují na začátku neoperační léčebné postupy zahrnující modifikaci aktivity, odpočinek, imobilizaci, ortézu, nesteroidní protizánětlivé léky, nitrokloubní injekce a fyzikální terapii. Když se příznaky pacienta zhorší a začnou negativně ovlivňovat kvalitu života, je pro definitivní řešení často nutný chirurgický zákrok. Pacienti s traumatickými poraněními, včetně zlomenin a/nebo vykloubení, často vyžadují okamžitý chirurgický zákrok. Bez ohledu na konkrétní prováděnou operační techniku vyžadují všechny tyto zákroky pro správné provedení adekvátní vizualizaci patologie hlezna.

Důkladná znalost anatomie hlezenního kloubu, včetně kostních, svalových, vazivových, šlachových a nervově-cévních struktur, je pro provedení bezpečné a účinné operace hlezna zásadní. Otevřené operační expozice umožňují kompletní vizualizaci tibiotalárního kloubního povrchu a jsou nejčastěji používanými operačními přístupy k hlezennímu kloubu. V posledních letech se stále častěji používají méně invazivní techniky v oblasti kotníku, včetně miniotevřených přístupů a artroskopie kotníku. Cílem tohoto přehledu je probrat nejběžnější otevřené a artroskopické expozice používané při chirurgické léčbě patologie hlezna se zaměřením na chirurgicky relevantní anatomii.

2. Obecný přehled

Hlezenní kloub se skládá ze tří kostí, včetně tibie, fibuly a talu (obrázky 1 a 2). Distální tibie tvoří spodní čtyřbokou plochu, která artikuluje s talusem a fibulou a vytváří tak stísněný kloub. Fibula je vůči distální tibii v incisura fibularis zevně pootočena o 25-30° a talus je vpředu širší než vzadu. Statickou i dynamickou stabilitu hlezna zajišťuje několik struktur měkkých tkání. Patří mezi ně laterální vazivové struktury, mediální vazivové struktury, syndesmóza a dynamická omezení zajišťovaná okolními svaly a šlachami.

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 1

Povrchová anatomie hlezna podle modelu skeletu (a) a pacienta (b); všimněte si kostních výběžků mediálního a laterálního malleolu a úrovně hlezenního kloubu.

Obrázek 2

Topografická anatomie hlezenního kloubu z předního (a), bočního (b) a mediálního (c) pohledu. Snadno viditelné jsou mediální a laterální malleoly, šlacha předního bérce a šlachy k natahovači dlouhého bérce

2.1. Hlezenní kloub. Vazy

Mezi postranní vazivové struktury patří přední talofibulární vaz (ATFL), který odolává přední translaci při plantarflexi kotníku, náklonu talu a vnitřní rotaci, a kalkaneofibulární vaz (CFL), který odolává inverzi kotníku při neutrálním nebo dorzálním postavení. Zadní talofibulární vaz (PTFL) je nejsilnější z postranních vazů a hraje doplňkovou roli ve stabilitě kotníku, pokud je postranní vazový komplex neporušený. PTFL omezuje zadní posun talu a zevní rotaci a je nejvíce namáhán při dorzální flexi. ATFL je nejslabší z laterálních vazů a vychází z předního a dolního okraje fibuly a vkládá se na vedlejší část talu. PTFL vychází ze zadního okraje fibuly a vkládá se na posterolaterální tuberkulus talu. CFL vychází z předního okraje fibuly a vkládá se na patní kost, přibližně 13 mm distálně od subtalárního kloubu a hluboko od pochev peroneálních šlach.

Syndesmóza se skládá z předního dolního tibiofibulárního vazu (AITFL), zadního dolního tibiofibulárního vazu (PITFL), příčného tibiofibulárního vazu a interosseálního vazu a membrány. Syndesmóza udržuje stabilitu a integritu hlezenní jamky. Při posuzování syndesmotických poranění a syndesmotické fixace je důležité si uvědomit několik specifických anatomických rysů hlezenního kloubu. Konkrétně je fibula vůči distální tibii v incisura fibularis zevně rotována o 25-30°. Při dorzální flexi se fibula pohybuje proximálně a zevně rotuje, aby se přizpůsobila širší přední části talu. Při provádění syndesmotické fixace je teoreticky důležité udržovat kotník v dorzální flexi a zároveň směřovat vrták mírně dozadu dopředu, aby byl zachován normální anatomický vztah syndesmózy mezi tibií a fibulou.

Mediální vazivový komplex kotníku se skládá z deltového vazu. Deltový vaz má dvě složky (hlubokou, povrchovou) a je primární brzdou valgozního sklonu talu. Obě vrstvy odolávají everzi zadní části nohy a stabilizují kotník při plantarflexi, zevní rotaci a pronaci. Hluboká část deltového vazu je primárním stabilizátorem mediálního kotníku a odolává laterálnímu posunu talu na tibii; vychází ze zadního kolíku a ukládá se na mediální a posteromediální aspekt talu. Povrchová část deltového vazu odolává subtalární everzi a zevní rotaci talu; vychází z anterior colliculus a vkládá se na navikulární krček talu, sustentaculum tali a posteromediální tuberkulus talu. Tibiokalkaneální část povrchového deltového vazu je nejsilnější složkou této vrstvy a odolává everzi kalkaneu.

2.2. Tibiokalkaneální část povrchového deltového vazu je nejsilnější složkou této vrstvy a odolává everzi kalkaneu. Svaly/šlachy

Šlachy peroneal brevis, longus a tertius probíhají podél laterální strany kotníku a zajišťují dynamickou stabilitu kloubu. Šlacha peroneus brevis se vkládá na základnu pátého metatarzu a plní funkci everze nohy. Šlacha peroneus longus se ukládá na základnu prvního metatarzu a na mediální klínovou kost a slouží k plantarflexi a everzi nohy. Na úrovni hlezenního kloubu je peroneus longus přímo za peroneus brevis. Peroneus tertius se ukládá na dorzální bázi pátého metatarzu a slouží k dorziflexi, everzi a abdukci nohy. Je třeba poznamenat, že tibialis anterior (TA) je přímým funkčním antagonistou peroneus longus, protože invertuje a dorziflexuje kotník.

Na mediální straně kotníku prochází za mediálním malleolem zepředu dozadu několik důležitých struktur, včetně tibialis posterior, flexor digitorum longus (FDL), zadní tibiální tepny a žíly, tibiálního nervu a flexor hallucis longus (FHL). Zadní tibiální šlacha se prostřednictvím souběhu s vazivovými strukturami vkládá na všechny tarzální a metatarzální kosti kromě prvního metatarzu. FHL leží hluboko a dorzálně od FDL v Henryho uzlu a slouží k flexi halluxu. Specifické anatomické umístění těchto šlach je rozhodující pro pochopení různých patologií kotníku. Nejenže jsou tyto šlachy samy o sobě často podrážděné/zanícené/poraněné a vyžadují chirurgický zákrok, ale také se mohou v případě úrazu zachytit uvnitř a v okolí hlezenního kloubu. Například při laterálním subtalárním vykloubení je noha zablokována v supinaci a často může být obtížné vykloubení zmenšit kvůli zachycení mediálních šlachových struktur (tibialis posterior, FDL a FHL). Naopak při mediálním subtalárním vykloubení je noha uzamčena v inverzi a překážkou redukce jsou často peroneální šlachy a/nebo extenzor digitorum brevis (EDB).

Pro účinnou léčbu pacientů s patologií hlezna je nutné plně porozumět komplexní anatomii hlezenního kloubu. Značné množství struktur, které jsou rozhodující pro zajištění stability hlezenního kloubu, existuje na relativně malém prostoru a v těsné blízkosti nervově-cévních svazků. Jak bude popsáno níže, mnoho životně důležitých cév a nervů probíhá v laterální, mediální a přední části kotníku. Cílem chirurgických zákroků je často oprava nebo korekce těchto anatomických struktur (vazů, šlach a nervově-cévních struktur), pokud dojde k jejich poranění nebo zánětu. Jindy není operace zaměřena přímo na tyto struktury (tj. zlomenina, artroplastika atd.) a místo toho musí být adekvátně identifikovány, chráněny a zachovány v průběhu celého chirurgického případu. Znalost složité anatomie hlezenního kloubu je proto zásadní pro bezpečné a úspěšné provedení chirurgických zákroků. V následujících kapitolách budou probrány nejčastější chirurgické přístupy k hlezennímu kloubu s důrazem na příslušnou chirurgickou anatomii.

3. Otevřené chirurgické přístupy

3.1. Chirurgické přístupy k hlezennímu kloubu Laterální

Laterální přístup ke kotníku je běžným přístupem využívaným při operaci zlomenin . Tento přístup umožňuje přímý přístup a úplnou vizualizaci laterálního malleolu, syndesmózy a přední a zadní strany fibuly. Laterální přístup ke kotníku je užitečný při otevřených redukčních vnitřních fixacích (ORIF) laterálního malleolu, distální fibuly a syndesmózy. Při tomto přístupu se nesetkáváme s internervní ani intermuskulární rovinou. Mezi orientační body, které pomáhají při vedení incize, patří palpace špičky a těla laterálního malleolu a také vizualizace krátké podkožní žíly, která obvykle leží podél zadní hranice laterálního malleolu.

Incize se v případě operace zlomeniny provádí lineárně podél fibuly se středem nad místem zlomeniny. Incizi lze prodloužit distálně ke špičce laterálního malleolu a v případě potřeby extenzivní expozice i proximálně. Disekce pokračuje povrchově a dbá na vytvoření kožních laloků v celé tloušťce. Důležitá je ochrana krátké podkolenní žíly a surálního nervu, které se nacházejí za laterálním malleolem. Povrchový peroneální nerv (SPN) se běžně nachází přibližně 7-10 cm proximálně od laterálního malleolu, když přechází z laterálního do předního oddílu dolní končetiny (obrázek 3) . Pokud narazíte na SPN, je třeba dbát na ochranu nervu a jeho zatažení dopředu nebo dozadu v závislosti na průběhu nervu a potřebě expozice.

Obrázek 3

Intraoperační fotografie demonstrující umístění povrchového peroneálního nervu přibližně 7-10 cm proximálně od laterálního malleolu.

Hluboká disekce pokračuje v linii kožního řezu přes periost překrývající laterální aspekt fibuly. Je třeba dbát na zachování co největší části periostu, aby bylo umožněno nepřerušené prokrvení kosti; je však třeba oddělit dostatečné množství periostu, aby bylo možné obnažit místo zlomeniny. Po dostatečném odkrytí lze pokračovat v disekci směrem dopředu, aby se zviditelnila syndesmóza. Kromě operace zlomenin lze laterální přístup ke kotníku použít a modifikovat při léčbě subluxace peroneální šlachy (obrázek 4), laterální nestability kotníku, artrodézy kotníku a dalších patologií kotníku. Stejným řezem lze v případě potřeby získat přístup k posterolaterální tibii mezi peroneálními šlachami a flexorem halluces longus (FHL), jak je podrobně popsáno níže.

(a)

(b)

.
(a)
(b)

Obrázek 4

(a) T2-váhový axiální MRI snímek prokazující zánět šlach peronea (všimněte si hyperintenzivního (bílého) edému obklopujícího hypointenzivní (černé) šlachy peronea); (b) intraoperační snímek prokazující laterální přístup ke kotníku a obnažení šlach peroneal longus a brevis.

3.1.1. Ohrožené struktury

Ačkoli tento přístup nezahrnuje žádnou skutečnou internervovou rovinu, několik neurovaskulárních struktur zůstává ohroženo. Mezi tyto struktury patří surální nerv, krátká podkolenní žíla, terminální větve peroneální tepny a SPN.

3.2. Nebezpečí ohrožení nervů. Posterolaterální

Posterolaterální přístup k hlezennímu kloubu je rovněž užitečný pro zákroky ORIF laterálního malleolu a zadního malleolu . Tento přístup využívá internervovou rovinu mezi FHL, který je inervován tibiálním nervem, a peroneálními svaly, které jsou inervovány SPN. Při tomto přístupu jsou pacienti obvykle uloženi do laterálního dekubitu nebo do polohy na zádech a orientačními body jsou kalkaneus, Achillova šlacha a laterální malleolus. Řez se vede lineárně podél posterolaterálního okraje fibuly. Disekce pokračuje povrchově až k posterolaterálnímu okraji fibuly, přičemž se dbá na vytvoření kožních laloků v celé tloušťce. SPN může být vizualizována v operačním poli přibližně 7-10 cm proximálně od laterálního malleolu a musí být bezpečně zatažena. Pro úplné odhalení distální fibuly se použijí retraktory k posteriornímu posunutí peroneálních svalů a šlach. Pro získání přístupu k zadnímu malleolu se vstoupí do intervalu mezi peroneálními svaly a FHL. K přednímu posunu peroneálních svalů a šlach se použijí retraktory. V tomto intervalu se pokračuje v disekci a FHL se vyzdvihne ze zadní distální tibie s následnou mediální retrakcí. V tomto okamžiku je třeba dbát na to, aby nedošlo k devitalizaci fragmentu zadního malíku a destabilizaci syndesmózy neúmyslným uvolněním PITFL z distálního zadního malíku.

3.2.1. Uvolnění PITFL z distálního zadního malíku Ohrožené struktury

Při správné identifikaci a využití anatomické roviny mezi FHL a peroneálními svaly využívané při posterolaterálním přístupu by měla být většina neurovaskulárních struktur dobře chráněna. Konkrétně zadní tibiální svaly a tibiální nerv by měly být adekvátně chráněny za FHL a zataženy mediálně.

3.3. Mediální

Mediální přístup k hlezennímu kloubu je velmi častým přístupem používaným při operacích zlomenin a osteochondrálních štěpů kosti hlezenní . Tento přístup umožňuje vynikající přístup a úplnou vizualizaci mediálního malleolu, tibiotalární kloubní plochy a deltového vazu. Mediální přístup k hlezennímu kloubu je užitečný při zákrocích ORIF mediálního malleolu a může být modifikován pro řešení poranění tibiálního plafonu a deltového vazu za účelem opravy a/nebo rekonstrukce. Při tomto přístupu se nesetkáváme s internervní ani intermuskulární rovinou. Mezi orientační body, které se používají k orientaci při umístění řezu, patří palpace mediálního malleolu a vizualizace dlouhé podkolenní žíly.

Řez se provádí přímo nad mediálním malleolem, obvykle v délce 7-10 cm v křivce se zadně orientovaným vrcholem křivky na mediálním malleolu. Pokračuje se povrchovou disekcí a snaží se vytvořit kožní laloky v celé tloušťce, aby se usnadnil uzávěr a zabránilo se komplikacím při hojení rány. Během disekce se dlouhá podkolenní žíla obvykle nachází těsně před mediálním malleolem a měla by být zachována a zatažena mediálně. Podobně se vedle žíly nachází dlouhý podkožní nerv, který by měl být rovněž zachován, pokud je identifikován; někdy je nerv příliš malý na to, aby mohl být zobrazen. Disekce bude pokračovat přímo k periostu mediálního malleolu, v tomto bodě lze v případě operace zlomeniny periost vyzdvihnout, aby se lépe odkrylo místo zlomeniny. Tímto přístupem lze vyšetřit deltový vaz prodloužením řezu distálně a lze také opatrně naříznout anteromediální kloubní pouzdro, aby bylo možné vizualizovat kloubní plochu tibiotalárního kloubu. Kromě operace zlomenin lze mediální přístup k hlezennímu kloubu použít a modifikovat při léčbě tendonitidy zadního tibiálního kloubu (obrázek 5), syndromu tarzálního tunelu (obrázek 6), mediální nestability hlezna, osteochondrálních lézí a dalších mediálních patologií hlezna.

(a)

(b)

(c)

.
(a)
(b)
(c)

Obrázek 5

Intraoperační fotografie demonstrující (a) mediální přístup ke kotníku, (b) povrchovou disekci a (c) obnažení šlachy zadního bérce při léčbě tendonitidy zadního bérce.

Obrázek 6

Intraoperační fotografie demonstrující mediální přístup a obnažení šlachy flexor hallucis longus u pacienta se syndromem tarzálního tunelu.

3.3.1. Ošetření šlachy flexor hallucis longus. Rizikové struktury

Mediální přístup ke kotníku je relativně bezpečný, pokud jde o zamezení poranění nervově-cévních struktur. Podkolenní nerv a dlouhá podkolenní žíla však obvykle probíhají před mediálním malleolem a mohou blokovat vizualizaci během operační expozice. Obě struktury lze obvykle chránit současně, pokud se při povrchové disekci opatrně vytvoří silný pohyblivý přední kožní lalok.

3.4. V případě, že se v průběhu operace vytvoří silný pohyblivý přední kožní lalok, je nutné jej odstranit. Přední

Přední přístup ke kotníku se běžně používá pro širokou expozici distální tibie, tibiotalárního kloubu a talární kopule . Mezi běžné zákroky využívající tento přístup patří totální artroplastika hlezna (obr. 7), artrodéza hlezna, ORIF zlomenin pilonu , otevřená irigace a debridement infekcí a odstranění nitrokloubních volných těles. Tento přístup využívá mezisvalovou rovinu mezi extensorem hallucis longus (EHL) a extensorem digitorum longus (EDL), které jsou inervovány hlubokým peroneálním nervem (DPN). Orientační body pro tento postup zahrnují identifikaci šlachy TA, mediálního malleolu, laterálního malleolu a kloubní linie.

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 7

Intraoperační fotografie demonstrující přední přístup k hlezennímu kloubu s úplným odhalením kloubu (a) a umístění komponent (b) u pacienta podstupujícího totální artroplastiku hlezna; rovněž intraoperační fluoroskopické snímky včetně AP (a) a bočního (b), hlezna s příslušným umístěním hardwaru.

Řez pro tento přístup se provádí nad přední částí kotníku, začíná přibližně 10 cm proximálně od kloubní linie a je prodloužen distálně lineárním způsobem mezi mediální a laterální malleoli. Řez lze podle potřeby prodloužit distálně k vizualizaci přední části hlezenního kloubu a talonavikulárního kloubu. Počáteční disekce by měla zůstat povrchová, aby nedošlo k iatrogennímu poranění větví SPN, které v této úrovni kříží přední stranu kotníku od laterální k mediální. Pokračuje se v disekci a fascie se nařízne v linii řezu. Dále se nařízne extenzorové retinakulum v linii kožního řezu. Intermuskulární interval mezi EHL a EDL se identifikuje 2-3 cm proximálně od kloubní linie a EHL se stáhne mediálně, zatímco EDL se stáhne laterálně. V této oblasti se nachází přední tibiální tepna a DPN, které by měly být přímo identifikovány, pečlivě chráněny a zataženy mediálně spolu s EHL. V tomto okamžiku je přední pouzdro hlezenního kloubu jasně obnaženo a může být naříznuto, aby byl získán přístup ke kloubům a dokončen zamýšlený postup. Subperiostální disekce mediálně a laterálně může umožnit obnažení celého hlezenního kloubu spolu se žlábky a dolní syndesmózou.

Anteromediální a anterolaterální varianty předního přístupu byly dobře popsány a často se používají k obnažení zlomenin pilonu. Anteromediální přístup je podobný přednímu přístupu; řez je však veden před mediálním malleolem a po naříznutí hluboké fascie na mediální straně šlachy TA je šlacha TA retrahována laterálně. Anteromediální strana kotníku má malý obal z měkkých tkání, a proto je náchylnější ke komplikacím rány po operaci. Anterolaterální varianta zahrnuje řez umístěný více laterálně podél průběhu peroneus tertius v linii se čtvrtým paprskem. Po hluboké disekci fascie a extenzorového retinakula jsou šlachy předního kompartmentu elevovány a retrahovány mediálně. Při této variantě je sice SPN více ohrožena, ale má větší měkkotkáňový obal pro hojení.

3.4.1. Výstupy z hojení. Ohrožené struktury

Mezi nejvíce ohrožené struktury při předním přístupu ke kotníku patří kožní větve SPN, které jsou ohroženy při počátečním kožním řezu, a také DPN a přední tibiální tepna, které jsou ohroženy při hlubší disekci, protože probíhají mezi EDL a EHL. Za zmínku stojí, že tento nervově-cévní svazek se kříží za EHL v úrovni tibiotalárního kloubu a musí být vždy chráněn.

4. Artroskopický přístup

Artroskopie hlezna se stala oblíbeným operačním přístupem pro řešení mnoha nitrokloubních patologií hlezna, včetně ošetření defektů kloubní chrupavky, odstranění volných těles, léčby impingementu a opravy poranění měkkých tkání. V poslední době byly popsány také artroskopicky asistované a plně artroskopické postupy pro tibiotalární artrodézu a redukci kloubních zlomenin. Důkladná znalost povrchové i hluboké anatomie hlezenního kloubu je rozhodující pro provedení úspěšného a bezpečného artroskopického zákroku bez iatrogenního poranění okolních nervově-cévních struktur . Na rozdíl od otevřené chirurgie, kde lze většinu struktur vidět pod přímou vizualizací, musí chirurg při artroskopii znát přesné umístění rizikových struktur, aby nedošlo k jejich poranění.

Patologie nejčastěji řešená artroskopií zahrnuje ošetření osteochondrálních defektů talu, debridement synovitidy a resekci impingujících struktur, jako jsou kostní ostruhy, odstranění volných těles a různé reparační a restaurační zákroky kloubní chrupavky. Mezi orientační body při artroskopii kotníku patří palpace mediálního a laterálního malíku a palpace šlachy TA a peroneální šlachy. Při artroskopii kotníku se používá několik artroskopických portálů, včetně anteromediálního (AM), anterolaterálního (AL), posterolaterálního (PL) a posteromediálního (PM) portálu (obr. 8). Portály AM a AL jsou dva nejčastěji používané portály pro standardní artroskopické zákroky na kotníku, včetně diagnostické artroskopie.

(a)

(b)

.
(c)

(a)
(b)
(c)

Obrázek 8

Intraoperační fotografie demonstrující vhodnou polohu artroskopických portálů kotníku při pohledu z (a) mediální strany (viditelné PM a AM portály), (b) přední (viditelné portály AM a AL) a (c) boční (viditelné portály AL a PL) perspektivy.

Portál AM je primárním zobrazovacím portálem a zřizuje se jako první po insuflaci kloubu jehlou o průměru 18 mm. Tento portál se zakládá těsně mediálně od šlachy TA, obvykle mezi šlachou TA a podkožní žilou. Portály se zřizují naříznutím kůže skalpelem s čepelí č. 11. Poté se hemostatem provede tupá disekce až k pouzdru. Ostrým trokarem se pak pronikne do hlezenního kloubu. Jakmile je vytvořen AM portál a je zaveden artroskop, lze pod přímou vizualizací vytvořit AL portál. Tento portál se zavádí těsně laterálně od šlachy peroneus tertius, mediálně od laterálního malleolu. Je třeba dbát na to, aby byl tento portál vytvořen laterálně od SPN, protože nerv se nachází přibližně 1-2 mm od portálu. Jedním z nejčastějších výkonů prováděných s využitím AM a AL portálu je debridement osteochondrálních defektů talární kopule (obrázek 9).

(a)

(b)

(c)

(d)

.
(a)
(b)
(c)
(d)

Obrázek 9

Intraoperační artroskopické fotografie prokazující mediální osteochondrální defekt talu (a), sondáž nestabilního defektu (b) a vytvoření stabilních vertikálních stěn pomocí artroskopické kyrety ((c),(d)).

Zadní portály, včetně portálu PL a portálu PM, se nezřizují, pokud je nutný přístup k zadní kloubní ploše, jako v případech zadních osteochondrálních lézí, symptomatického os trigonum a impingementu měkkých tkání. PL portál se zavádí přibližně 2 cm proximálně od hrotu laterálního malleolu, mediálně od peroneálních šlach a laterálně od Achillovy šlachy. Naproti tomu portál PM se zřizuje na této úrovni, ale jen mediálně od Achillovy šlachy.

4.1. Rizikové struktury

Při artroskopii kotníku je ohrožena řada neurovaskulárních struktur a šlach . Stejné struktury jsou ohroženy i při otevřených výkonech; při otevřeném ozáření jsou však tyto struktury lépe vizualizovány, a je tedy snazší vyhnout se iatrogennímu poranění. Při zřizování AL portálu je ohrožena dorzální střední kožní větev SPN, která je nejčastějším poraněním při zřizování tohoto portálu. Jak bylo uvedeno výše, při vytvoření portálu ML je ohrožen podkožní nerv a velká podkožní žíla, při vytvoření portálu PL může dojít k poranění surálního nervu a malé podkožní žíly a při vytvoření portálu PM může dojít k poškození zadní tibiální tepny.

5. Jak je uvedeno výše, při vytvoření portálu ML je ohrožen podkožní nerv a velká podkožní žíla. Závěr

Při léčbě patologie hlezna lze využít celou řadu chirurgických přístupů. Ačkoli jsou expozice relativně jednoduché a směřují přímo do oblasti zájmu, k bezpečnému a efektivnímu provedení těchto zákroků jsou nezbytné solidní základy anatomie kotníku, aby nedošlo k iatrogennímu poranění okolních struktur. Poškození některých z těchto struktur, například SPN a arterie dorsalis pedis, může být pro pacienta devastující a vést k trvalé morbiditě a invaliditě. Pochopením typické i někdy proměnlivé anatomie kolem kotníku lze bez ohledu na zvolený specifický chirurgický přístup bezpečně provádět potřebné otevřené i artroskopické zákroky.

Zveřejnění

.