Otevřené opravy aorty

BY admin
|

Přehled

Chirurgické odstranění části nemocné aorty se nazývá resekce aorty. K náhradě nemocné aortální tkáně se používá polyesterový štěp. Polyesterové štěpy (např. Dacron) jsou vynikajícím příkladem úspěšné náhrady syntetického materiálu v lidském těle. Dacron je tak zcela kompatibilní s tělem, že nedochází k odmítnutí a kalcifikaci. Postupem času si tělo do štěpu z Dacronu ukládá vlastní tkáň. Dnešní moderní dakronové štěpy jsou pevné, pružné a impregnované kolagenem, takže nepropouštějí krev. Trvanlivost těchto štěpů přesahuje délku lidského života.

Chirurgický zákrok na hrudní aortě je v některých ohledech podobný jiným typům operací na otevřeném srdci. Konkrétní detaily týkající se velikosti a umístění řezu, použití srdečně-plicního přístroje a specializovaných technik používaných k zajištění neurologické ochrany se liší v závislosti na typu prováděné operace aorty.

Chirurgické výkony na aortální chlopni, kořeni, vzestupné aortě a oblouku

Onemocnění aorty často současně postihuje určitou kombinaci aortální chlopně, kořene, vzestupné aorty a oblouku. Tepny, které z těchto segmentů aorty odbočují, vyžadují při operaci zvláštní pozornost. Patří sem koronární tepny, které zásobují krví srdce, a také tepny odbočující z oblouku, které zásobují krví hlavu a horní část těla. Při jedné operaci může být použita kombinace několika postupů. Při jedné operaci lze například řešit aortální chlopeň a kořen buď Bentallovým, nebo Davidovým postupem a pro vzestupnou aortu a oblouk použít otevřenou anastomózu s hypotermickou zástavou oběhu (HCA).

Existuje několik různých postupů, z nichž si mohou aortální chirurgové vybrat na základě posouzení konkrétního pacienta. Mezi tyto postupy a techniky patří např:

  • Button Bentall s bioprotézou nebo protézou
  • Davidova chlopeň oddělující re.Implantation Procedure
  • Yacoub Remodeling Procedure
  • Ross Procedure
  • Porcine Root Replacement (Freestyle)
  • Homograft Technique

Stav aortální chlopně, kořene, vzestupné aorty a oblouku spolu s celkovým zdravotním stavem pacienta určuje chirurgický postup, který bude proveden. Před operací je vypracována strategie na základě toho, co bylo zjištěno diagnostickými testy. V některých případech je však konečné rozhodnutí o nejlepším přístupu učiněno až během samotné operace.

Popisované chirurgické postupy jsou výsledkem pokračující snahy o dokonalost operací, které mohou začínat aortální chlopní a sahat až k oblouku, nebo se omezit na některou podskupinu těchto struktur. Obecně platí, že aby byl chirurgický postup úspěšný, musí se dobře hodit k širokému použití u mnoha chirurgů a v mnoha centrech. Postupy, které je příliš obtížné duplikovat, nebudou široce přijaty a budou nahrazeny postupem, který je snadnější provést při zachování dobrých výsledků. Pokud například brilantní operaci šetřící chlopeň nelze snadno duplikovat, nebude to životaschopný postup pro použití u většiny pacientů.

Bentall s bioprotézou nebo protézou

Tento postup, který je variantou původního Bentallova postupu, představuje současnou náhradu aortální chlopně, kořene a celé vzestupné aorty. Zavádí se kompozitní dakronový štěp, jehož součástí je nová chlopenní bioprotéza nebo protéza. Poté se do dakronového štěpu pomocí aortálních knoflíků implantují koronární tepny. Tento postup je obvykle nutný u závažných poruch pojivové tkáně, jako je například Marfanův syndrom. Je také indikován vždy, když dojde ke kombinované dilataci kořene a prstence aorty a vzestupné aorty.

David Valve-Sparing Aortic Root replacement

Jak název napovídá, tento postup se používá pouze pro náhradu kořene aorty a vzestupné aorty. Aortální chlopeň se nenahrazuje. Je však reimplantována uvnitř štěpu z dakronové trubice a obě koronární tepny jsou znovu připojeny k dakronu. Tento postup je vhodný především pro pacienty s trojcípou aortální chlopní s minimální aortální insuficiencí. Lze jej použít také u pacientů s Marfanovým syndromem, pokud jejich aortální anulus není příliš dilatovaný. Tuto operaci mohou podstoupit i někteří pacienti s bikuspidální aortální chlopní, pokud jsou její lístky normální.

Yacoubova remodelační procedura

Remodelační procedura podle Yacouba využívá vroubkovaný design k vytvoření nového aortálního kořene z Dacronu. Předpokládalo se, že tento vroubkovaný tvar působí menší smykovou sílu, a proto lze očekávat, že přidá chlopně šetřícím operacím větší životnost a akceschopnost. Zatímco dlouhodobé výsledky původního postupu se v různých centrech lišily, údaje týkající se nejnovější modifikace této techniky se teprve objevují a vyžadují pečlivou analýzu. Tento postup je indikován k použití u stejné skupiny pacientů jako reimplantace šetřící Davidovu chlopeň, ale nemá stejnou výdrž jako Davidova oprava.

Rossův postup

Plicní chlopeň je velmi podobná aortální chlopni a bylo zjištěno, že pacientova vlastní plicní chlopeň může být úspěšně nahrazena nemocnou aortální chlopní. Chirurgický postup, kterým se toho dosáhne, se nazývá Rossův postup. V podstatě se na místo aortální chlopně umístí autotransplantát plicní chlopně a homograft (lidský dárce) nahradí plicní chlopeň. Tato operace by mohla být ideální pro pacienty mladšího nebo středního věku, kteří potřebují náhradu aortální chlopně. Zvláštní význam má pro děti, u nichž splňuje potřebu nové aortální chlopně, která poroste s nimi. Další výhodou Rossova zákroku je odolnost vůči infekci. Rozsáhlost operace však může být nad únosnou míru u těch pacientů, kteří jsou již v sepsi a u nichž dochází k multiorgánovému selhání sekundárně způsobenému infekcí.

Rossův zákrok je složitější a technicky náročnější než operace jedné chlopně. Až 20 % pacientů bude během 10 až 15 let vyžadovat reoperaci pro degeneraci homograftu. Tento postup je vhodný u vybraných mladých pacientů, kteří nemají Marfanův syndrom nebo poruchu pojivové tkáně.

Výměna kořene aorty (Freestyle)

Kořen aorty je nahrazen zachovalou prasečí aortou. Prasečí kořen není dostatečně dlouhý, aby řešil vzestupnou aortu. Proto je pro náhradu vzestupné aorty nutný přidaný dakronový štěp. To může být rozumná náhrada pro stejné indikace jako homograft, stejně jako pro náhradu krátkého úseku aorty (aortálního kořene).

Technika homograftu

Homograft je nejodolnější vůči infekci, což z něj činí preferovanou techniku pro léčbu infekce aortálního kořene a endokarditidy v aortálním programu. Mezi hlavní nevýhody homograftů patří problémy s životností, velikostí a délkou. Vzhledem k tomu, že homografty závisí na dostupnosti lidských dárců, není jistota, že bude k dispozici dostatečné množství různých velikostí a délek, které mohou být zapotřebí. Pokud jde o životnost tohoto řešení, chronická rejekce způsobuje těžkou kalcifikaci stěny aorty, která se stává podobnou „olověné trubce“. V menší míře dochází také k degeneraci lístků aortální chlopně. U starších pacientů s předpokládanou délkou života kratší než 15 let lze zvážit použití homograftu pro léčbu silně kalcifikované (porcelánové nebo skořápkové) aorty namísto náhrady aortální chlopně a endarterektomie aorty. Hlavní nevýhodou je nedostatečná celková dostupnost.

Oprava chlopně versus náhrada

Rozhodnutí o opravě versus náhradě aortální chlopně je založeno na komplexních faktorech a také na zkušenostech a výsledcích konkrétního léčebného centra. V aortálním programu se u opravené chlopně očekává životnost deset a více let (srovnatelná s minimálním očekáváním u bioprotézy). Pokud se nepředpokládá, že opravená chlopeň vydrží alespoň tak dlouho, je chlopeň spíše vyměněna než opravena. Opravená chlopeň by mohla vydržet celý život. Proto je v proveditelných případech na tomto pracovišti vždy první volbou oprava aortální chlopně.

U každého pacienta existují jedinečné faktory, které je třeba v souvislosti s opravou chlopně vyhodnotit. Anatomie aortální chlopně, povaha tkáně a úroveň komfortu chirurga při provádění opravy, to vše jsou faktory ovlivňující výslednou trvanlivost opravené chlopně. U bikuspidálních aortálních chlopní je nutná pečlivá kontrola. U mladých pacientů, kde bikuspidální chlopeň funguje dobře s minimální kalcifikací, nebo pokud se jedná o lokalizovaný výhřez pouze jednoho lístku, může být trvanlivá oprava možná. Pokud je přítomna normální trojlistá aortální chlopeň, existuje větší možnost opravy. Zejména při operaci disekce vzestupné aorty zahrnující normální aortální chlopeň je často možná doživotní trvalá oprava.

Chirurgické zákroky na sestupné a torakoabdominální aortě

Chirurgie aneuryzmatu sestupné a torakoabdominální aorty se obvykle týká starších pacientů s vyšším rizikem, kteří mohou mít hypertenzi, aterosklerózu, plicní obstrukční onemocnění (CHOPN), anamnézu kouření a určitý stupeň existujícího onemocnění ledvin.

Existuje několik technik operace tohoto úseku aorty. Metoda „clamp and sew“ je nejjednodušší a nejrychlejší přístup, ale má vyšší výskyt neurologických komplikací. V současné době se pro elektivní operace sestupné a torakoabdominální aorty používá program Aortic Program, který zahrnuje sekvenční svoření aorty s hypotermickou zástavou oběhu nebo bez ní. Bez ohledu na použitou techniku je při operaci sestupné a torakoabdominální aorty vždy hlavním hlediskem ochrana míchy a ledvin.

Metoda „Clamp and Sew“

Tato technika má výhodu v jednoduchosti a je při ní menší pravděpodobnost problémů se srážlivostí. Je to nejrychlejší technika, ale má také nejvyšší míru komplikací paraplegie, selhání ledvin a embolizace sklerotického materiálu do viscerálních orgánů, dolních končetin a ledvin. To platí zejména v případě, že doba ischemie je delší než 30 minut. Proto se tato technika nabízí u patologie aorty s krátkým segmentem, kdy je operace obvykle dokončena do 25 minut.

Částečná kardiopulmonální podpora (částečný srdečně-plicní přístroj)

Při této technice se kanyly zavádějí přes femorální žílu a tepnu. Používá se plná dávka heparinu a aorta je stále sevřená. Tento přístup poskytuje určitou ochranu míše a ledvinám. Tuto techniku lze použít v kombinaci s technikou sekvenčního sevření aorty.

Bypass levého srdce

Při tomto přístupu pacientovy vlastní plíce nadále fungují. Obchází se pouze srdce. Tuto techniku lze proto provádět s nízkou dávkou heparinu. Podobně jako u částečného kardiopulmonálního přístupu existuje riziko aterosklerotické embolizace. Tuto techniku lze použít v kombinaci s technikou sekvenčního sevření aorty.

Technika totální zástavy oběhu

Při aortálním programu se od roku 1994 používá technika hypotermické zástavy oběhu. Tato technika minimalizovala riziko embolizace a zároveň poskytla maximální ochranu míchy. Díky použití této techniky se selhání ledvin stalo extrémně nepravděpodobným a dramaticky se snížilo riziko paraplegie a pooperační úmrtnosti. Existuje však zvýšené riziko krvácení nebo plicních komplikací

.