Případová výuka: úzkostné poruchy

BY admin
|

Úzkost je běžný stav duševního zdraví, který postihuje přibližně 6,6 % populace v Anglii každý týden, spolu s jedním ze šesti dospělých, kteří zažívají nebo jsou identifikováni jako mající běžný stav duševního zdraví týdně,
. Údaje naznačují, že u žen je téměř dvakrát vyšší pravděpodobnost, že jim bude diagnostikována úzkost, než u mužů; důvod této skutečnosti však není jasný,
. Přestože duševními poruchami (např. úzkostí nebo depresí) trpí velké množství lidí, pouze 39 % dospělých ve věku 16-74 let má přístup k jejich léčbě
.

Duševní poruchy se obvykle v průběhu času zhoršují a mohou mít negativní dopad na sociální aktivity, vztahy, kariérní výsledky, studijní práci a celkovou kvalitu života
. Pacienti, kteří se potýkají se stavy, jako je generalizovaná úzkostná porucha (GAD), jsou proto často navštěvováni v komunitě, přičemž lékárníci mají možnost významně ovlivnit kvalitu života pacientů tím, že jim poskytnou informace o dostupných možnostech léčby
. Zatímco občasná úzkost je normálním aspektem každodenního života, přetrvávající příznaky mohou naznačovat možnou přítomnost úzkostné poruchy, která může být často vysilující. Je také známo, že úzkost sráží fyziologické reakce, jako je tachykardie a hyperhidróza
. ‚Funkční porucha‘ je termín, který se často používá k popisu míry, do jaké může nemoc omezit schopnost člověka vykonávat některé běžné denní úkoly; úzkost to může ovlivnit v různé míře
.

Existuje více faktorů, které mohou predisponovat nebo potenciálně podporovat projevy úzkosti, které lze často přičíst kombinaci genetických a environmentálních faktorů
. Studie navíc naznačují, že užívání alkoholu a nelegálních drog, zejména stimulancií a halucinogenů, je spojeno s vyšší mírou výskytu,
. Jako potenciální příčinné faktory úzkosti a deprese jsou označovány také případy zneužívání v dětství a sexuálního zneužívání
. Existuje však široké spektrum pacientů postižených úzkostí, u nichž je často příčina neznámá.

Typy úzkosti

Úzkostná porucha je souhrnné označení pro několik poruch, včetně:

  • GAD;
  • Panická porucha;
  • Fobie;
  • Selektivní mutismus;
  • Separační úzkost;
  • Sociální úzkostná porucha
    .

Mezi nejčastější typy úzkostných poruch patří:

  • Sociální úzkostná porucha – je považována za nejčastější formu úzkosti; až v 50 % případů se vyskytuje u jedinců do 11 let věku
    . Mezi příznaky patří přetrvávající strach ze společenského vystupování, záchvaty paniky a velký strach z ponížení na veřejnosti
    ;
  • Fobická porucha – obecně se jedná o strach z míst, situací, předmětů a zvířat. Například agorafobie je často považována za pouhý strach z otevřených prostranství, ale je mnohem závažnější a může zahrnovat strach z pobytu na místě, ze kterého budou jedinci obtížně unikat nebo se jim dostane pomoci, pokud se něco pokazí
    .

Vyhýbavé chování je společné jak pro sociální úzkostnou poruchu, tak pro fobickou poruchu, kdy se pacienti aktivně snaží nesetkat se s obávaným podnětem (např. vyhýbat se chození ven, jako je tomu v případě agorafobie),,
. Toto chování může mít obrovský dopad na schopnost pacienta udržet si funkční kapacitu.

Příznaky a diagnostika

Příznaky mohou zahrnovat pocity neklidu, bušení srdce, problémy se soustředěním, nekontrolovatelné obavy, poruchy spánku a celkovou podrážděnost
.

Diagnózu úzkosti by zpočátku stanovil praktický lékař po komplexním posouzení následujících skutečností:

  • Symptomatický projev pacienta;
  • Frekvence příznaků;
  • Stupeň závažnosti potíží;
  • Funkční poruchy.

V rámci holistického přístupu k diagnostice je třeba zvážit historii zneužívání návykových látek, komorbidity a anamnézu z minulosti
.

Před stanovením formální diagnózy je navíc třeba zvážit diferenciální diagnózy. Anémie a hypertyreóza jsou dva stavy, které je třeba vyloučit a/nebo léčit, protože oba se mohou projevovat příznaky úzkostných poruch,
. K zajištění správné diagnózy může být nutný rozbor krve a další testy,
. Jak uvádí National Institute for Health and Care Excellence (NICE), u úzkostných poruch lze využít diagnostické nástroje, jako je Diagnostický a statistický manuál duševních poruch
. Mezi kritéria patří minimálně šest měsíců trvající neustálé a nekontrolovatelné obavy, neúměrné skutečnému riziku, a tři z následujících příznaků:

  • snadná unavitelnost;
  • podrážděnost;
  • svalové napětí;
  • slabá koncentrace;
  • nepokoj/nervovnost;
  • poruchy spánku
    .

Podobná kritéria nabízí i „Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize“, nástroj pro klasifikaci nemocí
. Zdravotníci mají k dispozici i další zdroje, které mohou s pacienty zpracovávat, například dotazník GAD-7 pro úzkost a osobní zdravotní dotazník-9 (PHQ-9) pro depresi
. Otázky se obvykle ptají, jak často se určité příznaky vyskytovaly v předchozích dvou týdnech. Jak GAD-7, tak PHQ-9 umožňují hodnotitelům rozlišit mezi úzkostí a depresí a poskytují údaj o závažnosti projevů, který může být vodítkem pro terapii. Obvykle se na ně ptá praktický lékař během úvodní konzultace s pacientem a mohou obsahovat otázky jako např: „Jak často vás v posledních dvou týdnech trápil pocit nervozity, úzkosti nebo napětí?“

Dotazník GAD-7 lze rovněž použít jako nástroj k určení závažnosti jeho prezentace, přičemž skóre 5 a více, 10 a více a 15 a více (z 21 možných) se vztahuje k mírné, středně těžké a těžké úzkosti v uvedeném pořadí
. Vyšší skóre je silně spojeno s funkčním postižením, ačkoli individuální charakteristiky prezentace ovlivní způsob léčby pacienta.

Léčba

Farmakologická léčba

U pacientů s mírnou úzkostí se farmakoterapie nedoporučuje. Podle pokynů NICE se však farmakologická léčba doporučuje v případě významného funkčního postižení
. Léčba léky první volby zahrnuje selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI; např. sertralin nebo fluoxetin)
.

SSRI jsou u GAD široce používány a jsou často dobře tolerovány. Kromě toho jsou považovány za bezpečnější při předávkování než většina ostatních podobně indikovaných léků, protože nesou nižší riziko poruch srdečního vedení a záchvatů,,
. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI; např. duloxetin a mirtazapin) jsou vhodnou alternativou; pregabalin je terciární možností, pokud jsou ostatní nevhodné nebo špatně tolerované
.

Je důležité řídit očekávání pacientů od farmakologické léčby. Poskytnutí jasného sdělení, že může trvat čtyři až šest týdnů, než pacient zaznamená přínos svého léku, je nezbytné, protože to pomůže zajistit, aby léky užíval podle pokynů. Pacienti by také měli být před zahájením léčby upozorněni na nežádoucí účinky a proces vysazení (např. přidružené nežádoucí účinky)
.

Mezi běžné nežádoucí účinky SSRI patří abnormální chuť k jídlu, arytmie, poruchy koncentrace, zmatenost, gastrointestinální potíže a poruchy spánku
. Uvádí se, že výskyt nežádoucích účinků je nejvyšší během prvních dvou týdnů od zahájení léčby
. Ačkoli většina běžných nežádoucích účinků má tendenci se časem zlepšit, sexuální dysfunkce mohou přetrvávat
. U některých skupin pacientů (např. mladí dospělí, děti a pacienti s předchozí anamnézou sebevražedného chování) existuje při užívání SSRI zvýšené riziko sebevražedných myšlenek a sebepoškozování; proto musí být zahájení léčby SSRI u osob mladších 30 let po dobu prvních čtyř týdnů léčby týdně kontrolováno. Pokud existuje riziko opakovaného sebevražedného chování, může zdravotnický pracovník požádat o radu místní krizový tým nebo tým pro domácí léčbu; SSRI mají obecně lepší bezpečnostní profil než jiné léky používané při úzkosti, ale v tomto případě mohou vyžadovat časté sledování,
.

SSRI jsou jednou z několika skupin léků, které představují riziko syndromu dlouhého QT intervalu, který vzniká v důsledku prodloužení QT intervalu při měření elektrokardiogramu srdce. To může vést k torsades de pointes (specifický typ abnormálního srdečního rytmu) a možné náhlé srdeční smrti
,
.

Je důležité, aby se SSRI vysazovaly pomalu, aby se minimalizoval výskyt syndromu z vysazení SSRI – náhlého ukončení léčby, které může způsobit kombinaci psychologických a fyziologických příznaků; mezi nejčastější patří nevolnost, závratě, bolesti hlavy a letargie
. Pomalé snižování dávek léku v průběhu několika týdnů zmírní účinky vysazení a minimalizuje zbytečné opětovné nasazení SSRI
.

Upozornění pro selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu

Serotoninový syndrom je závažný nežádoucí účinek, který se může objevit při užívání SSRI a SNRI. Dochází k němu v důsledku nadměrné aktivace receptorů 5-HT1A a 5-HT2A, kterou sráží užívání serotonergních léčiv
. Příznaky obvykle sahají od zmatenosti a agitovanosti až po závažnější příznaky, jako jsou záchvaty, arytmie a ztráta vědomí
. Riziko syndromu je vyšší, pokud pacienti užívají další léky, které mohou zvyšovat hladinu serotoninu v mozku, např. tramadol a metoklopramid. Riziko může zvýšit také užívání agonistů 5-HT1F, mezi které patří sumatriptan, nebo kombinace léků se stejným účinkem
.

Pokud je rozhodnuto o zahájení léčby SSRI, navzdory souvisejícímu riziku, měli by pacienti dostat vhodné informace týkající se syndromu, které lze nalézt na webových stránkách NHS nebo vytisknout z těchto stránek
. Pokud se u pacienta objeví příznaky serotoninového sydromu, měl by být upozorněn, aby neprodleně kontaktoval ordinaci svého praktického lékaře. Pokud ta není dostupná, měl by zavolat o radu na NHS 111.

Je známo, že vedle serotoninového syndromu přispívají SSRI k nepřiměřené sekreci antidiuretického hormonu, která souvisí s hyponatremií a má příznaky zahrnující bolest hlavy, nespavost, nervozitu a agitovanost
.

Pacienti s úzkostnými poruchami by měli být sledováni tak často, jak to vyžaduje závažnost poruchy, což je nezbytné pro ochranu pacientů a zlepšení kvality jejich života. Pokyny britského národního lékopisu uvádějí, že pacienti, kterým je zahájena léčba SSRI, by měli být kontrolováni každý jeden až dva týdny po zahájení léčby, přičemž odpověď by měla být vyhodnocena po čtyřech týdnech, aby se určilo, zda je vhodné v léčbě pokračovat
. Pokyny NICE to rozšiřují tím, že nabádají k tříměsíčnímu přezkoumání farmakoterapie za účelem posouzení klinické účinnosti
.

Nefarmakologická léčba

Pacientům by mělo být doporučeno, aby minimalizovali příjem alkoholu a našli si čas na činnosti, které považují za relaxační. Měli by být také povzbuzováni, aby každý den cvičili a snažili se o 150 minut středně intenzivního cvičení (např. chůze nebo jízda na kole) týdně, protože bylo prokázáno, že cvičení zlepšuje duševní zdraví,
. Studie prokázala, že ti, kteří cvičili, měli o 43,2 % méně dní se špatným duševním zdravím, přičemž největší souvislost se snížením zátěže duševního zdraví měly týmové sporty
.

Psychologická léčba

Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) je běžná psychologická léčba používaná u osob s úzkostí. Cílem této terapie je přeměnit negativní myšlení na strukturovanější myšlenkové vzorce, které pak pacientovi pomáhají provést změny v jeho myšlenkových procesech, aby podpořily pozitivní myšlení. CBT je vhodná pro pacienty, kteří trpí trvalou úzkostí, a nezkoumá anamnézu pacienta
. Tento typ léčby může být užitečný pro pacienty s mírnou úzkostí, jako doplněk k lékům nebo pro ty, kteří si nepřejí užívat léky. Může být vedena individuálně nebo v rámci skupiny.

Řízená svépomoc – proces, při kterém je pacient schopen pracovat v rámci kurzu s podporou vyškoleného terapeuta – a poradenství jsou další léčebné postupy dostupné v rámci NHS, které mohou být prospěšné pacientům s mírnou úzkostí nebo jako doplněk k lékům na předpis
.

Poslání ke specialistovi a riziko sebevraždy

Poslání ke specialistovi by mělo být zváženo, pokud pacienti:

  • Nereagovali na počáteční terapii;
  • Mají komorbidity, jako je zneužívání alkoholu nebo návykových látek;
  • Jsou ve významném riziku sebevraždy.

Zdravotníci by měli vždy posoudit riziko sebevraždy tím, že s pacienty otevřeně proberou jejich pocity ohledně sebepoškozování a zváží další přispívající faktory, jako je užívání předepsaných nebo nelegálních drog. Zdravotničtí pracovníci musí využít příležitosti k intervenci – například odeslat pacienty k urgentnímu posouzení duševního zdraví nebo v případě vážných obav zavolat záchrannou službu
.

Ve Velké Británii mohou komunitní programy pro jednotlivé oblasti a charitativní organizace Anxiety UK poskytnout pacientům další rady ohledně zvládání jejich úzkosti. Mnohé sítě primární péče však nyní nabírají sociální preskribenty, kteří budou mít možnost nasměrovat pacienty k návštěvě místních skupin, které více vyhovují individuálním potřebám. O místních podpůrných sítích budou pravděpodobně vědět také komunitní lékárníci.

Případové studie

Případová studie 1: žena užívající interagující léky

Joanne*, žena ve věku 65 let, přichází k pultu lékárny. Trápí ji bušení srdce, které v poslední době pociťuje.

Posouzení

Po pozvání Joanne do konzultační místnosti se jí zeptáte, zda užívá nějaké léky. Říká, že na bolest nohou užívá amitriptylin. Nedávno také začala užívat nový lék a uvádí, že užívá i další léky, ale nemůže si vzpomenout na jejich názvy. Požádáte o povolení nahlédnout do jejího souhrnného záznamu o péči a všimnete si, že na seznamu léků je furosemid. Před dvěma týdny jí byl nasazen citalopram a před třemi dny jí byla předepsána sedmidenní kúra klaritromycinu.

Diagnóza

Obáváte se, že se u Joanne vyskytuje syndrom dlouhého QT, protože selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) citalopram je rizikovým faktorem pro prodloužení QT – stejně jako tricyklické antidepresivum amitriptylin a antibiotikum klaritromycin,,
. Kromě toho může furosemid také srážet hypokalémii, o které je známo, že ovlivňuje QT interval
.

Rady a doporučení

Radíte Joanne, aby přestala užívat citalopram, který jí byl předepsán, dokud nenavštíví praktického lékaře, což je naléhavá záležitost, protože se domníváte, že by to mohlo souviset s léky, které užívá. Doporučujete jí, aby se pokusila domluvit si schůzku pokud možno ještě týž den. Praktický lékař si pravděpodobně vyžádá elektrokardiogram a zastaví podávání SSRI, pokud výsledky prokáží syndrom dlouhého QT intervalu.

Případová studie 2: muž s obavami ohledně svého léku

Gareth*, investiční bankéř ve věku 52 let, navštíví lékárnu a požádá o zakoupení volně prodejného sildenafilu z důvodu své erektilní dysfunkce. Je odeslán k vám a vy s ním sedíte v konzultační místnosti.

Posouzení

Během konzultace se začnete vyptávat na jeho anamnézu a na to, zda je erektilní dysfunkce novým stavem, který se u něj objevil. Uvádí, že ho to trápí již několik posledních měsíců. Poté diskutujete o jeho životním stylu a kladete mu otázky týkající se jeho léků, v nichž uvádí, že před několika měsíci začal užívat nový lék, fluoxetin. Na svém pracovišti byl vystaven značnému stresu a fluoxetin mu byl nasazen kvůli jeho úzkosti.

Diagnóza

Uvažujete o následujícím:

  • Erektilní dysfunkce, kterou Gareth pociťuje, by mohla souviset se stresem, který zažívá v rámci své práce;
  • Možnost, že by mohl existovat skrytý důvod problému související s jeho celkovým zdravotním stavem;
  • Že předepsaný fluoxetin může způsobovat jeho erektilní dysfunkci, protože se jedná o vedlejší účinek selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu
    .

Rady a doporučení

Vysvětlíte Garethovi své důvody a uvedete, že si nemyslíte, že je vhodné mu nyní prodávat sildenafil. Navrhujete mu, aby se vrátil ke svému praktickému lékaři a probral s ním příznaky, které má. Praktický lékař může rozhodnout, že vyzkouší alternativní lék, ale vzhledem k tomu, že fluoxetin užívá již několik měsíců, neměl by ho vysadit, dokud mu to nedoporučí jeho praktický lékař. Vysvětlíte mu, že pokud mu praktický lékař doporučí lék vysadit, bude existovat specifický postup vysazení, aby se minimalizovaly nežádoucí účinky, a že byste mu s tím dokázali poradit.

Případová studie 3: muž, který vykazuje příznaky mírné úzkosti

Anton*, absolvent vysoké školy ve věku 21 let, přichází do lékárny a žádá o rozhovor s lékárníkem v soukromí. Uvádí, že ho trápí bušení srdce, které pociťuje. Viditelně se potí a vypadá podrážděně.

Ohodnocení

Pozvete Antona do konzultační místnosti a zeptáte se ho na jeho příznaky. Uvede, že nastoupil do nového zaměstnání a že bušení srdce začíná, když cítí úzkost. Jeho příznaky se objevují většinu dní v týdnu a říká, že se kvůli nim „cítí na hraně“. Dodává, že se nechce stýkat se svými spolupracovníky. Začíná to mít vliv na jeho spánek a neví, co má dělat. Uvádí také, že ho občas bolí na hrudi.

Možnosti léčby

Anton vykazuje příznaky středně těžké úzkosti vzhledem k tomu, že se chce vyhýbat společenským kontaktům, a má určitý stupeň funkčního postižení. Protože však má potenciální kardiální příznaky, mohly by tyto problémy souviset s jiným onemocněním.

Při výslechu potvrdí, že nemá žádné jiné zdravotní problémy, ale vy se domníváte, že pacient potřebuje další vyšetření – například elektrokardiografické vyšetření k měření elektrické aktivity srdce, aby se vyloučily základní srdeční problémy. Jeho prezentace vás znepokojuje a máte pocit, že potřebuje ještě dnes navštívit lékaře, aby posoudil diferenciální diagnózu, protože vás znepokojuje jeho bolest na hrudi a bušení srdce.

Rady a doporučení

Povzbudíte Antona tím, že je skvělé, že má pocit, že o tom může mluvit s lékárníkem, ale vysvětlíte mu, že by mu prospěla konzultace s praktickým lékařem. Vysvětlíte mu, že jeho příznaky mohou souviset s úzkostí a že si myslíte, že by mohl potřebovat něco, co by mu pomohlo ji zvládnout. Souhlasí, že vám umožní kontaktovat jeho místní ordinaci. Protože máte s ordinací dobré vztahy, podaří se vám pro něj zajistit termín návštěvy praktického lékaře ještě ten den. Pokud by termín u praktického lékaře nebyl k dispozici, mohli jste pro Antona zavolat na linku NHS 111 a vyhledat přístup k podpoře.

*Všechny případy jsou smyšlené

.