Při požití bělidla:
Bělidlo se nachází ve většině domácností a pracovišť v Americe. Tato široká a snadná dostupnost z něj činí kandidáta na potenciálně toxické požití. Kdy byste měli posoudit, zda nedošlo ke strukturálnímu poškození?
Dvaatřicetiletý španělsky mluvící muž se k vám na pohotovost dostaví prostřednictvím záchranné služby poté, co ho spolupracovníci přistihli při pití bělidla. K incidentu došlo přibližně 45 minut před jeho příjezdem na ED, krátce poté, co byl pokárán svým nadřízeným v továrně, kde pracuje. Uvádí, že byl v práci naštvaný, ale odmítá poskytnout další podrobnosti nebo odpovědět na další otázky týkající se incidentu. Zdravotnická záchranná služba uvádí, že se jednalo o „průmyslové bělidlo“ neznámé koncentrace a že jeho spolupracovníci uvedli, že v lahvi o objemu 1 galonu chyběla polovina obsahu, ačkoli nevěděli, zda byla před požitím plná.
Pacient přiznává psychiatrickou anamnézu bipolární poruchy a deprese. Popírá významnou nepsychiatrickou zdravotní/chirurgickou anamnézu, nemá žádné alergie a v minulosti užíval neznámé léky na své psychiatrické onemocnění, které však již léta nedodržuje. Jeho životní funkce jsou v normě. Je při vědomí, bdělý a orientovaný. Fyzikální vyšetření je bez pozoruhodností, odhaluje jasné dechové zvuky, žádné známky kaustického poranění orofaryngu a břicho, které je měkké, nepotlačované a bez distenze.
Souvislosti
Chlornan sodný, běžně známý jako bělidlo, je oxidační činidlo, které se nachází ve většině domácností a pracovišť v Americe a pravidelně se používá jako dezinfekční a bělicí prostředek.1,2 Používání bělidla k těmto účelům se datuje od počátku 19. století, ale v USA se rozšířilo v 80. letech 20. století.2 Vzhledem k jeho snadné dostupnosti se běžně podílí na potenciálně toxickém požití.
Bělidlo se dodává v různých koncentracích, které s sebou nesou rozdílné potenciální následky. Běžné bělidlo pro domácnost se dodává v koncentracích od 3 do 5 % a obvykle nezpůsobuje poranění nad rámec lokálního podráždění s minimálními gastroenterologickými účinky.1 Požití ve velkém množství nebo požití bělidla o vyšší koncentraci (až 35 %) s sebou nese malé potenciální riziko poranění žíravinou.1,3,4 Jedna studie požití bělidla u lidí provedená na 393 pacientech odhalila nulový počet případů perforace, striktur nebo dlouhodobých následků, přičemž většina závažných nežádoucích účinků se omezuje na kazuistiky a studie na zvířatech.1
Přestože je riziko nízké, bylo prokázáno, že požití bělidla může ve vzácných případech způsobit závažné komplikace, včetně striktur, perforace, hypernatrémie, hyperchloremické acidózy, a dokonce i smrt. Modelová studie psů prokázala jediný případ perforace po dlouhodobém kontaktu.1
Při typickém požití bělidla v domácnosti většina toxikologických center doporučuje pouze konzervativní domácí léčbu nebo podpůrnou péči.1,5 Snažíme se poskytnout doporučení pro poskytovatele pohotovostních služeb, kdy je důležité posoudit strukturální poškození po požití bělidla. Tento úkol vždy plní konzultanti, obvykle otolaryngologové nebo gastroenterologové; i když doporučení mohou poskytnout i toxikologové a toxikologická centra.
Mechanismus
Bělící prostředek je toxický přímým kontaktem chlornanové části chlornanu sodného, který způsobuje poškození prostřednictvím zkapalňující nekrózy.1,4 Zmýdelnění tkáňových proteinů a tuků způsobuje buněčné poškození. Rozsah destrukce tkání závisí na koncentraci, pH a stupni expozice.1,4 Vzhledem ke způsobu expozice může požití bělidla způsobit leptavé nebo žíravé poškození orofaryngu, jícnu nebo žaludku. Příznaky se obvykle projevují odynofagií, sliněním, stridorem, dysfagií, bolestí v krku, zvracením, bolestí břicha nebo bolestí na hrudi.1,4 V případě aspirace může dojít k těžké respirační tísni a šoku v důsledku poškození plicního parenchymu.1,4
Léčba
V současné době neexistuje žádné specifické antidotum pro toxicitu nebo expozici bělidlu. Při prvotním třídění by měli být pacienti svlečeni a dekontaminováni kvůli možnému riziku sekundární expozice. Všechna potenciálně exponovaná místa vypláchněte fyziologickým roztokem, D5W nebo laktovaným Ringerovým roztokem. Dýchací cesty a dýchání by měly být také okamžitě vyhodnoceny a vhodně ošetřeny.1,4 Aktivní uhlí nebo cokoli, co může vyvolat emesi, je kontraindikováno kvůli riziku aspirace a sekundárního poškození plic. Nekritickým pacientům, kteří mají normální mentální stav, průchodné dýchací cesty a schopnost polykat, lze poskytnout 4 až 8 uncí mléka nebo vody k naředění látky.4
Pokud se pacient s požitím bělidla projeví akutním onemocněním, měl by být okamžitě připojen na monitor srdce a měl by být zajištěn žilní přístup. Pečlivou pozornost je třeba věnovat ABC, které je třeba odpovídajícím způsobem řídit. Pokud pacient trpí hyperchloremickou metabolickou acidózou, lze zahájit intravenózní aplikaci bikarbonátových nebo pufrovacích roztoků.4
To Scope or Not to Scope?
Horní endoskopie je zásadním nástrojem s prognostickou hodnotou pro určení rozsahu poranění u pacienta trpícího požitím žíraviny.1-9 Přímá vizualizace jícnu pomocí flexibilního endoskopu je nejčastěji používanou metodou pro diagnostiku vzhledem k minimálnímu riziku perforace. Endoskopické hodnocení se neomezuje pouze na jícen, protože neexistuje korelace mezi poraněním jícnu a tím, zda je postižen také žaludek nebo dvanáctník.4 Endoskopie je kontraindikována u nestabilních pacientů nebo v případě známek perforace nebo ohrožení dýchacích cest.4
Jako poskytovatelé pohotovostních služeb bychom měli vždy předpokládat nejhorší. Pokud je pacient symptomatický, nejsou k dispozici podrobnosti o koncentraci požitého bělidla nebo je anamnéza nespolehlivá, pak včas přivolejte konzultanty. K symptomatologii přistupujte volně, protože tito pacienti často nejsou schopni poskytnout spolehlivou anamnézu. Studie provedená v časopise European Journal of Gastroenterology and Hepatology v roce 2014 uvádí, že klinické příznaky a symptomy jsou špatným indikátorem závažného poškození při potenciálním požití žíraviny (citlivost: 75 %), a zároveň doporučuje časnou flexibilní endoskopii téměř ve všech potenciálních případech.9 Ačkoli bělidlo samo o sobě obvykle není škodlivé, je důležité mít na paměti, že byly hlášeny případy závažných komplikací, kdy by bylo zásadní posoudit rozsah poškození pomocí endoskopie.1,5,7,9 Časový rozvrh, kdy tento proces zahájit, se mezi poskytovateli velmi liší.
Doporučení pro neodkladnou péči
Při použití klinického úsudku kontaktujte gastroenterology nebo otolaryngology brzy po počáteční stabilizaci pacienta, protože existuje vysoká míra variability mezi tím, kdy by měla být flexibilní endoskopie použita k vyhledání poranění žíravinou. Literatura z oblasti toxikologie, otolaryngologie a gastroenterologie se pohybuje v rozmezí doporučení endoskopie od 4 do 72 hodin, přičemž většina zdrojů se shoduje v tom, že pacienti by měli být vyhodnoceni pro endoskopii do 24 hodin.1-9 Vzhledem k nesouladu mezi různými specializacemi se při podezření na žíravé nebo leptavé poranění okamžitě obraťte na konzultanty.
Klíčové body
● Pacienti po požití toxických látek jsou často nespolehlivými historiky,proto přistupujte ke klinické symptomatologii s rezervou.
● Klíčové části anamnézy
- Koncentrace produktu
- Objem požité látky
- Délka expozice
- Potenciální spol.požití
● Časté příznaky
- Odynofagie
- Slzení
- Stridor
- Dysfagie
- Bolest v krku
- Zvracení
- Bolest břicha nebo na hrudi
● Management
- ABC
- Odhalte a dekontaminujte
- Můžete podat mléko/vodu, pokud je pacient stabilní a dýchací cesty průchodné
- Je-li kritický, postupujte odpovídajícím způsobem a mějte na paměti možnou potřebu infuze bikarbonátu
Zavolejte včas konzultanty! Kontaktujte místní toxikologické centrum, konzultujte nemocniční toxikologický tým, ORL nebo GI.
1. Goldfrank L, Hoffman R, Howland MA, Lewan N, Nelson L. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10th ed. (10. vydání). Columbus, OH: McGraw-Hill Education; 2015.
2. Chisholm H. „Bělení“. Encyclopædia Britannica. 11. vyd. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2011.
3. Lupa M, Magne J, Guarisco J, Amedee R. Update on the Diagnosis and Treatment of Caustic Ingestions. Ochsner J. 2009;9(2):54-59.
4. Medical Management Guidelines for Sodium Hypochlorite (Pokyny pro léčbu chlornanem sodným). Portál o toxických látkách. Agency for Toxic Substances & Disease Registry (Agentura pro registr toxických látek). 2014.
5. Ros M, Spiller H. Fatal Ingestion of Sodium Hypochlorite Bleach with Associated Hypernatremia and Hyperchloremic Metabolic Acidosis [Smrtelné požití bělidla chlornanu sodného s přidruženou hypernatrémií a hyperchloremickou metabolickou acidózou]. Vet Hum Toxicol. 1999;41(2):82-6.
6. Pahlavan S. Department of Grand Rounds: Caustic Ingestion (Požití žíravin). Baylor College of Medicine.
7. Naik R, Vadivelan M. Corrose Poisoning: Přehledový článek. Indian Journal of Clinical Practice. 2012;23(2).
8. Kyung S. Evaluation and Management of Caustic Injuries from Ingestion of Acid or Alkaline Substances. Clin Endosc. 2014;47(4):301–307.
9. Boskovic A, Stankovic I. Předvídatelnost gastroezofageálních kaustických klinických nálezů: je endoskopie u dětí povinná? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26:499–503.