PEM Pearls: 5 tipů k demystifikaci amoxicilinu u dětských infekcí

Amoxicilin je penicilinové derivátové antibiotikum proti citlivým grampozitivním a gramnegativním bakteriím. Má přiměřené pokrytí většiny infekcí horních cest dýchacích a používá se jako profylaxe asplenie a bakteriální endokarditidy. Cílem tohoto příspěvku je demystifikovat léčbu běžných dětských infekcí amoxicilinem.

Bakterie citlivé na amoxicilin

Doporučení a rady pro dávkování amoxicilinu

Indikace pro vysoké dávky amoxicilinu

S. pneumoniae mají střední až vysokou rezistenci k penicilinovým antibiotikům. „Vysoká dávka“ amoxicilinu pomáhá tuto rezistenci překonat a měla by být použita u infekcí běžně se vyskytujících u S. pneumoniae, včetně následujících 3 stavů:

* Existují kontroverze ohledně dávkování BID nebo TID při léčbě komunitní pneumonie. Teoretická simulace počítačového modelování naznačuje, že dávkování TID může být lepší (hypotetická 90% vs. 65% míra vyléčení při dávkování TID ve srovnání s dávkováním BID na základě farmakokinetiky).1 Neexistují žádné randomizované kontrolované studie in vivo s vysokými dávkami amoxicilinu, které by porovnávaly tyto dva dávkovací režimy. UpToDate doporučuje BID nebo TID s následujícím prohlášením: „Přestože existují prospektivní srovnávací údaje podporující účinnost dávkování amoxicilinu dvakrát denně při léčbě akutního zánětu středního ucha, podobné údaje nejsou k dispozici pro dokumentovanou pneumokokovou pneumonii u dětí. Pokud není etiologické agens identifikováno jako izolát S. pneumoniae s minimální inhibiční koncentrací (MIC) <2 mcg/ml, může být rozdělení celkové denní dávky 90 až 100 mg/kg amoxicilinu do tří dávek opodstatněné.“ Pokyny IDSA z roku 2011 doporučují 90 mg/kg/den rozdělených do 2 denních dávek nebo 45 mg/kg/den rozdělených do 3 denních dávek.2 Přitom Červená kniha Americké pediatrické akademie (AAP) z roku 2018 doporučuje: „Perorální amoxicilin v dávce 45 mg/kg/den nebo 90 mg/kg/den ve 3 rovnoměrně rozdělených dávkách je pravděpodobně účinný u ambulantních dětí s pneumonií způsobenou citlivými a relativně rezistentními pneumokoky (MIC 2,0 μg/ml)“. A Algoritmus CAP výboru Sekce urgentní medicíny AAP z roku 2017 doporučuje TID, ale uvádí, že BID je rozumnou alternativou na základě místních vzorců rezistence a MIC.

• Doporučená maximální dávka pro suspenzi: 1000 mg/dávku dvakrát denně (max. 2000 mg/den)
• Doporučená maximální dávka pro tablety:
• Tekutý amoxicilin je dostupný v mnoha koncentracích. Předepisujte vyšší koncentrace, abyste minimalizovali objemy. Běžná koncentrace je 400 mg/5 ml.

Další informace o doporučeních týkajících se pozorování, sledování a předepisování antibiotik v rámci bezpečnostní sítě: American Academy of Pediatrics‘ AOM management guidelines

Indikace k předepsání amoxicilin-klavulanátu místo samotného amoxicilinu

Amoxicilin-klavulanát (Augmentin) je antibiotikum volby, pokud léčba AOM selže nebo se navzdory amoxicilinu opakuje. Klavulanát ireverzibilně inhibuje bakteriální beta-laktamázu, čímž zvyšuje účinnost amoxicilinu. Složka amoxicilinu zůstává ve „vysokých“ dávkách (80-90 mg/kg/den).3

Indikace pro předepsání amoxicilin-klavulanátu zahrnují:

1. AOM léčený amoxicilinem během posledních 30 dnů: Zvyšuje se riziko vzniku rezistence na beta-laktamázu nebo AOM způsobené netypizovatelným Haemophilus influenza a Moraxella catarrhalis (které produkují beta-laktamázu).
2. Recidivující AOM: Je definována jako výskyt ≥ 3 epizod AOM během 6 měsíců nebo ≥ 4 epizod během 12 měsíců.4 U recidivujících epizod je častá netypizovatelná hemofilová influenza.
3. AOM se současnou purulentní konjunktivitidou: Typicky se vyskytuje u netypizovatelné hemofilové influenzy

Předepisování amoxicilin-klavulanátu:

• Dávka amoxicilin-klavulanátu: 80-90 mg/kg/den, rozdělená do 2 dávek denně
• Doba trvání:
  • < 2 roky věku = 10 dní
  • ≥ 2 roky věku = 5-7 dní

Léčba streptokokové faryngitidy

Závažným následkem streptokokové faryngitidy je revmatické onemocnění srdce. Děti s diagnostikovanou streptokokovou faryngitidou nebo s podezřením na ni jsou léčeny amoxicilinem, aby se této komplikaci předešlo.

Tradičně se amoxicilin u streptokokové faryngitidy skupiny A dávkoval dvakrát denně. Nejnovější důkazy však upřednostňují podávání amoxicilinu jednou denně u pacientů ve věku od 3 let.5

• Dávka amoxicilinu: 50 mg/kg jednou denně (max. 1000 mg/dávka/den) pro věk ≥ 3 roky
• Doba trvání: Délka léčby: 10 dní

Léčba pediatrické komunitní pneumonie

Etiologie pediatrické komunitní pneumonie (CAP) se liší v závislosti na věkové skupině.

Léčba první linie je vysokými dávkami amoxicilinu po dobu 7 dnů. Pokud se stav pacienta nezlepší 48 hodin po zahájení léčby amoxicilinem, zvažte rozšíření pokrytí o atypickou pneumonii, S. pneumo rezistentní na penicilin nebo S. aureus. Nahraďte amoxicilin makrolidem, například azitromycinem.

• Dávkování azitromycinu: Dávkování: 10 mg/kg/dávku PO 1. den (max. 500 mg/dávku), poté 5 mg/kg/dávku PO denně 2.-5. den (max. 250 mg/dávku)
• Doba trvání: Délka trvání: 5 dní

Zvažte také jiné etiologie, např:

• Virulentní pneumonie
• Aspirační pneumonie
• Astma
• Aspirace cizím tělesem
• Komplikace pneumonie (pleurální výpotek, empyém, a nekrotizující pneumonie)

Profylaktická léčba bakteriálních infekcí

Amoxicilin se používá jako profylaxe bakteriálních infekcí u dětí s vyšším rizikem. Příklady zahrnují:

• Kardiální profylaxe u dítěte s protetickými srdečními chlopněmi, vrozenou srdeční vadou nebo předchozí infekční endokarditidou v anamnéze
• Profylaxe infekcí močových cest u dětí ve věku >2 měsíců s hydronefrózou nebo vezikuloureterálním refluxem
• Profylaxe u dětí s funkční (např.např. sekundárním srpkovitým onemocněním) nebo anatomickou (např. odstranění sleziny) asplenií

Poraďte se s odborníkem o dávkování a délce trvání podle potřeby.

Nežádoucí účinky s vyrážkami

Amoxicilin je známý tím, že způsobuje vyrážky. Amoxicilin lze nadále používat u pacientů s reakcemi s nízkým rizikem, jako je vyrážka způsobená současně probíhající infekční mononukleózou nebo reakce z opožděné přecitlivělosti bez známek bezprostřední alergie. Pokud je vyrážka způsobena okamžitou reakcí zprostředkovanou IgE, je třeba se penicilinům vyhnout. Pokud existuje jakákoli pochybnost o tom, zda anamnéza nebo vyšetření vykazují znaky bezprostřední alergie, doporučuje se, aby se rodina vyhnula penicilinům, dokud je neprohlédne alergolog.

Nízkorizikové faktory, které uklidňují před okamžitou reakcí z přecitlivělosti, jsou následující:

• Kůže-pouze projevy (bez slizničních nebo systémových příznaků)
• Makulopapulózní vyrážka spíše než urtikariální vyrážka
• Vyrážka, která se objevila několik dní po podání antibiotik
• Nevyžadovala systémové steroidy ke kontrole příznaků

Současná infekce infekční mononukleózou

Pacienti s infekční mononukleózou sekundární k Epstein-Barra, kteří užívají amoxicilin, se často objevuje svědění, erytematózní vyrážka na extenzorových plochách a tlakových bodech. Vyrážka obvykle ustoupí za 1-2 týdny po vysazení amoxicilinu. Tato vyrážka spojená s amoxicilinem u infekční mononukleózy NENÍ považována za skutečnou lékovou alergii, i když její mechanismus není dobře znám.

Odložená reakce přecitlivělosti

U pacientů se může vyrážka objevit po více než jedné dávce amoxicilinu nebo dokonce několik hodin po poslední dávce. Pacienti s „opožděnou“ reakcí přecitlivělosti NEMAJÍ riziko život ohrožující anafylaxe (není zprostředkovaná IgE). Pokud se však jedná o závažnou alergii na penicilin, je nejlepším postupem odeslání ke specialistovi na alergie za účelem opakované expozice pod dohledem.

Při nezávažné alergii (tj. neanafylaktické) na peniciliny se u AOM a CAP doporučuje cefdinir.

• Dávka cefdiniru: 7 mg/kg/dávku PO BID (max. 600 mg/den)
• Doba trvání: U pacientů s „okamžitou“ IgE zprostředkovanou reakcí přecitlivělosti na amoxicilin hrozí při opětovné expozici riziko vzniku život ohrožující anafylaxe. U pacientů se nemusí objevit příznaky při první dávce (jak se vyvíjí alergická senzibilizace), ale mohou se projevit do hodiny po poslední dávce.

  Pokud měl pacient závažnou alergii týkající se anafylaxe, doporučuje se azitromycin místo beta-laktamového antibiotika jak pro AOM, tak pro CAP.

  • Dávka azitromycinu: 10 mg/kg/dávku PO 1. den (max. 500 mg/dávku), poté 5 mg/kg/dávku PO denně 2.-5. den (max. 250 mg/dávku)
  • Doba trvání: Amoxicilin se používá k léčbě různých onemocnění v pediatrii, nejčastěji komunitní pneumonie, akutního zánětu středního ucha a streptokokové faryngitidy.
    • CAP a AOM: Předepisují se vysoké dávky amoxicilinu (k překonání bakteriální rezistence) 80-90 mg/kg/den rozdělené do 2 dávek
    • Streptokoková faryngitida skupiny A: 50 mg/kg/den, jednou denně (k prevenci revmatické horečky)
    • Amoxicilin-klavulanát: V případě AOM léčeného v posledních 30 dnech, AOM s hnisavou konjunktivitidou, 3+ epizod AOM během 6 měsíců nebo 4+ epizod AOM během 12 měsíců
    • Poradenství: Poučte rodiče/opatrovníky o možných nežádoucích účincích amoxicilinu:
      • Vyrážky (způsobené IgE zprostředkovanými nebo opožděnými reakcemi přecitlivělosti nebo koinfekcí s virem Ebstein-Barrové)
      • Při jakýchkoli příznacích anafylaxe okamžitě odvezte na pohotovost.

    Obrázek miniatury: © Nicholas Larento, #19510647

    *Aktualizováno 5. září 2019

    1. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

    2. Vysoká dávka amoxicilinu: Důvody použití při selhání léčby zánětu středního ucha. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

    3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: Jaké jsou možnosti léčby a prevence? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

    1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

    2. Vysoká dávka amoxicilinu: Důvody pro použití při selhání léčby zánětu středního ucha. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

    3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: Jaké jsou možnosti léčby a prevence? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

    4. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

    1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

    2. Vysoká dávka amoxicilinu: Důvody pro použití při selhání léčby zánětu středního ucha. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

    3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: Jaké jsou možnosti léčby a prevence? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

    4. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

    1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Farmakokinetika, farmakodynamika a simulace Monte Carlo: výběr nejlepší antimikrobiální dávky k léčbě infekce. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

    2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

    3. Vysoká dávka amoxicilinu: Důvody pro použití při selhání léčby zánětu středního ucha. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

    4. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: Jaké jsou možnosti léčby a prevence? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

    5. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

    1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Farmakokinetika, farmakodynamika a simulace Monte Carlo: výběr nejlepší antimikrobiální dávky k léčbě infekce. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

    2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

    3. Vysoká dávka amoxicilinu: Důvody pro použití při selhání léčby zánětu středního ucha. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

    4. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: Jaké jsou možnosti léčby a prevence? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

    5. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

    • Bio
    • Nejnovější příspěvky

    

    Rosy Hao, MD

    Pediatric Emergency Medicine Fellow
    SUNY Downstate and Kings County Medical Center

    

    Poslední příspěvky od Rosy Hao, MD (zobrazit všechny)

    • PEM Pearls:

    • Bio
    • Nejnovější příspěvky

    

    Sonny Tat, MD MPH

    Assistant Professor
    Pediatric Emergency Medicine
    University of California, San Francisco

    

    Poslední příspěvky od Sonny Tat, MD MPH (zobrazit všechny)

    • PEM Pearls: PEM Pearls: Intranazální léky na dětské pohotovosti – 20. července 2020
    • PEM Pearls: Intranazální léky na dětské pohotovosti: Inhalátor s odměřenou dávkou versus nebulizátor – 24. června 2020
    • PEM Pearls: 5 tipů, jak demystifikovat amoxicilin u pediatrických infekcí – 23. srpna 2019