Apophysitis

David jest 12-letnim chłopcem, który zgłasza się na oddział ratunkowy skarżąc się na obustronny ból pięty. Jego ból stopniowo nasilał się w ciągu ostatniego miesiąca. Jest zapalonym piłkarzem, ale jego objawy doszły do etapu, na którym nie jest w stanie grać z powodu bólu.

Zapalenie kości śródstopia to termin używany do opisania grupy urazów trakcyjnych spowodowanych nadużyciem, które często powodują ból u nastolatków. Wszyscy słyszeliśmy o chorobie Osgooda Schlattera. Jest to najczęstsza forma zapalenia wyrostka robaczkowego. Inne obszary anatomiczne, które są powszechnie dotknięte to dolny biegun rzepki (Sinding-Larsen-Johansson), bulwiastość kości piętowej (Severa), nadkłykieć przyśrodkowy łokcia (w spektrum łokcia Małej Ligi) i różne miejsca w miednicy. Różnią się one nieznacznie od osteochondrozy, która jest natomiast spowodowana zmianami w centrum kostnienia nasady kości piszczelowej.

Apofiza jest obszarem wzrostu kości oddzielonym od centrów kostnienia. Działa ona jako miejsce przyczepu ścięgien lub więzadeł i ostatecznie zespala się z kością w miarę dojrzewania organizmu. Szybki wzrost i względne osłabienie kości w połączeniu z powtarzającymi się ruchami powodują zwiększenie sił trakcyjnych w miejscu przyczepu. Apofiza jest najsłabszym punktem połączenia mięsień-ścięgno-kość; powtarzające się obciążenie w tym miejscu prowadzi do fragmentacji kości i mikropęknięć. Ten nieprawidłowy wzrost prowadzi do obrzęku i bólu w tym miejscu. Podobne urazy spowodowane nadużywaniem powodują urazy ścięgien i mięśni u dorosłych.

Zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstsze w wieku największego wzrostu, tj. między 10-14 rokiem życia u dziewcząt i 12-16 rokiem życia u chłopców. Zapalenie wyrostka robaczkowego tradycyjnie częściej występuje u chłopców, ale częstość jego występowania wzrasta u dziewcząt. Jest to prawdopodobnie związane z rosnącą aktywnością sportową dziewcząt w tym wieku. Średni wiek zachorowania jest młodszy u dziewcząt ze względu na wcześniejsze pojawienie się centrów kostnienia. Wcześniejsze zrastanie się kości prowadzi do ustąpienia objawów w młodszym wieku u dziewcząt w porównaniu z chłopcami. W przypadku apophysitis kończyn dolnych, do 50% pacjentów doświadcza obustronnych objawów.

Zobaczmy kilka zdjęć rentgenowskich

Ten 11-letni koszykarz skarży się na ból pięty. Na zdjęciu rentgenowskim kostki widać zwiększoną gęstość wyrostka rylcowatego kości piętowej, typową dla dzieci w wieku od 7 do 14 lat z chorobą Severa. Widoczna jest utrata płaszczyzn tkanki tłuszczowej/miękkiej w okolicy kaletki podkolanowej, co wskazuje na ostry stan zapalny.

Ta 12-letnia kobieta, biegaczka długodystansowa, skarży się na ból w przedniej części kolana, zlokalizowany w dolnej części rzepki. Na zdjęciu rentgenowskim bocznej powierzchni kolana stwierdzono dystroficzne skostnienie dolnej części rzepki z subtelnym pogrubieniem proksymalnego ścięgna rzepki. Zmiany te są zgodne z diagnozą Sinding-Larsen-Johansson.

Ta 13-letnia siatkarka zgłasza się z postępującym bólem nad guzowatością kości piszczelowej. Jej ból nasila się podczas skakania. Na zdjęciu rentgenowskim kolana z boku widać fragmentację apofiz z leżącym nad nimi obrzękiem tkanek miękkich, klasycznym dla choroby Osgooda Schlattera. Niektóre izolowane fragmenty mogą być normalne w okolicy guzowatości piszczeli.

Ten 11-letni chłopiec zgłosił się na izbę przyjęć z pogarszającym się bólem łokcia. Jest zapalonym graczem w krykieta i stara się dostać do drużyny juniorów w swoim okręgu, ale ból nasila się podczas gry w kręgle. Na zdjęciu rentgenowskim łokcia AP widać poszerzenie kości ramiennej przy nadkłykciu przyśrodkowym. Jest to zgodne z diagnozą „Little League Elbow”. Można również zauważyć fragmentację.

To jest MRI 14-letniego mężczyzny, biegacza długodystansowego, skarżącego się na ból przedniej części biodra. Jego ból nasila się podczas biegu i ma wpływ na osiągane czasy. MRI pokazuje szpik kostny i otaczający obrzęk tkanki miękkiej w przednim górnym odcinku kręgosłupa biodrowego obejmujący początek mięśnia sercowego bez oddzielenia, co może wystąpić w ostrym urazie awulsyjnym. Jest to zgodne z ASIS (anterior superior iliac spine) apophysitis. Zdjęcia rentgenowskie są zazwyczaj prawidłowe lub mogą wykazywać jedynie subtelne zmiany zapalenia wyrostków miednicznych.

Historia i badanie

Apophysitis ma typową historię, a diagnoza jest w dużej mierze oparta na dokładnym wywiadzie i badaniu. Młodzieńcy będą prezentować się ze stopniowym początkiem bólu ogniskowego nad zaangażowanym miejscem. Są one zazwyczaj bardzo aktywne i mogą przechodzić przez ostry wzrost poziomu treningu. Mogą obecnie przechodzić na wyższy poziom sportowy lub rywalizować w wielu dyscyplinach sportowych na wielu poziomach zaawansowania. Początkowym objawem będzie ból występujący na początku aktywności fizycznej. W początkowej fazie ból często ustępuje po pełnym rozgrzaniu dziecka, by powrócić po ochłodzeniu. W miarę postępu procesu dziecko będzie miało utrzymujące się objawy przez cały czas trwania aktywności fizycznej, a ból w końcu doprowadzi do całkowitego zaprzestania aktywności.

Badanie kliniczne ujawni punktową tkliwość w miejscu dotkniętym chorobą. Może wystąpić łagodny obrzęk w tym obszarze. Ból jest odtwarzany przez oporny skurcz dotkniętego mięśnia, np. oporne zgięcie podeszwowe stawu skokowego w chorobie Severa i oporne wyprostowanie kolana w chorobie Osgooda-Schlattera. Dobrym sposobem oceny tego jest poproszenie pacjenta o zademonstrowanie czynności, które nasilają ból.

Diagnoza różnicowa

Diagnozy alternatywne i badania powinny być rozważone, jeśli w wywiadzie lub badaniu występują jakiekolwiek niepokojące cechy. Nietypowe cechy w wywiadzie to:

• Ból o nagłym początku
• Pyreksja
• Bez dźwigania ciężaru ciała
• Historia urazu
• Punkt tkliwości lub wiek pacjenta nietypowy dla zapalenia wyrostka robaczkowego.

Najczęstszymi rozpoznaniami różnicowymi są: zapalenie kości i szpiku, złamania awulsyjne, zapalenie kości i szpiku, złamania stresowe i nowotwory złośliwe. Badania powinny być wykonywane zgodnie z podejrzewaną diagnozą różnicową.

Poniższe przypadki i towarzyszące im obrazy podkreślają potrzebę posiadania możliwych alternatywnych diagnoz z tyłu głowy. Pacjent powinien być prezentowany z bólem o stopniowym początku, nad miejscem apofizy, w odpowiednim wieku (10-16 lat) dla zapalenia apofizy. Pomocny może być wywiad obejmujący wysoki poziom lub nagły wzrost aktywności. Wszelkie nietypowe cechy powinny być aktywnie poszukiwane.

To zdjęcie rentgenowskie łokcia pochodzi od 13-letniego miotacza baseballowego z nagłym początkiem bólu przyśrodkowego łokcia. Nadkłykieć przyśrodkowy jest przemieszczony z kawałkiem przyległej kości, co stanowi złamanie awulsyjne nadkłykcia przyśrodkowego. Występuje wyraźny obrzęk przyległych tkanek miękkich i wysięk w stawie. Porównaj to z rentgenem łokcia z Małej Ligi.

A 10-year-old female basketball player attended with sudden onset knee pain following a fall. Na zdjęciu rentgenowskim widoczny jest fragment kostny wyrwany z dolnej części rzepki w miejscu przyczepu ścięgna z umiarkowanym obrzękiem tkanek miękkich: złamanie tulei rzepki. Kontrastuje to z wynikami dystroficznego kostnienia Sinding-Larsen-Johansson.

A 13-year-old female long jumper attends with anterior knee pain following a fall resulting in forced flexion of their flexed knee. Dziewczynka odczuwa znaczny ból i nie jest w stanie podnieść wyprostowanej nogi. Na zdjęciu rentgenowskim widać przemieszczenie guzowatości kości piszczelowej ze znacznym obrzękiem tkanek miękkich: złamanie awulsyjne guzowatości kości piszczelowej. Porównaj to z typowymi cechami radiograficznymi fragmentacji i łagodnego obrzęku obserwowanymi w chorobie Osgooda-Schlattera.

A 13-year-old girl presents with worsening ankle/heel pain over the last week. Jej ból nasila się podczas biegania i gry w piłkę nożną. W ciągu ostatnich 24 godzin wystąpiła u niej gorączka, a obecnie nie jest w stanie dźwigać ciężarów. Na zdjęciu rentgenowskim kostki widać rozproszony obrzęk tkanki miękkiej przylegający do dystalnego końca kości strzałkowej. Istnieje podejrzenie erozji dystalnej kory kości strzałkowej. Te wyniki są podejrzane dla zapalenia kości strzałkowej dystalnej.

An 8-year-old boy attends with gradual onset knee pain while running. Zaczyna zauważać towarzyszącą mu opuchliznę. Jego matka ma wrażenie, że chłopiec staje się coraz bardziej ospały. Na bocznym zdjęciu rentgenowskim widoczna jest zmiana sklerotyczna obejmująca obszar śródkostny kości piszczelowej z szeroką strefą przejściową i charakterystycznym odczynem okostnowym typu „Sunburst”, obserwowanym w osteosarcomach.

Investigations

Despite the diagnosis being clinical, a baseline x-ray is often useful. Badanie rentgenowskie może pomóc w upewnieniu się, że nie doszło do złamania awulsyjnego, a badanie Rachel i wsp. wykazało, że zdjęcie rentgenowskie zmieniło postępowanie nawet u 5% pacjentów z chorobą Severa.

Wyniki badań obrazowych zapalenia wyrostka robaczkowego mogą być różne, a niektórzy pacjenci mogą nie wykazywać żadnych zmian radiologicznych na zwykłych kliszach. Typowe wyniki badań rentgenowskich obejmują zwiększoną gęstość i fragmentację we wtórnych centrach kostnienia. Często widoczny jest obrzęk tkanek miękkich. Rezonans magnetyczny ujawni zwiększony sygnał płynu, obrzęk i fragmentację kości śródstopia.

Ten boczny obraz na zdjęciach RTG pokazuje apofizę kości piętowej o dużej gęstości i fragmentacji, co wskazuje na chorobę Severa.

Porównaj zdjęcie rentgenowskie z obrazem MRI pokazującym obrzęk i fragmentację przy apofizie kości piętowej i rozszerzającym się na sąsiednią bulwę kości piętowej. Te wyniki są często spotykane u pacjentów z chorobą Severa.

Treatment

Apophysitis is a self-limiting process. Większość pacjentów powraca do pełnej aktywności po 4-6 tygodniach odpoczynku lub zmniejszonej aktywności. Pomimo udanego powrotu do aktywności, pacjenci mogą nadal odczuwać pewne objawy. Objawy ustąpią definitywnie po połączeniu się centrów wzrostu.

Leczenie powinno koncentrować się na zmniejszeniu objawów na tyle, aby umożliwić dalsze uprawianie sportu.

Strategie, które poprawiają powrót do zdrowia to

• analgezja
• modyfikacja aktywności
• programy rozciągające i wzmacniające mięśnie

Inne terapie, które mają niewiele dowodów, ale mogą być być pomocne w niektórych przypadkach obejmują

• stosowanie lodu
• wkładki ortopedyczne na stopy lub podwyższenia pięty w chorobie Severa
• taping lub usztywnienie

W standardowym leczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego nie ma miejsca na zabieg chirurgiczny. Jakakolwiek krótkoterminowa korzyść z operacji nie może być uzasadniona, jeśli weźmie się pod uwagę potencjalne uszkodzenie niedojrzałego szkieletu. Chirurgia może być rozważana jako opcja, jeśli występuje przemieszczone złamanie awulsyjne lub luźne ciało w dotkniętym stawie.

Prewencja

Zapalenie wyrostka robaczkowego jest procesem, któremu w dużej mierze można zapobiegać, w związku z czym ostatnio kładzie się nacisk na programy prewencji pierwotnej i wtórnej. Wprowadzenie zmian na poziomie indywidualnym może być trudne, ponieważ pacjenci ci są zazwyczaj bardzo aktywni i skłonni do rywalizacji. W związku z tym niektóre organizacje sportu młodzieżowego narzuciły ograniczenia udziału w grze i obowiązkowy odpoczynek w celu uniknięcia powtarzających się obciążeń.

Proste porady dla rodziców i dzieci obejmują:

1. Zachęcaj do 1-2 dni wolnego od sportu wyczynowego w tygodniu
2. Zachęcaj do 2-3 miesięcy wolnego od każdego sportu w roku
3. Uczestnicz tylko w jednej drużynie na sport
4. Unikaj wczesnej specjalizacji sportowej
5. Unikaj zwiększania poziomu treningu o więcej niż 10% z tygodnia na tydzień
6. Utrzymuj dobry sen, nawodnienie i nawyki żywieniowe.

Wskazówki dla domu

• Zapalenie wyrostka stawowego ma typową historię stopniowego pojawiania się bólu nad wyrostkiem stawowym u bardzo aktywnych nastolatków.
• Jest to proces samoograniczający się, ale może powodować wyniszczający ból.
• Leczenie powinno koncentrować się na analgezji, modyfikacji aktywności i programach rozciągania mięśni.
• Objawy ustąpią ostatecznie po połączeniu się ośrodków kostnienia.

Nie do przeoczenia

• Wszelkie nietypowe cechy powinny być odpowiednio zbadane. Obszar wokół apofizy jest częstym miejscem występowania złamań awulsyjnych, zapalenia kości i nowotworów złośliwych.
• Pacjenci ci są w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia innych urazów związanych z nadużyciem. Wszyscy pacjenci powinni otrzymać poradę w zakresie profilaktyki wtórnej.

I nasze ulubione kontrowersje

• Mimo że rozpoznanie jest kliniczne, podstawowe zdjęcia rentgenowskie mogą być przydatne w celu wykluczenia innych rozpoznań różnicowych.
• Mało jest dowodów wskazujących na dodatkowe korzyści z leczenia taśmami lub szynami.
• Wykonane na zamówienie wkładki ortopedyczne mogą być przydatne dla pacjentów cierpiących na chorobę Severa.

David podjął miesięczny program prowadzony przez fizjoterapeutę, polegający na modyfikacji aktywności i rozciąganiu mięśni. Otrzymał porady dotyczące wtórnej prewencji, aby uniknąć przetrenowania. Obecnie wrócił do gry w piłkę nożną bez objawów.

Brenner, J. S. (2007). Overuse Injuries, Overtraining, and Burnout in Child and Adolescent Athletes. Pediatrics, 119(6), 1242 LP – 1245

Elengard, T., Karlsson, J., & Silbernagel, K. G. (2010). Aspects of treatment for posterior heel pain in young athletes. Open Access Journal of Sports Medicine, 1, 223-232.

Fleisig, G. S., Andrews, J. R., Cutter, G. R., Weber, A., Loftice, J., McMichael, C., Hassell, N., & Lyman, S. (2011). Risk of serious injury for young baseball pitchers: a 10-year prospective study. The American Journal of Sports Medicine, 39(2), 253-257.

Frush, T. J., & Lindenfeld, T. N. (2009). Peri-epiphyseal and Overuse Injuries in Adolescent Athletes. Sports Health, 1(3), 201-211.

Gregory, B., & Nyland, J. (2013). Medial elbow injury in young throwing athletes. Muscles, Ligaments and Tendons Journal, 3(2), 91-100.

Guldhammer, C., Rathleff, M. S., Jensen, H. P., & Holden, S. (2019). Long-term Prognosis and Impact of Osgood-Schlatter Disease 4 Years After Diagnosis: A Retrospective Study. In Orthopaedic Journal of Sports Medicine (Vol. 7, Issue 10, p. 2325967119878136).

James, A. M., Williams, C. M., & Haines, T. P. (2013). „Skuteczność interwencji w zmniejszaniu bólu i utrzymaniu aktywności fizycznej u dzieci i młodzieży z zapaleniem wyrostka rylcowatego kości piętowej (choroba Severa): przegląd systematyczny.” Journal of Foot and Ankle Research, 6(1), 16.

Rachel, J. N., Williams, J. B., Sawyer, J. R., Warner, W. C., & Kelly, D. M. (2011). Is Radiographic Evaluation Necessary in Children with a Clinical Diagnosis of Calcaneal Apophysitis (Sever Disease)? Journal of Pediatric Orthopaedics, 31(5).

Ramponi, D. R., & Baker, C. (2019). Sever’s Disease (Calcaneal Apophysitis). Advanced Emergency Nursing Journal, 41(1), 10-14.

Vaishya, R., Azizi, A. T., Agarwal, A. K., & Vijay, V. (2016). Apophysitis of the Tuberosity of the Tibial Tuberosity (Osgood-Schlatter Disease): A Review. Cureus, 8(9), e780-e780.

Wiegerinck, J. I., Zwiers, R., Sierevelt, I. N., van Weert, H. C. P. M., van Dijk, C. N., & Struijs, P. A. A. (2016). Treatment of Calcaneal Apophysitis: Wait and See Versus Orthotic Device Versus Physical Therapy: A Pragmatic Therapeutic Randomized Clinical Trial. Journal of Pediatric Orthopaedics, 36(2).

Cairns G, Owen T, Kluzek S, et al. Interwencje terapeutyczne u dzieci i młodzieży z bólem związanym ze ścięgnem rzepki: przegląd systematyczny. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2018

Cairns, G., Owen, T., Kluzek, S., Thurley, N., Holden, S., Rathleff, M. S., & Dean, B. J. F. (2018). Therapeutic interventions in children and adolescents with patellar tendon related pain: a systematic review. BMJ Open Sport &Exercise Medicine, 4(1), e000383.

.