Pseudoaneuryzma aorty | RegTech

Popis případu

Dvaasedmdesátiletý hypertonik žijící na venkově v Texasu oznámil svému místnímu lékaři nedávný výskyt infekce horních cest dýchacích. Před osmi lety pacient v místní nemocnici v jeho městě podstoupil opravu infrarenálního aneuryzmatu břišní aorty s aneuryzmafilií a zavedením aorto-bi-iliakálního bypassu. Po této operaci se mu dařilo dobře, přestože stále užíval tabák. Neměl bolesti břicha ani zad.

Kromě nálezů souvisejících s infekcí horních cest dýchacích odhalilo důkladné fyzikální vyšetření místním lékařem velký pulzující středobřišní útvar. Pedální pulzy byly oboustranně neporušené a nebyly prokázány žádné distální embolické následky. Přestože měl pacient nízkou horečku, která byla pravděpodobně způsobena infekcí horních cest dýchacích, počet bílých krvinek byl normální a krevní kultivace neprokázala patologický růst.

Kontrastní počítačová tomografie (CT) břicha ukázala 8cm aneuryzma aorty, které sousedilo s odběrem renálních tepen (obr. 1). Nebyly zaznamenány žádné známky perianeuryzmatické tekutiny. Byla stanovena předpokládaná diagnóza pseudoaneuryzmatu aorty a pacient byl převezen na naše pracoviště k další péči.

Obr. 1 A) Na snímku z počítačové tomografie (CT) je v příčném řezu břicha vidět velké aneuryzma aorty (šipka), které sousedí s počátkem renálních tepen. Všimněte si zejména počátku levé renální tepny, který je jasně patrný bezprostředně vedle pseudoaneuryzmatu, a následného průběhu cévy podél přední strany pseudoaneuryzmatu. B) Další příčný řez břichem pomocí CT ukazuje původ a průběh pravé renální tepny, která vychází z pseudoaneuryzmatu.

Pro specifické určení anatomie renálních tepen byl pořízen aortogram. Aortogram potvrdil, že proximální aneuryzma sousedí s počátkem každé renální tepny (obr. 2). Pacient byl převezen na operační sál a k aneuryzmatu bylo přistoupeno středočárovým řezem na břiše. Po mobilizaci adhezí a rozdělení levého trojúhelníkového vazu jater se přes menší vak přistoupilo k pravé drti bránice. Rozdělení pravé brániční drti (obr. 2, tečkovaná čára) nám umožnilo zobrazit supraceliakální aortu. Mobilizace tohoto segmentu aorty by umožnila proximální kontrolu, pokud by došlo ke krvácení před vstupem do aneuryzmatu. Distální kontroly bylo dosaženo mobilizací distálního protetického štěpu směrem od pseudoaneuryzmatu. Po podání systémového heparinu byla supraceliakální aorta zkřížená a do aneuryzmatického vaku se vstoupilo bez pokusu o mobilizaci pseudoaneuryzmatu, čímž se minimalizovala možnost embolizace nebo poranění přilehlého střeva. Předchozí obnažení distálního štěpu umožnilo kontrolu v případě nadměrného krvácení před nebo po vstupu do aneuryzmatu. V tomto období byl použit spořič buněk.

Obr. 2 Schematická kresba ukazuje anatomické vztahy, chirurgický přístup k supraceliakální aortě (tečkovaná čára) a infrarenální pseudoaneuryzma v blízkosti počátku renálních cév.

A. = tepna; IVC = dolní dutá žíla; Lt. = levá; Rt. = pravá; Sup. = horní

Operativní vyšetření potvrdilo přerušení původní proximální linie šití. Sutura se protáhla stěnou nativní cévy, což vedlo k vytvoření pseudoaneuryzmatu (obr. 2). Nezdálo se, že by stěna nativní aorty byla endarterektomií ztenčena. Umístění původního stehu s nadměrným tahem nebo nepokrytí cévního média by však vedlo k podobným operačním nálezům.

Perianeuryzmatická tekutina nebyla přítomna. Byla provedena úspěšná aneuryzmafie a interpoziční umístění infrarenálního štěpu z dakronové trubice (obr. 3). Po dosažení hemostázy jsme břicho pacienta uzavřeli po vrstvách. Výsledky pooperačních testů renálních funkcí byly v normě. Náhodné intraoperační kontrolní kultivace, stejně jako excidované části původního protetického štěpu, neprokázaly při hodnocení naší laboratoří žádný patologický růst. Ačkoli byl jako preventivní opatření pro případ významné ztráty krve použit buněčný spořič, minimální intraoperační ztráta krve, ke které došlo, nevyžadovala ani transfuzi, ani náhradu malého množství krve odebrané buněčným spořičem.

Obr. 3 Schematický nákres zobrazuje pooperační nálezy po umístění interpozičního protetického štěpu mezi proximální aortu a dříve umístěný aortální štěp.

Pacient se zotavil bez komplikací. Byl propuštěn 6. pooperační den, protože byl ambulantní a schopen tolerovat běžnou stravu, s normální gastrointestinální funkcí. Pooperační kontrolní vyšetření a informace poskytnuté odesílajícím lékařem a rodinou pacienta nedokumentovaly žádné známky infekce nebo recidivy pulzující břišní masy, která byla důvodem pro odeslání. Následná neinvazivní vyšetření ani radiologické hodnocení jsme nezískali.