Aphallia: | RegTech
Diskuse
Afalie neboli ageneze fallu je vrozená porucha, která byla do roku 2010 celosvětově zaznamenána v méně než 100 případech (1, 8). Tato anomálie se vyskytuje během 4 týdnů embryonálního vývoje a doprovází další anomálie (1, 9). Její příčina souvisí s nevytvořením genitálního bulbu nebo s poruchou jeho vývoje (6, 7). Genitální tuberkulus, embryonální progenitorová mezenchymální tkáň u muže a klitoris u ženy, vzniká pučením mezenchymální tkáně pod genitálním ektodermem vedle kloakální membrány, kde porucha mezenchymální reprodukce vede k afalii (6, 7). Přední a kraniální mezoderm (cefalický segment) z urogenitální dutiny hraje svou roli expresí faktoru kostního morfogenetického proteinu 4 (BMP4) při tvorbě genitálního bulbu a nakonec při tvorbě falu. Vrozené anomálie doprovázejí rozsáhlé defekty v blastogenezi pod touto určitou časovou hranicí (10).
Gerard-Blanluet v roce 2011 popsal afalii s několika mezodermálními poruchami. Toto dítě se narodilo s uzavřeným konečníkem, dysplazií obou ledvin, kompletní agenezí pravé plíce a poruchou segmentace žeber (9). V roce 1999 vydal Gripp zprávu o případu Aphallie s anální stenózou, falusovou tetralogií a vícečetnými poruchami páteře, jako je ageneze křížové kosti a centrálního nervového systému (CNS) (11). I u našich pacientů byla zaznamenána hydronefróza ledvin, multicystická ledvina a krátké křížové kosti. Nově narozené děti s afalií mají karyotyp XY46. Gen SRY je pohlaví určující transkripční faktor na Y chromozomu. Exprese tohoto genu vede k vývoji gonád jako mužského pohlaví a ze Sertoliho buněk vyvíjejícího se varlete se vylučuje antimülleriánský hormon, takže vnitřní i zevní pohlavní soustava inklinuje k mužskému pohlaví (10).
Podle genu SRY se zevní pohlavní soustava vyvíjí jako kauda ze septa, jehož vývoj v podstatě závisí na androgenech (testosteronu) a podobně jako u ostatních orgánů septa hraje při jejich vývoji klíčovou roli epiteliálně-mezenchymální interakce (12). V roce 2011 Wang představil případ afalie s karyotypem chromozomu 46 XY, kde PCR test neodhalil žádný faktor azoospermie ani gen SRY (5). Sekvence malformací urorektálního septa (URSMS) je vzácný syndrom, jehož patogenetický mechanismus spočívá v defektu souvisejícím s dělením urorektálního septa a kloakálního segmentu a nebo jeho vazbou na kloakální membránu. Zbytky kloakální membrány mají za následek abnormální vývoj perineálních otvorů a rektouretrální píštěle (13).
Tento syndrom je mezodermální porucha hlášená s několika anomáliemi, včetně anální stenózy nebo uzavřeného konečníku, dysplazie ledvin, ageneze plic, tetralogie falů, multifunkčních poruch páteře, jako je ageneze kosti křížové, segmentace žeber a poruchy CNS (11). Kromě těchto poruch byla v některých případech zaznamenána také afalgie (9, 14). Urorektální septum rozděluje kloakální oblast na dvě zcela samostatné části urogenitální dutinu a anorektální kanál. Pokud se kaudální segment urorektálního septa zcela nevyvine, vede to ke vzniku rektouretrálních píštělí. U mužů tato vazba obvykle vytváří rektouretrální píštěle (8). Afalii s rektouretrální píštělí uvádí většina autorů. Ve všech třech zmíněných případech byla hlášena afalgie s rektouretrální píštělí. Výskyt vzniku urorektální přepážky je 1 na 5000 porodů (10).
U pacientů s afalií se moč obvykle dostává z přední části konečníku. Tato anomálie obvykle doprovází anteposed anus, vezikoureterální reflux a další poruchy (8). Skoog a Belman při vyšetření 50 pacientů rozdělili agenezi falu do tří typů na prespikální, postspikální a uretrální atrézii s ohledem na polohu uretrálního otvoru (15). Vzhledem k tomu, že trpí několika poruchami, mnoho pacientů umírá několik dní po porodu. To se projevuje na vyšším stupni, kdy se uretrální ústí nachází ve vyšších částech rekta (12). V naší zprávě zemřelo dítě, jehož píštěl se otevírala do konečníku, po 7 dnech po narození. Spolu s afaliemi byly dosud popsány různé poruchy. Takže 54 % případů doprovázely genitourinární anomálie jako ageneze ledviny nebo cystická ledvina, podkovovitá ledvina, močový reflux a ageneze prostaty. Z dalších anomálií můžeme poukázat na sexuální a neurologické poruchy, prstencový pankreas, vbočené nohy nebo srdeční problémy (4)
Aphallia byla zaznamenána u matek diabetiček (4, 11). Abnormality urogenitálního systému jsou však častější u matek s kontrolovaným diabetem (11). U většiny pacientů trpících afallií přináší ageneze ledvin a močových cest fatální oligohydraminosu a následně plicní hyperplazii (10). Benedetto a kol. popsali jeden případ afallie u monoamniotických dvojčat se šourkem a dvěma normálními gonádami, bez močového měchýře, močových cest a ledvin(11). Anomálie kloaky souvisí také s anomáliemi anorektálního segmentu, které byly zaznamenány u monoamniotických dvojčat (14). Malý objem plodové vody byl pozorován u dětí s anomálií vývoje plic (10, 14).
V jednom ze současných hlášených případů matka jednou potratila a používala těhotenské čípky. Možná role progesteronu v této anomálii během těhotenství vyžaduje další zkoumání. U jednoho z referovaných pacientů jsou kromě srdečních, ledvinových a kosterních problémů častými příznaky tohoto onemocnění dosud v pracích nezmíněné hepatomegalie a zalehlé uši. Také o třetím hlášeném případu nebylo pozorováno bifidní šourek a dosud na něj nebylo upozorněno. V rámci diferenciální diagnostiky je třeba odlišit afalii od anomálií, jako je těžký mikrofalus, epispadie nebo hypospadie a intrauterinní amputace penisu.
U těchto pacientů v případě přežití v pozdějších měsících přichází v úvahu rekonstrukce jejich genitálu. Ačkoli v minulosti byla kvůli snadnosti operace preferována spíše transgenderová změna na ženské pohlaví, dnes se kvůli budoucím psychickým traumatům usiluje o rekonstrukci genitálií na mužské pohlaví (15, 16). V případech, kdy se chystáme provést transgender, se navrhuje provést oboustrannou gonadektomii brzy po narození a v pubertě se navrhuje estrogenní terapie a vaginoplastika pro vývoj prsou a dalších pohlavních znaků u žen. Oddělení močové soustavy od trávicí soustavy je třeba provést co nejdříve (4).
Pokud má dítě zůstat chlapcem podle rozhodnutí rodičů, musí být v době puberty provedena faloplastika. Díky pokroku v oblasti IVF bude pro tyto pacienty možné mít dítě. Bohužel jeden z našich případů zemřel tři týdny po porodu, důvodem bylo selhání ledvin, které se podobně jako u podobných případů projevilo jako postnatální oligohydraminosa. Celkově lze říci, že na základě nových léčebných opatření, pokud je selhání ledvin způsobeno jejich obstrukcí, se tito pacienti narodí za příznivějších podmínek a budoucí léčebná opatření budou směřovat k zachování zevních pohlavních orgánů (mužů) prostřednictvím včasné diagnostiky a prenatální operace a včasné drenáže močového měchýře (fetální operace).