Léčba hypertenze u geriatrické kočky | RegTech

Šestnáctiletá kastrovaná perská kočka byla předvedena pro parézu a potíže s chůzí (1. den). Majitelé si také stěžovali, že moč kočky má silný zápach. Během několika předchozích měsíců došlo k progresivní polyurii, polydipsii a úbytku hmotnosti, přestože kočka měla velkou chuť k jídlu. Občas se objevil průjem a v poslední době kočka neustále slinila. Aktivita zůstávala normální až zvýšená. Kočka byla stále zavřená a nebylo známo žádné vystavení toxickým látkám, včetně rostlin a etylenglykolu.

Kočka byla čilá a reagovala na doteky, nicméně na základě vizuálních a sluchových signálů se zdálo, že nevnímá své okolí. Vykazovala oboustranné minimálně citlivé zornicové světelné reflexy, žádnou znatelnou reakci na ohrožení a silně rozšířené zornice. Kočka se při chůzi krčila a byla celkově slabá, ale zjevně netrpěla bolestí. Byla vyhublá, vážila 2,5 kg a vykazovala těžkou svalovou atrofii, zejména zadních končetin. Ventroflexe krku nebyla pozorována. Středně těžká dehydratace (5 až 8 %) byla odhadnuta na základě napjaté kůže a růžových, lepkavých sliznic. Doba plnění kapilár byla < 2 s. Rektální teplota byla 38,8 °C a končetiny byly teplé. Byl zaznamenán mírný zápach z úst, spojený s těžkou oboustrannou gingivitidou a zubním kamenem. Hrudní auskultace odhalila tachykardii (220 tepů/min; referenční rozmezí 120 až 140 tepů/min) a oboustranný holosystolický apikální srdeční šelest stupně III/VI. Nebyly zjištěny žádné abnormality rytmu ani pulzový deficit. Palpace břicha nevyvolala bolestivou reakci; byly však patrné malé uzlovité ledviny oboustranně. Štítná žláza nebyla hmatná. Možné diferenciální diagnózy v této době zahrnovaly hypertyreózu a selhání ledvin se sekundární hypertenzí, kachexií a slepotou sítnice. V úvahu přicházel také diabetes mellitus a hypertrofická kardiomyopatie.

Další diagnostická vyšetření zahrnovala kompletní krevní obraz (CBC), biochemický profil séra, stanovení volného T4 v séru, vyšetření moči, elektrokardiografii a vyšetření fundu. Vyšetření RTG a echokardiografické vyšetření k vyloučení hypertrofické kardiomyopatie a dilatace aorty majitel odmítl. Výsledky vstupních testů (tabulka 1) odhalily zvýšenou hladinu volného T4 v séru, což svědčí o kočičí hypertyreóze, zvýšenou sérovou alaninaminotransferázu (ALT) a mírnou hypokalémii a hypernatrémii. Koncentrace močoviny a kreatininu byly v normě. Normální sérová glukóza vylučovala diabetes mellitus. Vnitřní vyšetření moči ukázalo stopovou proteinurii a nízkou specifickou hmotnost, ale žádnou glykosurii ani odlitky. Nebyly zaznamenány žádné další významné klinické nálezy.

Elektrokardiogram odhalil pouze sinusovou tachykardii, bez známek rozšíření komor nebo odchylky levé osy svědčící pro hypertrofickou kardiomyopatii (1,2). Vyšetření fundu odhalilo bilaterální fokální červené léze sítnice s mírnou cévní tortuozitou a značnou tapetární hyperreflektivitou. Vzhled těchto lézí odpovídal krvácení do sítnice a částečnému odchlípení v důsledku hypertenze (3,4).

Na základě klinických příznaků a výsledků diagnostických testů byla stanovena diagnóza hypertyreózy a hypertenze. Současné chronické onemocnění ledvin nebylo možné vyloučit, další diagnostické testy však byly odmítnuty. Majitelé se rozhodli pro medikamentózní léčbu hypertyreózy vzhledem k věku kočky, jejímu spornému stavu ledvin a finančním obavám. Ke kontrole hypertyreózy byl předepsán methimazol (Tapazole; Paladin Labs, Montreal, Quebec), 1 mg/kg tělesné hmotnosti (BW), q12h, PO, a 0,9% roztok NaCl měl být podáván ve 100ml bolusech, SC, ve střídavých dnech, aby se optimalizovala perfuze ledvin a usnadnila rehydratace. Enalapril maleát (Enacard; Merial Canada, Baie D’urfe, Quebec), 0,5 mg/kg tělesné hmotnosti, q24h, PO, byl předepsán pro své antihypertenzní a potenciální renoprotektivní účinky.

15. den se kočka jevila klinicky mnohem lépe. Přibrala 0,25 kg, chodila s menšími obtížemi, vypadala uvolněněji a mnohem jasněji a přestala slinit. Polyurie a polydipsie byly beze změny. Stále byla patrná tachykardie, nicméně hydratace byla dobrá a na pravém oku byl normální pupilární světelný reflex (PLR) a reakce na hrozbu. PLR v levém oku byl slabý, ale kočka snadno sledovala pohyby.

Hematologické a biochemické testy a vyšetření moči byly zopakovány k posouzení hladiny T4 a renálních parametrů; výsledky (tabulka 1) ukázaly značně sníženou hladinu volného T4 v séru a mírně zvýšenou močovinu, přičemž všechny ostatní parametry byly v normě a specifická hmotnost moči se nezměnila. Dávka methimazolu byla zvýšena na 1,5 mg/kg tělesné hmotnosti, q12h, PO. Majitelé souhlasili s pokračováním terapie SC tekutinou a enalaprilem a s opakováním krevních testů za 2 týdny.

Hypertyreóza koček, nejčastější endokrinopatie koček (5), je spojena se spontánním vývojem hyperfunkčních uzlů štítné žlázy. Stejně jako v tomto případě jsou klinické příznaky variabilní a rozsáhlé. Častým nálezem je neklid, nervozita, úbytek hmotnosti, zvýšená chuť k jídlu, polyurie, polydipsie, zvracení, tachykardie a zvýšená rektální teplota (2). Diagnóza je založena na klinických příznacích a zvýšení sérových hladin volného T4. Původ zvýšené hladiny ALT u hypertyreózních koček není znám (1).

Spojitost mezi hypertrofickou kardiomyopatií a hypertyreózou nebyla prokázána jako kauzální (1). Hypertyreóza však vyvolává zvýšený počet a citlivost β-adrenergních receptorů myokardu (2-4), což vede ke zvýšené odpovědi na katecholaminy a následné tachykardii, která může přispívat k hypertrofii a zvýšené potřebě kyslíku v myokardu (3,4). Tyroxin má také přímý účinek prostřednictvím systému adenylátcykláza-cyklický adenosinmonofosfát (cAMP), což vede ke zvýšení zdvihového objemu a srdečního výdeje (4). Starší kočky, u nichž je aorta méně roztažitelná, nejsou schopny pojmout dodatečný tlak a vzniká hypertenze.

Neléčená hypertenze nevyhnutelně poškozuje jemné kapiláry v orgánech s koncovými tepnami (oči, ledviny, srdce a mozek) (3,4). Hypertenze se může projevit slepotou, polyurií, polydipsií, srdečními nepravidelnostmi, záchvaty, nystagmem (neurologické příznaky) a parézou zadních končetin (3). Odchlípení sítnice a akutní slepota, nejčastější příznaky hypertenzních koček (2-4), se poznají podle krvácení do sítnice, tapetární hyperreflexe a tortuozity cév při vyšetření fundu (3), jako v tomto případě. Diagnózu hypertenze u koček lze stanovit, pokud systolický krevní tlak měřený nepřímo překročí 170 mmHg (3,6). Publikovaná rozmezí pro kočky se značně liší a je třeba vzít v úvahu důležitý efekt „bílé srsti“ (6). Přímý záznam krevního tlaku je v praxi nereálný a pro nepřímé hodnocení jsou vhodnými nástroji dopplerovské ultrasonografy, oscilometrické přístroje a fotopletysmografy (3). V tomto případě nebylo objektivní měření krevního tlaku možné. O léčbu hypertyreózy se lze pokusit pomocí medikamentózní léčby, chirurgického zákroku nebo ozařování (1,5). Kontrolu hypertyreózy nabízí samotný methimazol nebo karbimazol (proléčivo methimazolu), který inhibuje syntézu tyroxinu (t4) a trijodtyroninu (t3) (5). Nežádoucí reakce zahrnují anorexii, zvracení, letargii, krvácení a ikterus (5). K minimalizaci nežádoucích účinků se doporučuje co nejnižší dávka, stejně jako měsíční sledování hladin tyroxinu a krevních ukazatelů (5). Je třeba pečlivě sledovat renální parametry, protože hypertyreóza zvyšuje rychlost glomerulární filtrace a může maskovat renální léze (1,5). Tento účinek může vysvětlovat počáteční normální koncentraci močoviny u této kočky před léčbou methimazolem.

Zvládnutí hypertenzních účinků v důsledku zvýšené citlivosti β-receptorů lze nejlépe dosáhnout specifickou léčbou beta-blokátory (5). Nejčastěji doporučovaným lékem pro kočky je atenelol (2,3,5,7), který snižuje neuromuskulární a kardiovaskulární účinky hypertyreózy. Kočce v tomto případě mohla prospět krátká léčba atenololem, dokud nebylo dosaženo eutyreózy. Terapie β-blokátory však mohla dále zhoršit perfuzi ledvin.

V tomto případě bylo důležité stanovit etiologii hypertenze, aby bylo možné pokračovat ve správné terapii. Dvěma nejčastějšími příčinami hypertenze u koček jsou onemocnění ledvin a hypertyreóza (3). Mezi méně časté příčiny patří hyperadrenokorticismus, feochromocytom a anémie (2,3). Léčba této kočky byla náročná kvůli současnému onemocnění ledvin.

Předpokládá se, že patogeneze hypertenze závislé na ledvinách je multifaktoriální, včetně snížení schopnosti vylučovat sodík a aktivity vazodilatátorů (prostaglandinů) a zvýšení sekrece reninu, noradrenalinu (nebo reakce na něj) a srdečního výdeje nebo celkové periferní rezistence (3,8). Zvýšená sekrece reninu (která vyvolává zvýšenou tvorbu angiotenzinu II) může být způsobena ischemickým poškozením ledvin a snížením tlaku nebo snížením hladiny chloridu sodného v macula densa (2,8). Nadměrně aktivní systém renin-angiotenzin-aldosteron způsobuje hypertenzi kombinací objemového nadbytku a vazokonstrikčních mechanismů a pokračující hypertenze může urychlit poškození ledvin (8). Aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron může stimulovat produkci endotelinu, silného vazokonstriktoru, který se nachází v endoteliálních buňkách a hladké svalovině cév (2). Budoucí léčba může být zaměřena na potlačení ischemie vyvolané touto vazokonstrikcí.

Hypertenze u koček nemusí být vždy spojena s mechanismy závislými na reninu (8,9), což vysvětluje zjevný neúspěch léčby zaměřené na inhibici produkce angiotenzinu II (7-9). Primární hypertenze u koček může být zodpovědná spíše za progresi do selhání ledvin než naopak (4). Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, včetně enalaprilu, snižují krevní tlak a zvyšují perfuzi ledvin a rychlost glomerulární filtrace (4,9). Enalapril byl pro léčbu tohoto případu zvolen na základě předpokladu, že k hypertenzi primárně přispívá onemocnění ledvin.

Amlodipin je blokátor kalciových kanálů, který uvolňuje hladkou svalovinu cév bez tlumivého účinku na myokard jako mnoho antagonistů kalciových kanálů (4). U koček je amlodipin dlouhodobě působící (24 h), bezpečný a účinný a může být renoprotektivní (9,10). Uvádí se, že je to nejúčinnější léčba hypertenze u koček (2,6,7,9). V tomto případě nebyl použit, protože nebylo možné přesně monitorovat krevní tlak. V poslední době se objevily zprávy, že blokátory kalciových kanálů způsobují poškození ledvin a proteinurii u lidí a u diabetických psů (10). Amlodipin a inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin lze bezpečně a účinně používat v kombinaci (7), která nabízí vazodilataci aferentních i eferentních arteriol. Ačkoli by to byl nejlepší přístup pro léčbu hypertenze zahrnující několik etiologií, jako v tomto případě, rozhodujícími faktory byly finanční ohledy, praktičnost podávání více perorálních léků a nemožnost objektivně přesně měřit krevní tlak.

.