Úloha laparoskopické adheziolýzy v léčbě pacientů s chronickou bolestí břicha nebo recidivující střevní obstrukcí | RegTech

DISKUSE

Pooperační tvorba střevních adhezí je náhodná a nepředvídatelná. Střevní obstrukce se běžně připisuje intraabdominální jizevnaté tkáni, což je tvrzení, které je často podloženo operačními nálezy u pacientů vyžadujících chirurgický zákrok. Bolesti břicha a pánve v souvislosti s nitrobřišní jizevnatou tkání nejsou tak dobře známy. Mueller7 a Kresch11 navrhli, že adheze mohou být příčinou bolesti, pokud omezují pohyb nebo distenzibilitu peritonea nebo střeva. K chronické bolesti břicha může přispívat také bolest při natahování sekundárně způsobená adhezemi přichycenými k játrům, střevu nebo jiným orgánům;12 adheze mohou částečně nebo intermitentně způsobovat střevní obstrukci. Jedna studie uvedla, že malé adheze zřejmě způsobují opakující se bolest bez dalších příznaků, zatímco velké adheze vyvolávají bolest v kombinaci s příznaky svědčícími pro intermitentní střevní obstrukci.13

Nadšení pro elektivní adheziolýzu je často omezeno obavou z následné tvorby jizvy po velké laparotomii. Ačkoli etiologie tvorby intraabdominální jizevnaté tkáně je pravděpodobně multifaktoriální, za příčinu následné tvorby jizevnaté tkáně se považuje zánětlivá reakce, která je při laparoskopii snížená ve srovnání s laparotomií14-16 . Mnohé studie naznačují nižší výskyt tvorby jizevnaté tkáně po laparoskopických zákrocích.17-21 Je proto možné, že laparoskopická adheziolýza by vedla k okamžitému vymizení symptomů připisovaných intraabdominálním adhezím s menší pravděpodobností následné recidivy adhezí a symptomů.

Naše operační technika zahrnuje kompletní lýzu všech adhezí, které vedly k fixaci tenkého a tlustého střeva ke stěně břišní. S výjimkou pacientů s operačním nálezem zjevného přechodu od dilatovaného k dekomprimovanému střevu neprovádíme rutinně kontrolu celé délky tenkého střeva a nehledáme mezismyčkové adheze. Domníváme se, že nadměrná manipulace s tenkým střevem může zvýšit riziko enterotomie. Dosud, při průměrné době sledování 11 měsíců, jediná pacientka, která vyžadovala opakovanou břišní operaci pro recidivu symptomů, je 1 ze 3 pacientek, která vyžadovala rozsáhlou resekci střeva v době své první adheziolýzy, což podporuje adekvátnost naší techniky adheziolýzy.

Identifikace jiné nitrobřišní patologie prostřednictvím rozsáhlého používání méně invazivních předoperačních vyšetření by měla vést k nízkému výskytu neterapeutické adheziolýzy. Patnáct pacientů vyloučených z naší studie mělo v době adheziolýzy proveden jiný velký břišní zákrok. Všichni tito pacienti byli předoperačně podrobně vyšetřeni a bylo zjištěno, že mají jiné možné zdroje chronické bolesti břicha. Během operace však všech 15 pacientů podstoupilo podobně rozsáhlou adheziolýzu, aby se předešlo budoucímu operačnímu výkonu. Domníváme se, že před přisouzením příznaků chronické bolesti břicha nitrobřišní jizevnaté tkáni by mělo být použito rozsáhlé předoperační vyšetření. Navíc se domníváme, že pacienti s neobvyklou předoperační bolestí břicha by měli v době laparoskopie podstoupit adheziolýzu kvůli jiné předoperačně zjištěné nitrobřišní patologii.

Již v roce 1992 několik autorů naznačilo, že laparoskopie v případě střevní obstrukce může přinést neadekvátní enterolýzu a je pravděpodobně nebezpečná22, 23 Nověji jiní autoři prokázali přijatelné výsledky laparoskopické lýzy srůstů při akutní střevní obstrukci.24, 25 V naší studii všichni 3 pacienti, kteří podstoupili adheziolýzu po hospitalizaci pro akutní střevní obstrukci, prodělali enterotomii. Jeden z nich byl opraven laparoskopicky, ale 2 vyžadovali konverzi na laparotomii za účelem resekce devitalizovaného střeva a 1 ze 2 pacientů od té doby vyžadoval další operační výkon pro recidivu střevní obstrukce. Naproti tomu 2 pacienti, kteří podstoupili adheziolýzu pro řešení chronické střevní obstrukce, neměli žádnou operační morbiditu. Na základě těchto zkušeností jsme dospěli k závěru, že laparoskopická adheziolýza provedená za účelem řešení akutní střevní neprůchodnosti může vést k vysokému výskytu operačních komplikací.

Dlouhodobá účinnost laparoskopické adheziolýzy zůstává v současné době neznámá. Celkové 77,8% zlepšení symptomů po laparoskopické adheziolýze podporuje liberální používání diagnostické laparoskopie a lýzy adhezí u pacientů s chronickou bolestí břicha, střevní obstrukcí nebo obojím, kteří dříve podstoupili velkou břišní operaci. Pro zlepšení výtěžnosti takového přístupu by měla být před zvážením laparoskopie vyčerpána všechna vhodná neinvazivní vyšetření

.