Podívejte se na nejnovější články

BY admin
|

Abstrakt

Disekce aorty je nejčastějším akutním urgentním stavem aorty. Včasná diagnóza a léčba jsou nezbytné pro zlepšení prognózy. Doporučuje se, aby skenovací pole zahrnovalo celou aortu a pánevní cévy, což pomůže určit typ a rozsah disekce. Prezentovali jsme případ na snímku akutní disekce aorty a ukázali nejreprezentativnější nálezy TC.

Zkratky

AAS: akutní aortální syndrom; IH: intramurální hematom; AD: Aorta: disekce aorty; PU: CT: počítačová tomografie; RESA: Registro español de sindrome aortico (španělský registr aortálního syndromu)

Klíčová slova

aortální disekce, akutní aortální syndrom, srdeční zástava, céva, portální pneumatosis, střevní ischemie

Historie

Jedenaosmdesátiletá žena se dostavila na nehodovou & pohotovost v nemocnici Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante,stěžovala si na silné bolesti břicha v posledních dvou dnech a hypotenzi. Na oddělení urgentního příjmu u ní došlo ke kardiorespirační zástavě a byla resuscitována. U pacientky byla původně diagnostikována perikardiální cévní příhoda na základě urgentního ekokardiotestu a CT vyšetření, které bylo ihned provedeno k vyloučení disekce aorty. Pacient zemřel o 10 minut později.

Úvod

Akutní disekce aorty je způsobena rupturou intimy, která způsobí vniknutí krve do stěny aorty oddělující střední vrstvy, čímž se vytvoří definovaný falešný kanál mezi vnější střední vrstvou a adventicií vně a intimním komplexem, mediálním nebo „flapem“ uvnitř. Nově vytvořený kanál vykazuje ve své intervenci průtok, který se vrací distálně do světla cévy přes re-entry otvor .

Disekce aorty je zahrnuta do akutního aortálního syndromu (AAS), spolu s intramurálnímhematomem a penetrujícím vředem 1. Ty jsou charakterizovány:

Intramurální hematom (IH) je krvácení, které postihuje střední vrstvu stěny aorty. Tím vzniká trhlina vasa vasorum, která je také známá jako disekce aorty bez tvorby intimálního laloku .

Disekce aorty (AD) je trhlina ve vnitřní vrstvě aortální stěny vytvářející tvorbu intimálního laloku, který umožňuje vniknutí krve do aortální stěny a vytváří nový průchod pro krev nazývaný falešné lumen odlišené od pravého lumen (nazývané také aortální kanál) lalokem .

Penetrující vřed (PU) označuje ulcerující aterosklerotickou lézi, která proniká elastickou lamelou a je spojena s tvorbou hematomu v medii aortální stěny .

Pro disekci aorty se nejčastěji používají dvě klasifikace. Podle DeBakeyho systému se dělí na tři typy (typ I, II a III) podle místa prvního vstupu disekce. Typ I má první vstup ve vzestupné aortě a propaguje se distálně do sestupné aorty. Typ II má první vstup ve vzestupné aortě a nepropaguje se do oblouku aorty. Typ III má první vstup v sestupné aortě a šíří se distálně nad (typ IIIa) nebo pod (typ IIIb) bránicí. Stanfordův systém se dělí na dva typy (typ A a B) podle postižení vzestupné aorty. Typ A zahrnuje disekci ve vzestupné aortě bez ohledu na místo prvního vstupu. Typ B nezahrnuje disekci ve vzestupné aortě .

Odhaduje se, že ve Španělsku vykazuje AAS incidenci 20-40 případů na milion obyvatel ročně a je častější u mužů (80 %) než u žen. Z podtypů AAS je nejčastější AD (80 %), následuje IH (15 %) a PU (5 %). Pokud jde o místo prvního vstupu disekce, 68 % postihuje vzestupnou aortu (typ A) a 32 % sestupnou aortu (typ B) .

U typu A je vysoká mortalita a vyžaduje urgentní operaci. Typ B vyžaduje antihypertenzní léčbu 1.

Disekce aorty debutuje bolestí na hrudi nebo břiše, která vyzařuje do zad a simuluje jiné patologie. Až 20 % se prezentuje synkopálním obrazem v důsledku srdeční tamponády nebo obstrukce supraaortálních kmenů. Bolesti břicha se objevují kompromitací břišních větví.

Zobrazovací nálezy

Podle souborů RESA 6 je počítačová tomografie (CT) nejčastěji používanou zobrazovací technikou k diagnostice pacientů s podezřením na AD. Její vícesnímková CT kapacita zobrazovací rekonstrukce umožňuje téměř 90% sentitivitu a 85% specificitu .

Nezvýšená fáze

CT neposkytuje dynamické informace. Neposkytuje například informace o systolické funkci levé komory ani o chování aortální chlopně, které jsou klíčové pro rozlišení diagnózy intramurálního hematomu a disekce aorty. Aby bylo možné rozlišit intramurální hematom a disekci aorty v přítomnosti aktivního krvácení, bylo by vhodné pořídit snímky bez kontrastu, protože jsou klinicky nerozlišitelné.

Jak vidíme na obrázcích 1 a 2, žádné známky intramurálního hematomu nejsou zjistitelné. Místo toho pozorujeme perikardiální cévu dříve zobrazenou na urgentním echokardiografickém snímku, což nás vedlo k vyžádání CT vyšetření. Můžeme také pozorovat aortální lalok, který svědčí pro disekci.

Obrázek 1. CT snímek hrudníku bez i.v.c. zobrazující perikardiální cévu (červené šipky)

Obrázek 2. Hrudní CT obraz bez i.v.c. V kaudálnějším obraze je vidět céva(červené šipky)

Arteriální fáze

Sekvence CT vyšetření jsou pořízeny s intravenózním kontrastem. Cílem je posoudit morfologii aortálního kanálu, pravé lumen a mít možnost pozorovat nové přechody krve do nepravého lumen.

Použitý protokol zahrnuje celou aortu a její hlavní větve, od podklíčkové tepny až po začátek femorální tepny.

Na obrázku 3 můžeme zřetelně pozorovat aortální lalok a to, jak rozděluje trajektorii krve v aortálním kanálu (červená šipka).

Obrázek 3. Na obrázku 3 je vidět, jak aortální lalok rozděluje trajektorii krve v aortálním kanálu. Hrudní CT obraz s i.v.c. v arteriální fázi, na kterém pozorujeme disekci aorty typu A (červená šipka)

Obrázek 4, ukazuje další informace. Patří mezi ně; (i) hypoinvazivní aortální lalok přítomný v descendentní aortě (zelená šipka); (ii) disekce celé intimy nám umožňuje pozorovat cirkumferenční intimální lalok a úzké pravé lumen ve filiformním tvaru (zelená šipka)7; (iii) červená šipka také ukazuje typické rozložení pavučinového znamení. Vzhled tohoto rozložení je jasnou známkou nepravého lumen ; (iv) hiperenhanced pulmonary artery (modrá šipka).

Obrázek 4. Obr. 4. Plicní arterie. Hrudní CT obraz s i.v.c. v arteriální fázi, který ukazuje disekci a falešné lumen (zelená šipka)

Sledováním aortálního kanálu se dostáváme k břišní aortě:

Obrázky 4 a 5 ukazují ještě aortální plát břišní úrovně (červená šipka). Ten vznikl v důsledku disekce, a přestože jsme podali intravenózní kontrast, vidíme aortální kanál hypoexpanzní. Jaterní žíly i renální žíly však pozorujeme jako hyperzvětšené (zelená šipka), kdy teoreticky žilní tok přichází až po arteriálním toku, v pozdní fázi .

Obrázek 5. Obraz CT břicha s i.v.c. v arteriální fázi, který ukazuje disekci na úrovni břicha(červená šipka)

Dále je patrné, že kontrast má tendenci se hromadit v dorzální části těla (modrá šipka). Obrázky 5 a 6 ukazují játra bez kontrastu ve ventrální oblasti. Místo toho má kontrast tendenci se hromadit v dorzální oblasti. Toto nepravidelné rozložení intravenózního kontrastu je také v souladu s již zmíněnou myšlenkou asystolického čerpání krve

Obrázek 6. Obraz CT břicha s i.v.c. v arteriální fázi, kde pozorujeme hyperzvětšené renální žíly

Při zástavě srdce se průtok krve zpomaluje, krevní a žilní tlak dramaticky klesá na nezjistitelnou úroveň a ztrácí se normální tlakové gradienty mezi různými cévními systémy. Distribuce kontrastní látky vstříknuté v této době bude proto určena tlakem generovaným injekční pumpou a hydrostatickým tlakem.

Takto se vynucený reflux kontrastu hromadí v pokleslých oblastech pravé části těla, zejména v břišních žilních strukturách (dolní dutá žíla, jaterní a renální žíly) (obr. 5-8) a také v jaterním parenchymu (pravý jaterní lalok) a v oblasti ledvin. Protože nedochází k ředění kontrastu s cirkulující krví, je pozorován výrazně hustý vzhled těchto struktur. Jakmile se průtok krve zpomalí, disekce

Obrázek 7. Rekonstrukce hrudně-břišního CT obrazu v sagitální rovině s i.v.c. v arteriální fázi. Akumulace kontrastu je patrná v dorzální části těla (modrá šipka)

Obrázek 8. Koronární rekonstrukční obraz z hrudně-břišního CT s i.v.c. v arteriální fázi. Je na něm vidět aortální plát v celé trajektorii aorty (červená šipka)

v portální fázi je lépe zobrazen .

Obrázek 9 ukazuje vnitřní posun intimální kalcifikace.

Obrázek 9. Koronární rekonstrukční snímek z hrudně-břišního CT s i.v.c. v arteriální fázi. ukazuje rozdíl zesílení mezi břišní aortou (zelená šipka) a dutou žílou (modrá šipka)

Pozdější fáze

Vzhledem k nepravidelnému rozložení intravenózního kontrastu jsme se rozhodli provést pozdní sekvenci, která odpovídá portální fázi.

Rozdíl zesílení mezi fázemi ukazují obrázky 10-13. Lalok je viditelný na obou snímcích, ale je lépe zobrazitelný v portální fázi.

Obrázek 10. Hrudní CT obraz s i.v.c. v arteriální fázi, kde rozlišujeme různá vylepšení

Obrázek 11. Stejný snímek jako na obrázku 10, ale v pozdní portální fázi. Je na něm vidět, jak se enhancementy v jednotlivých zónách vyrovnaly (modrá šipka)

Obrázek 12. Obraz CT břicha s i.v.c. v arteriální fázi, kde pozorujeme hyporozšíření břišní aorty

Obrázek 13. Stejný snímek jako na obrázku 12, ale s i.v.c. v pozdní portální fázi. Nyní vidíme, že zesílení aorty je ve stejné intenzitě jako v portální žíle

Obrázek 14 ukazuje, že na konci aorty, těsně před aortální bifurkací, je stále přítomen flap

Obrázek 14. Obrázek 15 ukazuje, že na konci aorty je stále přítomen flap. CT snímek břicha s i.v.c. v pozdní portální fázi, který ukazuje, jak disekce pokračuje až k samotnému konci aortální tepny (červená šipka)

Obrázek 15 však ukazuje sestupnou trajektorii laloku bezprostředně za bifurkací laloku uvnitř pravé společné ilické tepny. Můžeme tedy potvrdit, že disekce aorty u tohoto pacienta je kompletní a zahrnuje celou trajektorii aortální tepny, od vzestupného úseku až po bifurkaci aorty a ještě dále v pravé společné ilické tepně.

Obrázek 15. Disekce aorty. Obraz CT břicha s i.v.c. v pozdní portální fázi, který ukazuje, že disekce aorty dosáhla i do pravé společné ilické tepny (červená šipka)

Na obrázcích 16 a 17 vidíme téměř celou trajektorii disekce aorty, včetně společných ilických tepen.

Obr. 16. Disekce aorty. Koronární rekonstrukce z hrudně-břišního CT s i.v.c. v pozdní portální fázi, která ukazuje rozsah disekce aorty (červená šipka)

Obrázek 17. Koronární rekonstrukce z hrudně-břišního CT s i.v.c. v pozdní portální fázi, která ukazuje rozsah disekce aorty (červená šipka)

Obvyklé nálezy

Obrázky 18-22 ukazují vzduch v portálním systému. Jeho hlavní etiologií je střevní ischemie. Ta je obecně považována za prediktor střevní perforace a může vést k chybné prognóze . V naší kazuistice portální pneumatosa naznačuje střevní ischemii v důsledku nízkého srdečního výdeje v důsledku aortální insuficience, předchozí srdeční zástavy a/nebo postižení břišních tepenných větví disekcí. Bolesti břicha prezentované naším pacientem by mohly být způsobeny střevní ischémií .

Obrázek 18. CT snímek břicha, který ukazuje přítomnost vzduchu v portálním systému (červená šipka)

Obrázek 19. CT snímek břicha, který ukazuje přítomnost vzduchu v portálním systému (červená šipka)

Obrázek 20. CT snímek břicha, který ukazuje přítomnost vzduchu v portálním systému (červená šipka)

Obrázek 21. Koronární rekonstrukce z CT snímku, na kterém je patrná přítomnost vzduchu v portálním systému(červená šipka)

Obrázek 22. Sagitální rekonstrukce z CT vyšetření s přítomností vzduchu v portálním systému(červená šipka)

Závěry

Disekce aorty je nejčastější příčinou aortální nouze a jako taková by měla být v těchto situacích vždy podezřelá. Jak ukázala tato kazuistika a aby se předešlo budoucím úmrtím, kterým by se dalo předejít, musí být tato disekce diagnostikována a léčena bezodkladně. Pro správnou diagnózu disekce aorty vřele doporučujeme použít CT zobrazení s následujícími sekvencemi: (i) nezvýšená fáze, aby bylo možné rozlišit mezi IH a AD; (ii) arteriální fáze s intravenózním kontrastem; (iii) pozdní fáze s intravenózním kontrastem odpovídající portální fázi; (iv)

  1. Michelle A. McMahon, FRCR, Christopher A (2010) Multidetector CT of aortic dissection: Obrázkový přehled. Squirrell, FRCR; Radiographics 30(2):445-460.
  2. Ihab B, Alomari Yasmin S, Hamirani George Madera, Cyril TabeNila Akhtar, Veena Raizada (2014) Aortic intramural hematoma and its complications. Circulation 129:711-716.
  3. Derek Juang, Alan C Braverman, Kim Eagle (2008) Aortic Dissection. Circulation 118:e507-e510.
  4. Hideyuki Hayashi, Yohjiro Matsuoka, Ichiro Sakamoto, Eijun Sueyoshi, Tomoaki Okimoto a další (2000) Penetrující aterosklerotický vřed aorty: Zobrazovací funkce a koncept onemocnění. RadioGraphics 20:995-1005.
  5. Fukui T (2018) Management akutní disekce aorty a ruptury hrudní aorty. Journal of Intensive Care 6(15).
  6. A Evangelista, F Padilla, J López-Ayerbe, F Calvo, JM López-Pérez a další (2009) Segun datos del Registro Español de SAA (RESA). Rev Esp Cardiol 62(3):255-262.
  7. Nemocnice účastnící se španělské studie akutního aortálního syndromu. Španělská studie akutního aortálního syndromu (RESA). Lepší diagnostika se neodráží ve snížené úmrtnosti. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 62:255-262.
  8. Hallinan JTPD, Anil G (2014) Multidetektorová počítačová tomografie v diagnostice a léčbě akutních aortálních syndromů. World Journal of Radiology 6(6):355-365.
  9. Consenso de Patologia de la Aorta. Revista Argentina de Cardiología. 2014; Volumen 72 n.º 5. Septiembre-Octubre 393.
  10. Bae KT (2010) Intravenózní podání kontrastní látky a načasování vyšetření při CT: úvahy a přístupy. Radiology 256.
  11. Ko Sheung-Fat, Ng Shu-Hang, Chen Min-Chi, Lee Tze-Yu, Huang Chung-Cheng a kol. Náhlá srdeční zástava během vyšetření počítačovou tomografií: Klinický nález a „husté břišní žíly“ na počítačové tomografii. Journal of Computer Assisted Tomography 27(1):93-97.
  12. Laura Morales C, Jorge Carrillo B, Juan Sebastián Ojeda G, Germán Torres A (2018) Portograma aéreo y neumatosis intestinal como hallazgos incidentales en postoperatorio de cirugía abdominal. Revista Chilena de Radiología 24;40-43.
  13. Mario ML, Andrés GM, Carmen NR, Susana PB, Soliveres S (2014) Neumatosis portomesentérica e intestinal: no siempre es lo que parece. Acta Gastroenterológica Latinoamericana 44(3):246-251.
  14. Reoyo-Pascual JF, León-Miranda R, Valero-Cerrato X, Rosa M (2013) Portal pneumatosis: sign of alert or casual discovery? Revista española de enfermedades digestivas 105(5).