Poranění předního zkříženého vazu – Equilae

Přední zkřížený vaz (ACL) je spolu se zadním zkříženým, mediálním a laterálním kolaterálním vazem jedním z hlavních vazů kolene. Jeho hlavní funkcí je zajišťovat stabilitu kloubu.

Jak dochází k poranění předního zkříženého vazu?

Poranění předního zkříženého vazu obvykle souvisí se sportem, především s otočnými sporty, jako je fotbal, basketbal, lyžování, ragby atd.

Pacienti s akutním přetržením předního zkříženého vazu procházejí počáteční fází bolesti a zánětu, která se po několika prvních týdnech zmírní. Po těchto prvních týdnech se objevují příznaky kloubního „selhání“ nebo nestability při provádění rotačních gest při denních činnostech.

U pacientů, kteří vykazují příznaky kloubní nestability při denních činnostech a/nebo sportu, je doporučenou léčbou těchto poranění operace.

Cílem operace je rekonstruovat ACL, aby se obnovila stabilita kloubu a zabránilo se tak poškození dalších struktur (jako jsou menisky nebo chrupavky) a následnému vzniku osteoartrózy.

Chirurgická technika a rehabilitační protokoly se v průběhu let vyvíjely. Dnes jsou funkční výsledky artroskopické rekonstrukce ACL vynikající prakticky ve všech sériích publikovaných v lékařské literatuře.

Klinická historie

Existují různé klinické manévry k posouzení funkčnosti předního zkříženého vazu, které spolu s rentgenem a magnetickou rezonancí umožňují diagnostiku těchto poranění.

Ideálním okamžikem pro rekonstrukční operaci předního zkříženého vazu je okamžik, kdy dojde k poklesu kloubu a pacient znovu získá normální pohyblivost kolene.

Léčba

Operace předního zkříženého vazu prodělala v posledních letech velký vývoj. V současné době je nejrozšířenější technikou tzv. anatomická technika, při níž se ve stehenní a holenní kosti zhotovují kostní tunely, které napodobují uložení nativního vazu. Po provedení tunelů se přistoupí k plastice a ACL je fixován správným tahem.

V případech, kdy je patrný částečně přetržený přední zkřížený vaz (18 až 25 %), se nepoškozená část zachová a provede se selektivní rekonstrukce poškozené části vazu.

V současné době se jako štěpy při rekonstrukci tohoto vazu nejčastěji používají šlachy hamstringů a patelární šlachy technikou „kost-šlacha-kost“. Jsou autologní, tj. od téhož pacienta. Výsledky publikované v literatuře pro tyto dva typy štěpů jsou srovnatelné, bez významných rozdílů mezi nimi.

Použití hamstringů nebo patelárních šlach má v každém případě výhody a nevýhody.

V případě hamstringů je hlavní výhodou menší morbidita oblasti, ze které je štěp odebrán, a možnost jejich regenerace. Navíc je esteticky příznivá, protože jizva je malá (2 cm) a provádí se na vnitřní straně kolena. Hlavní nevýhodou je doba integrace šlachy do kosti (10-12 týdnů).

V případě patelární šlachy je největší výhodou, že na jejích koncích je kostní fragment. Ten umožňuje rychlejší integraci (4 až 6 týdnů) štěpu do kostního tunelu ve srovnání s podkolenními šlachami. Hlavní nevýhodou je vyšší míra bolesti kolene, která může po operaci přijít, a jizva, protože se provádí na přední straně a je dlouhá 5 až 6 cm.

Na závěr lze říci, že o použití toho či onoho štěpu se rozhoduje v závislosti na věku, morfotypu a sportu, který pacient provozuje.

Jiné struktury nebo šlachové alografty nejsou obvykle volbou při primárních operacích, tento typ štěpu je vyhrazen pro revizní nebo multiligamentózní operace.

Je však třeba říci, že existuje skupina pacientů, u nichž je vyšší míra selhání po rekonstrukci předního zkříženého vazu. Do této skupiny patří: pacienti mladší 18 let, sportovci s vysokými rotačními nároky, pacienti s hypermobilitou kloubu, pacienti s vysokým stupněm rotační nestability a pacienti, kteří podstoupili revizní operaci.

U pacientů, kteří spadají do jedné z výše uvedených kategorií, se obvykle provádí anterolaterální tenodéza s cílem snížit míru selhání po rekonstrukci ACL.

Rehabilitace

Přibližné fáze rehabilitace lze rozdělit do šesti samostatných bloků, z nichž každý má své časové období.

FÁZE I (0 až 2 týdny)

– Zvládnutí bolesti a zánětu a obnovení plné extenze kolene.

– Žádné zatěžování, povinné používání berlí

– Dlaha – koleno trvale natažené.

– Cvičení k provádění: Fáze II (2 až 4 týdny)

– postupné částečné zatěžování dle tolerance s berlemi bez dlahy.

– Cviky k provádění: Izometrické cviky na kvadricepsy (zvedání nohou) a extenze kolene, které musí být stejné jako kontralaterální koleno.

– Neměly by se provádět žádné cviky na hamstringy ani cviky s otevřeným řetězcem.

FÁZE III (od 5. týdne do dosažení cílů fáze)

– Správně chodit, nekulhat a být schopen se postavit na operovanou nohu.

– Ukončit používání berlí.

– Obnovit plnou flexi a zároveň se vyhnout vynuceným flexím.

– Cviky, které je třeba provádět: Izometrické cvičení kvadricepsů a uzavřeného řetězce (tlaky a dřepy) do 70º flexe, balanční cvičení a propriocepce a protahování svalů. Žádné cviky s otevřeným řetězcem.

Fáze IV (Od splnění cílů fáze III do 12-16 týdnů)

– Provádět lehká cvičení s nízkou zátěží bez bolesti.

– Cviky k provádění: Cvičení s uzavřeným řetězcem kvadricepsu a otevřeným řetězcem, iniciace do cvičení s hamstringy, balanční cvičení a cvičení s propriocepcí a řízenými dopady.

FÁZE V (Od dosažení cílů fáze IV do 24.-40. týdne)

– Dosáhnout dobré neuromuskulární kontroly při specifických sportovních cvičeních s nízkými dopady.

– Cvičení k provádění: sportovní cvičení s nízkými dopady, plyometrie, běh na krátké vzdálenosti a postupně pokračovat v posilování kvadricepsů kyčlí a trupu a hamstringů.

FÁZE V: Návrat k jakékoli sportovní činnosti

Návrat ke sportovní činnosti musí být postupný, pacient musí simulovat a kontrolovaně procvičovat všechny situace, které mohou nastat při sportovním tréninku. S výjimkou případů sportovců, kteří vyžadují brzký návrat ke sportovní aktivitě, je vhodné vyhnout se kontaktní a otočné aktivitě až do 8-10 měsíců po operaci v případech, kdy se jedná o sport příležitostnějšího typu.

Revizní operace

Revizní operace se provádí u pacientů, kteří měli v minulosti plastiku předního zkříženého vazu a došlo k jeho přetržení. Mezi nejčastější příčiny selhání plastiky patří chyba v umístění kostních tunelů ve stehenní a/nebo holenní kosti, nový případ podvrtnutí, výskyt infekcí atd.

Pro naplánování revize předního zkříženého vazu se předem provádí fyzikální vyšetření, magnetická rezonance a 3D CT vyšetření. Právě poslední vyšetření umožní rozhodnout o počtu operací, které jsou nutné (1 až 2) pro novou rekonstrukci vazu.

Co se týče štěpů používaných při tomto typu operace, lze použít vlastní šlachu pacienta (autograft) nebo šlachu z tkáňové banky (allograft).

Revisión del ligamento cruzado anterior Revisión del ligamento cruzado anterior Revisión del ligamento cruzado anterior

.