Poraněný kotník

Akutní výrony

Stejně jako u všech poranění pomůže rodinnému lékaři při rozhodování o možnostech léčby získání kvalitní anamnézy před provedením fyzikálního vyšetření. Nejprve může zjištění polohy kotníku v době úrazu pomoci určit stupeň postižení. Například v plantárně ohnutém postavení tvoří užší, zadní část kosti hlezenní kloub a poskytuje tak větší prostor pro „hru“ v kloubu. V této poloze je také přední talofibula v největším napětí,8 což ji staví do pozice, kdy může dojít k poranění.

Druhé, zjistěte, zda byl pacient po úrazu okamžitě schopen nést váhu, nebo zda potřeboval pomoc při chůzi. Neschopnost nést váhu může znamenat vážnější poranění, například možnou zlomeninu,9 a signalizuje proto potřebu důkladnějšího diagnostického vyšetření, například rentgenového.

Zatřetí, pokud je pacient dítě nebo dospívající s otevřenými růstovými ploténkami, je pravděpodobnost zlomeniny růstové ploténky vyšší a může být nutný odlitek. Rentgenové vyšetření je indikováno u všech dětí, aby se vyloučila Salterova-Harrisova zlomenina zahrnující růstovou ploténku.

Za čtvrté, pokud pacient v době úrazu slyšel praskání nebo lupání, mohlo dojít k částečné nebo úplné ruptuře šlachy.

A konečně, pokud k tomuto typu poranění došlo již dříve, je pravděpodobnější, že se kotník poraní znovu.

Vyvrtnutí kotníku bylo charakterizováno buď jako I., II. nebo III. stupně (tabulka 1). Nejčastěji poraněným vazem je přední talofibulární,10,11 následuje kalkaneofibulární10 a nakonec zadní talofibulární.10 Přestože může být obtížné určit stupeň podvrtnutí, může být toto určení vodítkem pro vhodnou léčbu.

Vyvrtnutí I. stupně se obvykle vyznačuje minimální ztrátou funkčních schopností, minimální bolestí, minimálním otokem a schopností nést váhu. Integrita vazů zůstává neporušená a obvykle není nutné provádět rentgenové vyšetření. Léčba spočívá v klidu, ledu, kompresi a elevaci (RICE). Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) pomáhají tlumit bolest i otok. U pacientů, kteří zranění špatně snášejí, mohou být užitečné berle, aby se předešlo opětovnému zranění při pokusu o ambulanci.

Vyvrtnutí II. stupně obvykle způsobuje určité funkční postižení, zvýšení subjektivní bolesti, mírný otok a ekchymózu a větší obtíže při nošení váhy. Vaz, ačkoli je stále neporušený, má částečné natržení. Léčba spočívá v použití protokolu RICE a NSAID. Pacienti s podvrtnutím II. stupně obvykle potřebují pevnou oporu kotníku, například vzduchovou sádru nebo třmenovou oporu kotníku. Někteří autoři doporučují sádru.12 Dokud není pohyb bez bolesti, doporučuje se nenosit váhu s berlemi. V té době by mělo být zahájeno rehabilitační cvičení, a to buď s fyzioterapeutem, nebo podle předepsaného domácího režimu. Rehabilitace je důležitá, protože pacienti, kteří prodělali předchozí podvrtnutí kotníku II. stupně, jsou nejen náchylnější k opětovnému zranění, ale také mají tendenci mít po zranění kloub více ochablý.

Úplné přetržení vazu svědčí pro podvrtnutí III. stupně. Pacient má těžkou ztrátu funkčnosti, silnou bolest, difuzní otok a pohmoždění a neschopnost kloub zatížit. Léčba podvrtnutí III. stupně zůstává kontroverzní. V literatuře se hodně diskutuje o použití chirurgického zákroku oproti sádrování.13,14 Někteří odborníci15 doporučují chirurgický zákrok u pacientů mladších 40 let a u pacientů starších 40 let obhajují konzervativní léčbu, po které v případě potřeby následuje operace. Jiní16 se domnívají, že pokud je postižena pouze přední talofibula, je adekvátní sádrování a že pokud jsou natrženy jak přední talofibula, tak kalkaneofibula, je chirurgický zákrok opodstatněný.

Nakonec Brostrom,17 který je pravděpodobně nejcitovanějším klinickým výzkumníkem v oblasti poranění kotníku, zjistil, že operace vede k nejlepšímu výsledku u podvrtnutí III. stupně. Brostrom toto doporučení kvalifikoval a dodal, že operace by měla být primární léčbou u sportovců, ale ne u nesoutěžících pacientů. Tvrdil, že sekundární opravu lze v případě potřeby provést vždy později.

Určení, zda se skutečně jedná o částečné natržení II. stupně nebo úplné natržení III. stupně, může být obtížné. Kromě rentgenového vyšetření mohou klinické testy pomoci odlišit podvrtnutí kotníku I. a II. stupně od podvrtnutí III. stupně. Test přední zásuvky se používá k posouzení integrity přední části talofibuly. Zatímco jednou rukou drží distální tibii a fibulu na místě, lékař by měl druhou rukou uchopit patu postiženého kotníku a pokusit se kotník posunout dopředu vzhledem ke zbytku nohy. Pohyb o 4 mm a více je považován za pozitivní pro přední talofibulární rupturu.18,19 Velmi dobrý přehled správné techniky provádění tohoto testu byl napsán téměř před 20 lety.20

Kalkaneofibulární vaz lze posoudit pomocí testu náklonu talaru. Zatímco lékař drží distální konec tibie a fibuly v jedné ruce, druhou rukou invertuje poraněný kotník. Lze předpokládat, že kalkaneofibulární vaz je postižen, pokud je náklon na poraněné straně o 5 až 10 % větší ve srovnání s neporaněným kotníkem.4

Rutinní použití rentgenových snímků kotníku je diskutabilní. Někteří lékaři se domnívají, že všechny podvrtnuté kotníky by měly být rentgenovány, aby se vyloučila zlomenina, a jiní se domnívají, že zátěžové rentgenové snímky mohou ukázat ztrátu integrity šlach. V dnešním světě medicíny, která si uvědomuje náklady, však může být užitečné hodnotit poranění kotníku podle Ottawských pravidel pro kotníky (tabulka 2).9,21 Během pěti měsíců bylo na dvou pohotovostních odděleních vyhodnoceno 750 dospělých pacientů, kteří přišli s akutním tupým poraněním kotníku. Cílem této prospektivní studie bylo vyvinout klinická „rozhodovací pravidla“ pro předvídání zlomenin, která by umožnila selektivnější použití radiografie.21 Vyšetřovatelé provedli následnou studii s použitím pravidel při hodnocení 2 342 pacientů s akutním poraněním kotníku, kteří se dostavili na dvě pohotovostní oddělení.9 Použití Ottawských pravidel kotníku snížilo použití radiografie o 28 % a vypočtená citlivost tohoto testu pro zlomeninu byla na 95 % hladině spolehlivosti. V této studii nebyla při použití Ottawských pravidel pro kotník přehlédnuta žádná zlomenina.9

Jako obecné pravidlo může být užitečné léčit výrony I. a II. stupně u úrazů nesouvisejících s atletikou stejně (tabulka 3). U sportovců by měla být agresivnější léčba – například operace u podvrtnutí III. stupně a časná rehabilitace u ostatních podvrtnutí – přizpůsobena konkrétní potřebě. Pro lékaře je také výhodné mít dobrý pracovní vztah s respektovaným fyzioterapeutem nebo sportovním trenérem, aby se urychlila rehabilitace těchto pacientů bezpečným způsobem. Fyzioterapeuti a sportovní trenéři mohou také pacienty, kteří mají po úrazu ztrátu propriocepce, rekvalifikovat pomocí Babstovy desky. Ta se skládá z ploché desky, pod kterou lze připevnit polokoule různých velikostí a vytvořit tak jakýsi teeter-totter. Pacient nejprve používá desku ke zvětšení rozsahu pohybu, poté následují balanční cvičení ke zvýšení propriocepce a stabilizace, která byla ztracena při úrazu.

Je důležité pacientům připomenout, že jakmile dojde k podvrtnutí kotníku, samotný kloub již obvykle není nikdy tak silný jako před úrazem. Pokračující posilovací cvičení kotníku, ať už doma, v posilovně nebo ve fyzioterapeutickém zařízení, je velmi prospěšné, stejně jako ochranná opora kotníku při účasti na sportovních aktivitách. Tradičně se u mnoha sportovců používá tejpování kotníku, které pomáhá chránit se před zraněním kotníku. Ačkoli tejpování poskytuje určitou ochranu, studie prokázaly, že může rychle dojít k rozpadu podpory. Jedna studie22 ukázala, že 40 % podpory pásky se ztratilo po 10 minutách. Proto by se mělo zvážit použití jiných podpůrných prostředků. Lepší ochranu poskytuje šněrovací opěrka kotníku, kterou lze pořídit ve většině obchodů se sportovním zbožím. Tento typ opory kotníku umožňuje plný pohyb ve vertikální rovině a přesto chrání před zraněním při inverzi.

.