Clinical Manifestations of Aortocaval Fistulas in Ruptured Abdominal Aortic Aortic Aneurysm: Relato de Dois Casos
Abstract
Fístula Aortocaval (ACF) é uma complicação incomum de aneurisma de aorta abdominal roto (AAA), envolvendo menos de 3-6% de todos os casos rompidos. A apresentação clínica é frequentemente obscura, dependendo da coexistência de ruptura retroperitoneal e instabilidade hemodinâmica. O diagnóstico pré-operatório imediato é essencial para planejar a abordagem operatória e melhorar o resultado do paciente. Relatamos o tratamento cirúrgico de dois pacientes apresentados no pronto-socorro com FAC devido à ruptura de AAA, cada um com apresentação clínica diferente, enfatizando o alto índice de suspeita necessário pelo clínico para diagnosticar e tratar precocemente esta condição, muitas vezes letal. Estratégia operatória e considerações especiais no manejo deste subgrupo de pacientes também são discutidas.
1. Introdução
Ruptura de um aneurisma de aorta abdominal na veia cava inferior (VCI) é uma condição incomum e frequentemente devastadora, envolvendo menos de 3-6% de todos os aneurismas de aorta rompidos. A fístula aortocaval pode ser combinada com ou sem ruptura retroperitoneal, caso em que a apresentação clínica pode ser obscura, imitando outras condições cardiovasculares que causam edema das extremidades inferiores e insuficiência cardíaca congestiva. Portanto, um alto índice de suspeita é vital para que o clínico possa diagnosticar e tratar precocemente esta emergência cirúrgica muitas vezes letal. Relatamos dois casos de ruptura de AAA com fistulação aortocaval concomitante, tratados com reparo aberto convencional.
2. Relatos de casos
2.1. Caso 1
Um paciente de 77 anos de idade do sexo masculino foi admitido como uma emergência após um colapso. Na admissão, ele estava pálido e ansioso; sua pressão arterial era de 80/40 mmHg, com freqüência cardíaca de 120/min. Queixou-se de dor lombar e nas extremidades inferiores durante as últimas 6 horas. O exame físico revelou uma massa abdominal pulsativa com uma profunda emoção na parede abdominal inferior direita. Um hematoma sistólico alto foi ouvido durante a ausculta abdominal, especialmente à direita, e houve um óbvio ingurgitamento venoso jugular, com taquicardia sinusal normal ao exame de ECG. O diagnóstico de ruptura de AAA com fístula aortocaval foi confirmado pela ATC de emergência. Isto revelou um AAA infra-renal de 7,8 cm estendendo-se distalmente para a artéria ilíaca comum esquerda, hematoma retroperitoneal e preenchimento simultâneo de contraste da aorta abdominal e da veia cava inferior (Figura 1). O paciente foi transferido com urgência para o centro cirúrgico para reparo aberto planejado de seu aneurisma e fístula aortocaval. Após incisão da linha média, a aorta infra-renal e artérias ilíacas foram controladas e pinçadas transversalmente. Após a abertura do saco aórtico, uma grande quantidade de sangramento venoso das costas apareceu de dentro do saco, e o controle temporário foi realizado com compressão digital. Após a remoção do trombo intramural, uma fístula de mm foi identificada e supervisionada a partir do interior do saco do aneurisma. O sangramento foi apenas parcialmente controlado e a ligadura das veias infra-renais IVC e ilíacas foi considerada necessária para a obtenção de hemostasia. Finalmente, um enxerto de Dacron bifurcado de 18-9 mm foi colocado para restaurar o fluxo sanguíneo para as extremidades inferiores (Figura 2). Após uma permanência de 6 dias na unidade de terapia intensiva (UTI), o paciente recebeu alta no 14º dia de pós-operatório, sem sinais de edema periférico ou TVP. O exame de acompanhamento com duplex scan três meses depois confirmou a interrupção da CIV infra-renal, com extensa rede de veias colaterais através da hemiazigotos e da veia pancreáticaoduodenal. Tanto as veias ilíacas internas como externas eram bilateralmente pérvias, e onde não havia sinais de trombose venosa ou síndrome de congestão pélvica. O paciente permanece bem após 18 meses.
TC abdominal identificando uma grande AAA de 7,8 cm com evidência de ruptura retroperitoneal. Notar o enchimento síncrono de contraste da aorta e CIV e sua comunicação através do saco, indicando fistulação aortocaval.
A fístula aortocaval foi vigiada de dentro do saco. Finalmente, a hemostasia foi obtida por CIV infra-renal e ligação das veias ilíacas.
2.2. Caso 2
Um paciente do sexo masculino, 78 anos, com história de hipertensão arterial, insuficiência renal crônica (Creatinina 2,4 mg/dL), tabagismo e obesidade mórbida, foi admitido no serviço de emergência devido a dispnéia por esforço, falta de ar e episódios recorrentes de edema agudo de pulmão, sem qualquer razão cardiológica óbvia. Na apresentação, encontrava-se hemodinamicamente estável (freqüência cardíaca 100/min, PA 120/85 mmHg). O exame físico revelou crises pulmonares bilaterais, edema das extremidades inferiores e, apesar da obesidade, uma grande massa pulsativa foi notada durante o exame abdominal. Não foram notados hematomas ou emoções durante o exame inicial. O exame de emergência da ATC revelou um AAA infra-renal grande de 9,8 cm com comunicação entre a aorta e a VCI e nenhum sinal de ruptura retroperitoneal (Figura 3). Na laparotomia de emergência e pinçamento aórtico, foi encontrada uma comunicação aortocaval de mm após a abertura do saco aórtico. A compressão digital foi utilizada para controlar o sangramento da VCI, e a fístula foi supervisionada de dentro do saco com suturas monofilamentares. Um enxerto de tubo de Dacron de 20 mm foi colocado para restaurar a perfusão nas extremidades inferiores. No pós-operatório, o paciente foi transferido para a UTI, onde foi colocado em hemofiltração venosa contínua devido à insuficiência renal aguda, que se resolveu no POD 4. O paciente foi extubado no 10º dia de pós-operatório e recebeu alta após 25 dias de internação, com edema periférico bilateral, mas sem evidências de TVP. Seus edemas se resolveram após 3 meses, e o paciente permanece bem 16 meses após a operação.
3. Discussão
Superior a 80% das fístulas aortocavalares relatadas estão relacionadas com aneurismas de aorta abdominal rompidos. Outras causas referem-se a traumas penetrantes, aneurismas micóticos, arterite de Takayasu, e doenças do tecido conjuntivo. A ruptura da veia cava pode ser assintomática e reconhecida durante o reparo eletivo de AAA ou pode ser negligenciada quando predominam os sintomas de ruptura. Entretanto, o diagnóstico pré-operatório é essencial, a fim de minimizar a perda de sangue e evitar possível embolia pulmonar intra-operatória .
Uma apresentação clínica típica inclui início súbito de dor abdominal, falta de ar e uma massa abdominal pulsativa com um hematoma audível como uma máquina e/ou uma emoção . No entanto, os sintomas parecem estar relacionados com a hemodinâmica da comunicação. Em fístulas aortocavais grandes e de alto fluxo, sintomas de insuficiência cardíaca e hipertensão venosa central súbita sem causa clara podem ser os únicos achados que sugerem o diagnóstico. A ruptura intracaval de um aneurisma abdominal causa uma queda súbita da resistência vascular periférica com aumento concomitante da pressão venosa. Isto leva a um aumento do ritmo cardíaco e do volume do AVC (VS), o que resulta em hipertrofia miocárdica, dilatação sinusal e, finalmente, insuficiência cardíaca.
A TC de contraste em pacientes com suspeita de comunicação aortocaval é diagnosticada na maioria dos casos, desde que seja permitida pelo estado hemodinâmico dos pacientes. Os achados patognomônicos incluem indentação e linha da fístula na veia cava, desaparecimento dos planos gordurosos entre veia cava e aorta, e rápida passagem simultânea de contraste para a veia cava a partir da aorta .
Patientes com comunicação aortocaval devem ser operados imediatamente. A mobilização do aneurisma deve ser feita da forma mais suave possível, a fim de evitar embolia pulmonar paradoxal do deslocamento de detritos do saco aneurismático para a veia cava. O controle vascular aórtico deve ser obtido primeiro, enquanto algumas técnicas foram descritas para controlar o sangramento da veia cava. Mais frequentemente, a compressão digital ou esponjosa da veia cava é obtida de dentro do saco, enquanto outras técnicas, como a inserção de cateteres balão oclusivos, têm sido descritas para evitar hemorragia maciça ou embolia aérea. O fechamento da fístula deve ser feito de dentro do saco aneurismático, usando suturas de colchão de monofilamento. Nos casos em que tal não seja possível, a ligadura da VCI infra-renal e/ou veias ilíacas pode ser aplicada para obtenção de hemostasia. Complicações esperadas após a ligadura da VCI incluem edema de perna (30%), TVP recorrente (16%), síndrome de compressão pélvica venosa e claudicação venosa, embora seja bem tolerada na maioria dos casos .
Poucos relatos têm sido publicados nos últimos anos sobre o sucesso do tratamento endovascular da fistulação aortocaval. Embora a maioria deles relata resultados favoráveis em relação à sobrevida precoce e hospitalização curta, o vazamento interno persistente do tipo II é motivo de preocupação, enquanto que falta acompanhamento a longo prazo .
4. Conclusão
Fístula aortocaval é uma complicação incomum de grandes AAA e pode ocorrer com ou sem ruptura retroperitoneal, caso em que, sinais de insuficiência cardíaca congestiva podem predominar. Este fato amplia a importância de um exame abdominal completo – incluindo auscultação – por qualquer cardiologista que avalie um paciente com insuficiência cardíaca direita súbita e sem razão cardíaca óbvia. Um alto índice de suspeita clínica, juntamente com um diagnóstico imediato e tratamento cirúrgico, é de suma importância no manejo desta condição devastadora. Embora as técnicas endovasculares tenham relatado bons resultados precoces, a cirurgia aberta com considerações especiais em relação às manobras intra-operatórias continua sendo a pedra angular do tratamento.