OB-GYN CMU

Histerectomia abdominal

Histerectomia abdominal

พ.ญ.นวลอนงค์ วงศ์ขันแก้วอาจารยี์ที่ปรึกษา ร.ศ. พ.ญ. จารุวรรณ จารุวรรณ แซ่เต็ง

ประวัติการผ่าตัดมดลูก (4)

ประเภทของการผ่าตัด (4-6)

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• Histerectomia abdominal (การผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้องแบบปกติ)
• Vaginal Histerectomia (การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Histerectomia Laparoscópica (การผ่าตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Robot-histerectomia assistida (การผ่าตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Histerectomia total (การผ่าตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Histerectomia subtotal (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้ )
• Histerectomia rádica (การผ่าตัดมดลูกออกร่วมกับการทำ linfadenectomia pélvica และเอา ligamento uterossacral, ligamento cardinal และหนึ่งในสามด้านบนของช่องคลอดออก)

>

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก (4-6)

Condição benigna

• Leomioma uterino (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
• Endometriose/Adenomiose (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
• Prolapso de órgãos pélvicos (ภาวะกระบังลมหย่อน)
• Sangria uterina anormal (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)

>

• Pelvic pain (ยังมีหลักฐานไม่มากที่สนับสนุนให้ทำ histerectomia เพื่อการรักษาใน Dor crônica ยกเว้นการปวดระดูหรือมีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน)

>

Dores malignos e pré-malignos (โรคมะเร็งในระบบสืบพันธ์เพศหญิง)

• Hiproplasia endometrial com atipias
• Adenocarcinoma in situ do colo do útero
• การ estadiamento สำหรับโรคมะเร็งของ útero, colo do útero, carcinoma epitelial dos ovários, trompa de Falópio

Condição aguda

• Condição relacionada com a gravidez เช่น hemorragia pós-parto จาก placentação anormal , ruptura uterina atónica uterina, fibróide, extensão da cicatriz uterina เป็นต้น
• TOA ที่แตกหรือรักษาด้วยยาไม่ได้ผล

Histerectomia e ooforectomia profilática para história familiar de câncer de ovário ในอเมริกามีการผ่าตัดในสตรีอายุ 40 – 65 ปี ถึง 50 – 66%

การประเมินก่อนผ่าตัด (pré-operatório) (2,4,7,13)

2. ประเมินความเสียงในการผ่าตัด

3. การป้องกันก่อนการผ่าตัด (medida de profilaxia) (12,13)

1. Tromboprofilaxia การป้องกันภาวะ tromboembolismo venoso (VTE) มีทั้งการใช้ยาและป้องกันแบบเชิงกลนั้น ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย ซึ่งมีเกณฑ์การแบ่งตามองค์กรต่างๆ โดย ดังนี้ีแพทย
   ACOG (10) (วิทยาลัยสูตินรีแพทย์) ป้องกันก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัด 7 วัน หรือจนกว่าผู้ป่วยกลับบ้าน
   >
   • ความเสี่ยงต่ำ : ไม่จำเป็นต้องป้องกันก่อนผ่าตัด
   • ความสี่ยงปานกลาง :
   1. • Compressão de estocagem / compressão pneumática ตั้งแต่เริ่มผ่าตัดจนกระทั่งฟื้นจากการผ่าตัด
      • Heparina não fracionada (5,000 U) 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และให้ต่อทุก 8 ชั่วโมง
      • Heparina de baixo peso molecular (dalteparina, 2.500 antifactor-Xa U, ou enoxaparina, 40 mg) 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และ หลังผ่าตัดวันละครั้ง

      >>

   >

   >

   >
   • ความเสี่ยงสูง>>

   >

   >
   1. >
      • Heparina não fracionada (5,000 U) 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และให้ต่อทุก 8 ชั่วโมง
      • Heparina de baixo peso molecular (dalteparina, 2.500 antifactor-Xa U, ou enoxaparina, 40 mg) 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และ หลังผ่าตัดวันละครั้ง

      >

ระดับความเสี่ยง	Baixo risco de hemorragia	Alto risco de hemorragia maior
ความเสี่ยงต่ำมาก (pontuação Caprini 0)	Ambulação oral	Ambulação oral
ความเสี่ยงต่ำ (pontuação de Caprini 1-2)	Compressão pneumática intermitente (IPC)	Compressão pneumática intermitente compressão
ความเสี่ยงปานกลาง (partitura de Caprini 3-4)	LMWH ou LDUH ou compressão pneumática intermitente	Compressão pneumática intermitente
ความเสี่ยงสูง (Caprini Score ≥5) >	LMWH ou LDUH e compressão pneumática intermitente	Pneumática intermitente compressão até que o risco de sangramento diminua e tromboprofilaxia farmacológica
Cancer surgery (visceral cancer)	LMWH Duração prolongada (quatro semanas) se não houver risco de sangramento importante

* LDUH = baixa dose de heparina não fracionada; LDUH = baixa dose de heparina não fracionada; LMWH = baixa dose de heparina molecular.peso heparina
ตารางที่ 1แสดงวิธีการป้องกันการเกิดภาวะ tromboembolismo venoso (VTE)

>

3) Endocardite Profilaxia
AHA (สมาคมโรคหัวใจของอเมริกา 2007) ไม่แนะนำให้ยาฆ่าเชื่อเพื่อป้องกันการเกิดโรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบในกรณีที่รับการผ่าตัดทางระบบ genitourinary หรือgastrointestinal tract ดังนั้นการผ่าตัดมดลูกจึงไม่มีความจำเป็นต้องให้ยาป้องกันการเกิดเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (2,4,13)

1) การเตรียมลำไส้ (Preparação pré-operatória do intestino) (4)

2) การป้องกันแผลผ่าตัดติดเชื้อ (prevenção de infecção do local cirúrgico)(15) : Clostridium difficile

• Profilaxia antibiótica ดังที่กล่าวข้างต้น
• Pele preparação(16)
  • 4% solução de clorexidina gluconato ร่วมกับ 70% álcool isopropílico

  >

  • การใช้ clorexidinaálcool ดีกว่าการใช้ povidone-iodo และ iodoálcool
  • การให้อาบน้ำด้วย Clorexidina ก่อนผ่านตัด ไม่ได้ป้องกันภาวะแผลผ่าตัดติดเชื้อ
  • ไม่จำเป็นที่จะกำจัดขน ผู้ป่วยที่โกนมีแนวโน้มที่จะพัฒนาติดเชื้อแผลผ่าตัด หากต้องการกำจัดขนให้เลือกเป็นตัดมากกว่าโกน
• Preparação vaginal(17)
  • สามารถใช้ได้ทั้ง povidone-iodo (PVP-I) หรือ clorhexidina gluconato ร่วมกับ 4% álcool isopropílico ในอเมริกานิยมใช้ PVP-I มากกว่า แต่หลายที่ทั่วโลกนิยมใช้ clorhexidina เนื่องจากสามารถลดskin flora ได้มากกว่า PVP-I ในบางการศึกษาพบว่าchlorhexidineทำให้เกิดอาการแพ้หรือระคายเคืองได้มากกว่าแต่บางการศึกษากึกษาก็พบว่าไม่มีความแตกต่างกันทั้งการทำให้เกิดอาการแพ้หรือการป้องกันการติดเชื้อของทั้งสองชนิด ซึ่งยังไม่มีข้อแนะนำให้ใช้สารใดดุดในการเตรีที่สุดในการเตรียมช่องคลอด ในกรณีที่ผู้ป่วยเกิดอาการแพ้ สามารถใช้ soro fisiológico estéril หรือแชมพูเด็ก

4) Análogos pré-operatórios de GnRH(20) การรักษาก่อนการผ่าตัด3-4เดือนด้วย gonadotropin-releasing analogues (GnRH) จะช่วยลดลงขนาดมดลูกลง และส่งผลให้การเสียเลือดในระหว่างการผ่าตัดและเวลาการผ่าตัดน้อยลง

เทคนิคการผ่าตัด (2,4,13)

1. Posição การจัดท่า

2. Incisão na pele การลงแผลผ่าตัด

รูปที่ 1 แสดง incisão na pele แบบต่างๆ (21)

รูปที่ 2 แสดง incisão na pele กรณีผู้ป่วยน้ำหนักมาก (4)

>

4. Embalagem do intestino ใช้swab embalagem ในการกันลำไส้ ไม่ให้มารบกวนการผ่าตัด ทำร่วมกับ posição de Trendelenburg

6. Histerectomia (2,4,14) *รูปขั้นตอนทั้งหมด (2) การตัดมดลูกมีขั้นตอนดังนี้

1) Elevação do útero ใช้ Kocher clampsโค้งยาว 2 ตัว จับบริเวณเนื้อเยื่อมดลูกทั้ง 2 ข้าง โดยบริเวณ cornu โดยจับทั้ง ligamento redondo, ligamentos ovarianos และท่อนำไข่ไว้ด้วยกัน ให้ปลายของ Kocher clamps อยู่ที่ระดับ isthmus ของมดลูก จุดประสงค์คือเพืี่อใช้จับโยกมดลูกในขณะทื่ทำการผ่าตัดเนื้อเยืื่อรอบมดลูกและปากมดลูกทั้งสองข้าง เพื่อช่วยดึงมดลูกขึ้นมา และป้องกันไม่ได้เลือดไหลย้อนกลับเมื่อตัด ligamento redondo

2) Ligamento de ligamento redondo ถ้าจะตัดด้านไหนให้ดึงมดลูกไปทางด้านตรงข้ามเพื่อให้ ligamento redondo ตึงขึ้น ใช้ Kocher clamps 2 ตัว จับ ligamento redondo ควรจับบริเวณ ส่วนกลาง หรือค่อนไปทางด้านนอกของมดลูก แล้วใช้ Tesoura Mayo ตัดระหว่าง clamp แล้วเย็บผูก ligamento redondo ด้าน parede lateral pélvica ด้วย sutura absorvível retardada

3) Dissecção ligamentar ampla เปิด espaço retroperitoneal โดยใช้ grampos จับไว้เพื่อเปิด ligamento amplo ขนานกับinfundibulopelvic ligamento แล้วใช้ Tesouras Metzenbaum หรือ จี้ไฟฟ้า เปิด folha anterior ของ ligamento do quadro โดยเริ่มจากรอยตัดขวางของ ligamnet redondo ลงมาตามแนว prega peritoneal vesicouterina และตัด folha posterior ของ ligamento da placa ไปยัง parede pélvica แล้ว dissecção romba เพื่อดูท่อไตซึ่งทอดข้าม borda pélvica ที่ bifurcação ของ artéria ilíaca comum ท่อไตจะอยู่ติดกับด้านmedial หรือ folha posterior ของ ligamento largo โดยทั่วไปแล้วไม่ได้แนะนำให้ใส่ ureter stent เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะ และอาจใส่ได้ในกรณีที่คิดว่าผ่าตัดยาก มีพังผืดมาก ไม่สามารถมองเห็นอวัยวะไดัยวะได้ชัด

4) Ligamento do ligamento infundibulopélvico ใช้นิ้วคล้อง ligamento infundibulopélvico ข้างขวาไว้ในนิ้วมือ แล้วหนีบด้วย Kocher clamps 2 ตัว ตรงส่วน distal ต่อท่อนำรังไข่และรังไข่ ตัดระหว่าง clamps ด้วย Mayo scissors ผูก ใต้ Pinças Kocher ที่ชิด Parede pélvica ด้วยไหม 2 เส้น ทีละเส้น

• กรณีตัดรังไข่ ตัด ligamento infundibulopélvico
• กรณีไม่ตัดรังไข่ ให้หนีบ ตัด และผูก และผูก ligamento ovariano ท่อนำรังไข่และเส้นเลือดด้านใต้ต่อรังไข่ หนีบ ตัด และผูกround ligamento และinfundibulopelvic ligamento ข้างซ้ายเช่นเดียวกับข้างขวา้างขวา

จากนั้น ผูกstump ของรังไข่และท่อนำรังไข่ไว้กับ Kocher clamps แล้วตัด vesicouterine peritoneum ทั้งสองข้างมาชนกันเพื่อแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากปากมดลูก

5) Mobilização da bexiga ดึงมดลูกขึ้นไปทางด้านศีรษะของผู้ป่วยโดยการจัดclamp แล้วสอดปลาย Tesouras Metzenbaum หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า แหวกตรง espaço avascular ระหว่างกระเพาะปัสสาวะและปากมดลูกให้เป็นช่อง แล้วค่อยๆแยกกระเพาะปัสสาวะลงไปเรื่อยๆ จนถึงผนังช่องคลอด ให้เลยปากมดลูกไปเล็กน้อย แนะนำให้ทำเป็น dissecção cortante มากกว่า dissecção romba เพราะมีโอกาสบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะได้ง่าย โดยเฉพาะกรณีที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน จากนั้นใช้ retractor ช่วยดึง peritoneu da bexiga ลง ถ้ามีเลือกออกให้จี้ด้วยไฟฟ้าหรือหนีบผูกด้วยไหม

6) Ligação do vaso uterino โยกมดลูกไปด้านตรงข้ามที่จะตัด เพื่อช่วยตรึง segmento uterino inferior แล้วค่อยๆเลาะ tecido conjuntivo solto ที่อยู่ข้างๆ (skelentonizado)โดยใช้Metzenbuam หรือelectro cirurgia เพื่อให้เห็นเส้นเลือดชัดเจนขึ้น แล้วค่อยๆเลาะ จนเห็น artéria uterina ทั้งเส้น แยกออกมาจาก artéria hipogástrica ก่อนที่จะข้ามท่อไต แล้วใช้ Pinças de Heaney หนีบ artéria uterina ตรงตำแหน่งรอยต่อมดลูกและตัวมดลูก แล้วตัดและผูกทำทั้งสองข้าง

7) Incisão de posterior peritoneu ดึงมดลูกขึ้นมาบริเวณกระดูกหัวหน่าว เพื่อให้ ligamento uterossacral ตึงและเห็น cul de sac ชัดเจน แล้วใช้ปลาย Tesouras Metzenbaum หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า เลาะแยก peritoneu ที่บริเวณรอยต่อระหว่าง rectum กับ Uterosacral ligamento เพื่อดัน rectum ลงไปด้านหลัง

8) Ligamento do ligamento cardinal เลาะแยก ligamento cardinal ซึ่งอยู่ในต่อ vaso uterino 2-3 cm ขนาน ต่อก ค่อยๆับ útero ค่อยๆ หนีบ ตัด และเย็บผูก ligamento cardinal 2 ข้างลงไปเรื่อยๆพร้อมๆกับใช้นิ้วเลาะเเยก rectum ออกจากด้านหลังของผนังช่องคลอด จนเลยตำแหน่งปากมดลูกเล็กน้อย

9) Retirada do útero โดยการดึงมดลูกไปทางศีรษะ แล้วคลำหาปากมดลูก แล้วใช้ curvas de Heaney clamps หนีบทั้งสองข้างใต้ต่อปากมดลูกที่ os cervicais externos แล้วใช้กรรไกรหรือมีดตัดมดลูกออกมา

10) Amputação ou remoção cervical แบ่งประเภทของการดังนี้

• Histerectomia total คือการตัดมดลูกรวมทั้งปากมดลูกออกทั้งหมด มีเทนนิดดังนี้้
  • Técnica facial เป็นเทคนิคที่สามารถหลีกเลี่ยง fornecimento neurovascular บริเวณ junção cervicovaginal หลีกเลี่ยง fáscia pubovesicocervical โดยการตัด transversal incisionsที่ปากมดลูกทั้งด้านหน้าและด้านหลัง ใต้ระดับของ vasculatura uterina ซึ่ง fáscia pubovesicocervical ถูก dissecção romba ออกจาก segmento uterino inferior และcervix โดยใช้ด้ามมีดหรือgauzeพันนิ้วชี้ แต่ต้องระวังไม่ให้ล้ลึกเกินไปหรือผิดแนวจะทำให้ทำยากและเล้ทำยากและเลือดออกมากได้ จากนั้นใช้ Heaney clamp โค้งจับข้างใน fasciaทั้งสองข้างของมดลูกจนถึง ligamentos uterosacrais และupper vaginaที vaginaที่ต่ำกว่าปากมดลูก แล้วจึงตัดมดลูกออก
  • Técnica extra-espacial – เป็นวิธีที่นิยมทำทั่วไป โดยตัดบริเวณ junção cervicovaginal ในตำแหน่งเดียวกับที่สามารถคลำปากมดลูกได้ด้านนอกของ fascia ได้เลย
• Histerectomia subtotal (histerectomia supracervical) กรณีที่ต้องการเก็บปากมดลูกไว้ให้หนีบ ligamentos cardinais e amplos บริเวณตรงกลางระหว่าง óstios cervicais interno e externo หลังจากนั้นใช้มีดหรือจี้ไฟฟ้าตัดบริเวณ Endocervix แล้วเย็บปิดบริเวณ segmento inferior ด้วย material absorvível เบอร์ 0 แบบ contínuo หรือ interrompido

11) Fechamento do manguito vaginal มีวิธีการเย็บหลายวิธีด้วยกัน ซึ่งจากการศึกษาแบบRCTพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการติดเชื้อหลังผาตัดระหว่างวิธีการเย็บปิดstump หรือเปิดstumpไว้ ยกตัวอย่าง 3 วิธีคือ โดยทั่วไปใช้วิธีเย็บปิดstump โดยการเย็บมุมทั้งสองด้านของช่องคลอด ด้วยวิธี figura-of-eight ด้วย sutura absorvível เบอร์ 0 แล้ว เย็บป เย็บปิดผนังช่องคลอดแบบ sutura de bloqueio contínuo

• Prevenção de prolapso mecânico: ความสัมพันธ์ระหว่างการเกิดpelvic prolapso de órgãos หลังจากการตัดมดลูกยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ แต่มีผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่า ápice vaginal ควรจะถูกเย็บซ่อมเพื่อลดการหย่อนในเวลาต่อมา เทคนิคทั่วไปสำหรับการป้องการหย่อน (suspensão do ápice vaginal) คือ การตัดมดลูกแบบintrafascial เพื่อทีักษา่จะรักษา the uterosacral-ligamento cardinal complexไว้ รวมถึงการผูก ligamentos uterosacrais ไว้กับมุม vaginal ในขณะเย็บปิดช่องคลอด

>

>

12) Exame final e fecho ล้างด้วย solução salina quente หรือ Ringer’s lactate solution ตรวจหาจุดเลือดออกในบริเวณที่ผ่าตัดทำการห้ามเลือดด้วยวิธีที่เหมาะสม ตรวจดูให้แน่ใจว่าไม่มีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ ส่วนการป้องกันการเกิดพังผืดหลังผ่าตัดสามารถทำได้ เช่นให้มีการเสียเลือด หรือมีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อน้อยที่สุด หรืออาจวาง anti-adesivo barriersร่วมด้วย
การเย็บปิดหน้าท้อง เย็บปิดทีละชั้น

• Fechamento do peritoneu เย็บปิดเยื่อบืุช่องท้องเพื่อลดการเกิดเยังพ่อพึกษาพบวืด (22) แต่บางการศึกษาพบว่าไม่มีความจำเป็นต้องเย็บปิด (23)
• Fascia fechamento เย็บ fascia ด้วย interrompido หรือ contínuo ก็ได้ โดยใช้ sutura absorvível de monofilamento เบอร์ 1 หรือ 0
• Fechamento da pele เช็ดจุดเลือดออกและหยุดเลือด ถ้าชั้นไขมันหนามากกว่า 2 cm เย็บ gordura ด้วย sutura absorvível interrompida และเย็บปิดskinด้วย agrafos หรือ suturas subcuticulares

>

>

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

• Hemorragia intra-operatória เป็นการเสียเลือดระหว่างผ่าตัดที่ต้องให้เลือดทดแทน หรือเสียเลือดมากกว่า 1000 ml และไม่มีภาวะซีดก่อนการผ่าตัด ( Hb <11mg%) ไม่มีเลือดออกหลังผ่าตัด และ ไม่มีการผ่าตัดอื่น นอกจาก colporrhaphy, Adnexectomia, หรือ appendectomy
• Hemorragia pós-operatória หมายถึง การมีเลือดออกหลังการผ่าตัดที่ต้องให้มีการเย็บ punho vaginal ซ้ำอีกครั้ง หรือ pedículos vasculares แบ่งเป็นสองระยะ คือ hemorragia pós-operatória precoce(ภายใน 48 ชั่วโมง) และ tardio (มากกว่า 48 ชั่วโมง)

• febre inexplicada หมายถึง การมีไข้ที่ไม่สามารถหา fonte de infecção ได้ พบว่า การมีไข้หลังผ่าตัด
• Infecção do site operacional การให้ antibiótico profilático สามารถลดอัตราการเกิด infecção da ferida ได้แก่ infecção da ferida infecção do coto vaginal เป็นต้น
• Infecção remota do site operativo เช่น infecção intra-abdominal infecção do tracto urinário และ pneumonia โดยมีความเสี่ยงที่จะเกิดเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคปอด ประวัติ alcoolismo และ ผู้ป่วยที่มีอายุมาก ซึ่งถือว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง

3) Lesões em órgãos adjacentes – อันตรายต่ออวัยวะข้างเคียงจากการผ่าตัดพบได้เสมอ อวัยวะที่เป็นอันตราย ได้แก่ bexiga, intestino และ ureter

4) Obstrução intestinal / ileus ภาวะ intestino ileus สามารถพบได้บ่อยหลังผ่าตัด ส่วนโอกาสเกิด obstrução intestinal 13.6/10.000 คนที่ได้รับการผ่าตัดด้วยภาวะที่ไม่ใช่มะเร็ง ส่วนใหญ่เกิดจากพังผืดในช่องท้อง (24)

เอกสารอ้างอิง

1. Histerectomia. Disponível em :https://en.wikipedia.org/wiki/Hysterectomy.
2. Berek, Jonathan S. Berek & Ginecologia de Novak, 14ª edição. Lippincott Williams & Wilkins 2007.
3. Andreas Stang. Nível educacional, prevalência de histerectomia e idade na amenorréia: uma análise transversal de 9536 mulheres de seis estudos de coorte de base populacional na Alemanha. Stang et al. BMC Women’s Health 2014, 14:10.
4. Howard W. Jones III . Hysterectomy Abdominal /In;Te Linde’s Operative Gynecology.11th edition. Wolters Kluwer,2015.P.1245-1280.
5. Falcone T, Walters MD. Hysterectomy for benign disease. Obsteto Gynecol. 2008 Mar;111(3):753-67.
6. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R. Abordagem cirúrgica da histerectomia para doença ginecológica benigna. Cochrane Database Syst Rev. 2006.
7. Michael Moen. Hysterectomy for Benign Conditions of the Uterus .Total Abdominal Hysterectomy. Obstet Gynecol Clin N Am 43 (2016) 431-440.
8. ACOG Practice Bulletin No. 89. Salpingo-oophorectomia eletiva e redutora de risco. Obsteto Gynecol. 2008 Jan;111(1):231-41.
9. Lethaby A, Mukhopadhyay A, Naik R. Histerectomia total versus histerectomia subtotal para condições ginecológicas benignas. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD004993.
10. ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Obsteto Gynecol. 2007 Aug;110(2 Pt 1):429-40.
11. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevenção de TEV em pacientes cirúrgicos não ortopédicos: Terapia Antitrombótica e Prevenção de Trombose, 9ª ed: Diretrizes de Prática Clínica Baseada em Evidências do Colégio Americano de Médicos de Tórax. Tórax. 2012 Fev;141(2 Suppl):e227S-77S.
12. Alexander Friedman. Prevenção do Tromboembolismo Venoso Obstétrico em Mulheres Obesas. Disponível em : https://www.acog.org/-/media/Departments/Public-Health-and-Social-Issues/Final-and-Approved-Presentations/10-Friedman–Obstetric-VTE-and-Obesity.pdf?dmc=1&ts=20161005T0517034635
13. Thomas G Stovall,William J Mann, Jr, . Histerectomia abdominal. Disponível em : http://www.uptodate.com/contents/abdominal-hysterectomy?source=search_result>& procura=Abdominal + histerectomia&selectedTitle=1~85
14. Profilaxia antibiótica para procedimentos ginecológicos. ACOG Boletim Prático No. 104. (Substitui Boletim de Prática Número 74, Julho de 2006, Reafirmado em 2016) American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;113:1180-9.
15. Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, Tavender E, Garry R, Mol BWJ, Kluivers KB.Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease.Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8. Art. No.: CD003677.DOI: 10.1002/14651858.CD003677.pub5.
16. Micah L Hemani, Herbert Lepor. Preparação da pele para a prevenção da infecção do local cirúrgico: Qual é o melhor agente? Rev Urol. Outono de 2009; 11(4): 190-195.
17. William J Mann, Jr, MD. Visão geral da avaliação pré-operatória e preparação para a cirurgia ginecológica. Disponível em : http://www.uptodate.com/contents/overview-of-preoperative-evaluation-and-preparation-for-gynecologic-surgery
18. ACOG Practice Bulletin No. 74. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obsteto Gynecol. 2006 Jul;108(1):225-34.
19. Larsson PG, Carlsson B. O tratamento pré e pós-operatório com metronidazol diminui a taxa de infecção do manguito vaginal após histerectomia abdominal entre mulheres com vaginose bacteriana? Infect Dis Obsteto Gynecol. 2002;10(3):133-40.
20. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Terapia analógica com GnRH pré-operatória antes da histerectomia ou miomectomia para fibróides uterinos. Cochrane Database Syst Rev. 2001(2):CD000547.
21. Vargas Fiesco.et al. Obstetricia integral siglo XXI. Tomo II.Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.2010.
22. Robertson D, Lefebvre G, Leyland N, Wolfman W, Allaire C, Awadalla A, et al. Prevenção da adesão em cirurgia ginecológica. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Jun;32(6):598-608.
23. Jaszczak SE, Evans TN. Histerectomia intra-racial abdominal e vaginal: uma reapreciação. Obstet Gynecol. 1982 Apr;59(4):435-44.
24. Al-Sunaidi M, Tulandi T. Obstrução intestinal relacionada à adesão após histerectomia para condições benignas. Obsteto Gynecol 2006; 108:1162.