PSORIASE

Hoje não há cura para a psoríase. Portanto, o nosso objectivo é manter a doença em remissão. O tipo de tratamento é decidido de acordo com o tamanho, localização e estado geral do paciente.

Nossos residentes e funcionários têm protocolos sobre como esses medicamentos devem ser usados. Abaixo está um resumo desses protocolos.

Antes de usar um tratamento sistêmico, geralmente começamos com tratamentos clássicos que conhecemos melhor: tratamento retinóide tópico, terapia puva, metotrexato e ciclosporina.

“Desconfio de novos medicamentos no mercado. Eu uso medicamentos que estão no mercado há pelo menos dois anos para que haja evidência suficiente de ter vantagens sobre aqueles usados anteriormente”.

Tratamentos tópicos

Os corticosteróides tópicos são um dos tratamentos mais eficazes, se usados corretamente. Eles têm diferentes forças e são frequentemente usados em combinação com outros ingredientes activos, para multiplicar a sua eficácia e reduzir os efeitos secundários.

“Os pacientes não devem ter medo de usar corticosteróides tópicos. Eles são essenciais no tratamento dos estágios iniciais da dermatose múltipla e se administrados corretamente por um especialista não devem produzir efeitos colaterais”

Os corticosteróides tópicos podem estar associados a derivados da vitamina D3. A pele é um órgão metabolicamente ativo e pode sintetizar esta vitamina junto com a radiação ultravioleta. Existem receptores de vitamina D na pele.

Derivados de vitamina D melhoram significativamente as lesões psoriásicas, uma vez que inibem a proliferação de queratinócitos. Os mais eficazes são análogos como tacalcitol e calcitriol.

Tratamentos sistémicos

Retinóides + tratamento tópico

Pacientes com psoríase têm pele seca e sofrem de perda de água. Por isso é importante hidratar a pele.

Eu recomendo óleos emolientes ou hidratantes sem ingredientes sintéticos feitos para pele sensível, seguidos de um creme emoliente. Muitas vezes utilizo formulações de design personalizadas e adaptadas às necessidades específicas do paciente. A fórmula pode ser uma pomada, um creme, um gel, uma loção ou um aerossol. Pode conter 2-10% de uréia, extrato de cola, aloe vera, ácido salicílico, propilenoglicol, corticosteróides e derivados de vitamina D.

Ao administrar retinóides orais ou ácido acitretino 13 retinoico- cis junto com um tratamento tópico podemos esperar obter uma melhor resposta do que administrá-los separadamente.

Fotochemoterapia: PUVA

Está associado à administração de psoralens 8 MOP ou 5 MOP tomados oralmente 2 horas antes da exposição à UVA, topicamente ½ hora antes ou pelo uso de supositórios para evitar possíveis problemas digestivos.Deve-se seguir uma série de requisitos como o nível de energia a ser administrado e a proteção ocular da luz solar a ser usada entre outras condições. Os resultados são geralmente alcançados com duas sessões semanais por um período de 5-7 semanas.

Mecanismo de ação: Age formando dímeros fotoativos nos quais após a irradiação as células são eliminadas com resultados adequados para as células psoriáticas: mutagenicidade (interage com o DNA), imunossupressão e ação antiproliferativa.

Repuva

Involve a administração de retinóides orais 10 dias antes do tratamento com PUVA e durante o tratamento obtendo melhores resultados em menos tempo do que com a terapia com PUVA. Como com outros tratamentos, uma série de recomendações deve ser seguida.

Banda de UVB de seta

Este espectro de luz é o mais eficaz para a psoríase alcançar resultados semelhantes à terapia PUVA com vantagens adicionais:

• Não requer a administração de psoralens
• A radiação de banda estreita pode ser usada em mulheres grávidas e crianças. Também pode ser combinada com retinóides orais para melhores resultados.

Metotrexate

Necessidade de informação de cada paciente.

Doença hepática

Doença renal

Ulcera gastroduodenal

Colite

Artropatia

Álcool

Drogas que os pacientes podem tomar podem interagir com o tratamento aumentando a toxicidade do metotrexato ou reduzindo a eliminação renal.

Administração e dosagem

Dose inicial: 5 mg com hemograma antes e nos próximos 7 dias.

Dose máxima: 0,5 mg / kg (aproximadamente 20-30 mg)

Dose semanal: 5-15 mg v.o. e 25-30 mg i.m.

Medicamentos de uso oral, intramuscular ou subcutâneo são igualmente eficazes.

Resultados podem ser vistos nos primeiros 7-14 dias; contudo os melhores resultados levam entre 4-8 semanas, embora a psoríase pustular generalizada possa responder em 24 horas.

Ácido colínico é eficaz se houver uma overdose de MTX porque reduz a absorção de diidrofolato induzido pelo MTX interferindo na sua eficácia. O ácido fólico é recomendado 24 horas após a administração do metotrexato, 1 mg / dia ou 5-7mg / semana para reduzir a toxicidade do metotrexato.

Efeitos colaterais

Alguns pacientes sentem um leve desconforto nas 24 horas após a administração do medicamento, mas em geral os efeitos colaterais são menos freqüentes.

Patient follow-up

Testes de sangue são feitos: antes do tratamento, sete dias após o início do tratamento e 4-6 semanas depois: hemograma, B12 e ácido fólico, uréia, creatinina, transaminases, fosfatase alcalina, bilirrubina total, serologia da albumina (ou proteína) hepatite B e C (primeira vez) e peptídeo terminal do procollagen III (marcador inespecífico de fibrose hepática, não isolado, mas aumento útil. Elevação progressiva. Risco quando acima de 4).

Desobstrução preferencialmente de creatinina ou taxa de filtração glomerular: anual.

Raios-X ao nível do tórax: No início do tratamento e anualmente.

Sonografia hepática: a cada 3-4 meses para ver se há alterações de gordura fibrosa. Se houver alguma alteração, é feita uma biopsia hepática.

Biópsia hepática (1/1000 risco de sangramento e risco de morte 1/10000):

Somografia hepática (fibrose, alterações gordurosas).

Transaminases evitadas (enzimas hepáticas) (5 de 9 ou 6 de 12 altas determinações anuais).

1,5 g de metotrexato acumulado.

Cyclosporine

Mecanismo de ação

Peptídeo cíclico lipofílico é isolado de fungos. Inibe a síntese e acção dos linfócitos T helper, não tanto dos supressores T ou de outras células como os linfócitos B ou as células NK. Isto distingue-o de outros imunossupressores. Interfere com a síntese da interleucina 2. Não altera a síntese de glóbulos vermelhos ou plaquetas. Não ocorre toxicidade da medula óssea. Pode ser usado durante a gravidez.

Farmacocinética

Cyclosporine (Sandimun Neoral) está na forma de cápsulas moles de gelatina de 25, 50 e 100 mg e 100 mg de suspensão oleosa, o que equivale a 1 ml.

Cápsulas parecem ter maior biodisponibilidade.

Droga lipofílica: Sua absorção é minimamente afetada por alimentos EXCEPTO para suco de toranja, que o modifica.

É metabolizado no fígado e excretado na bílis.

Em crianças há um aumento da depuração renal.

Interacções com drogas

Atenção com drogas nefrotóxicas: aminoglicosídeos, anfoericina B, ciprofloxacina, trimetoprim.

Anti-inflamatórios não esteróides (dose mínima).

Pode aumentar o efeito da lovastatina, colchicinas e toxicidade neuro-muscular.

Atenção com agentes que intervêm com citocromo P 450.

Níveis de ciclosporina podem ser aumentados: Ketoconazol, macrólidos (eritromicina, josamicina, doxiciclina), contraceptivos orais, bloqueadores dos canais de cálcio (dilitiazem, nicardipina). Pode ser tomado durante a gravidez mas não durante a amamentação.

Principais indicações

Psoríase: dose 3-5 mg / kg / dia; início com dose baixa. Se dentro de 3 semanas a meta não for alcançada, a dose é aumentada para 5 mg / kg. A ciclosporina começa a ser eficaz em 15 dias.

Recomenda-se fazer cursos curtos de tratamento. 3 meses no máximo com descontinuação abrupta ou gradual (é indiferente). Não continuar com o tratamento após 2 anos (tempo máximo para a terapia). É útil em artropatia e psoríase das unhas.

Efeitos colaterais

Dificuldade renal: a mais grave é a fibrose intersticial se o tratamento for continuado após 2 anos e doses altas forem administradas.

Hipertensão: o mesmo que acima.

Hipertricose, hiperplasia gengival, acne, seborréia, granulomas piogênicos periungueais.

Complicações neurológicas

Tremor, disestesia e parestesias aparecem aos 3 meses e se acentuam. Estas estão ligadas a uma deficiência de magnésio e colesterol. Está associado a hipertensão arterial e vasoconstrição periférica.

Sintomas maiores: convulsões, alucinações, ataxia, afasia.

Sintomas menores: tremor, insônia, ansiedade, amnésia e dor de cabeça.

Contraindicações

Anormalidades de função renal.

Imparidade hepática.

Hipertensão descontrolada.

Infecções com evolução contínua como HIV, hepatite B e C.

Neoplasias cutâneas antigas ou simultâneas (excepto BCC).

Défices de sintonia.

Não é teratogénico. Portanto, se necessário, pode ser administrado durante a gravidez.

Monitoramento terapêutico

Antes do tratamento:

Pressão de cheiro.

Creatinina, potássio, ácido úrico.

Colesterol, triglicéridos.

Magnésio.

GOT, GPT, bilirrubina.

HIV, HBV, HCV.

Pregnação.

Tratamento durante o tratamento: O mesmo que acima. A princípio a cada 15 dias e depois mensalmente.

Alterações ou modificações dependendo do controle terapêutico

Se a hipertensão diastólica for maior que 95 (mantida): reduzir a dose ou administrar nifedipina; se não houver alteração dentro de 15 dias, interromper o tratamento.

Se houver aumento da creatinina (aumenta 30%), a dose é diminuída. Se o tratamento durar um ano, uma taxa de filtração glomerular é solicitada.

Em caso de hiperlipidemia: dieta especial deve ser seguida e ácido fibroso será avaliado, nunca HMG CoA reductase.

Em caso de hipomagnesemia há um risco potencial de neuro e nefrotoxicidade. É administrado oralmente.

Tratamentos Biológicos

Estamos próximos do problema etiopatogênico da psoríase; portanto, podemos agir especificamente sobre os meandros do mecanismo inflamatório. Existem 3 opções:

• Moduladores atuando sobre as células T: alfacept e efalizumab
• Inibidores da necrose tumoral fator-alfa: etanercept, infliximab
• Inibidores da interleucina L12 e IL 23: Ustekinumab

Instruções para o paciente com Adalimumab, Etanercept, e Infliximab Ustekinumab

Seu dermatologista prescreverá um tratamento específico para lesões cutâneas psoriáticas de pacientes. A sua qualidade de vida irá melhorar muito. Um dos riscos possíveis é o desenvolvimento de infecções. Abaixo está uma lista de recomendações para prevenir infecções:

• Deixe o seu médico de família saber que está a fazer este tratamento
• Evite, se possível, o contacto com pessoas que sofrem de doenças infecciosas.
• Não fume
• Evite comer queijo. Azul, roquefort e, em geral, produtos lácteos não pasteurizados.
• Contacto ovóide com excrementos de aves (gaiolas de limpeza) ou aquários
• Em caso de febre, tosse, falta de ar, dor de cabeça, dor de garganta ou dor em qualquer outra zona do corpo ou se notar o aparecimento de feridas ou espinhas com pus em qualquer parte do corpo contacte imediatamente o seu Dermatologista.
• Seja cauteloso ao viajar para países com risco de doenças infecciosas: beba água engarrafada, evite picadas de artrópodes e vacine-se antes de viajar (veja quais você pode obter).
• Vacinas vivas ovóides (outras como a vacina da gripe, são seguras).
• Se o paciente estiver sendo operado, seu dermatologista deve ser alertado.
• Em caso de grande cirurgia, o tratamento deve ser interrompido 2 semanas antes e reintroduzido após o fechamento completo da ferida cirúrgica.
• Amoxicilina pode ser recomendada (2g 1 hora antes) se for submetida a uma cirurgia menor.

Etanercept (Enbrel)

A partir de 2003 sabemos a sua segurança quando usada para a artrite reumatóide grave e na psoríase grave e 4 anos a segurança na psoríase grave que não tem respondido aos tratamentos convencionais e especialmente à psoríase artrópica. Os resultados aparecem em ¾ dos doentes com 3 meses. Nos atingidos a recaptura foi interrompida após 5 meses.

Antes do tratamento deve ser seguido um protocolo para descartar infecção (tuberculose, micose sistêmica, etc.).

Existem vacinas e interações medicamentosas com tratamentos imunossupressores, como a ciclofosfamida. O aparecimento de tumores é semelhante à população normal.

Enbrel

Esta é uma proteína de fusão de IgG1 Fc humana e receptor de TNF solúvel. Especialidade de diagnóstico hospitalar e dispensada em farmácia hospitalar.

Indicações comprovadas

Placas de psoríase moderada a grave em adultos

Psoríase artrópica

Artrose reumatóide

Spondilite anquilosante

Hidradenite; atopia.

Dose em psoríase

50 mg subcutâneos dois dias por semana, durante 12 semanas.

Efetivo a partir da segunda semana.

Subseqüentemente, 25 mg dois dias por semana, com duração variável.

Monitoramento antes e depois do tratamento

Antes do tratamento:

Sempre PPD, radiografia de tórax.

CBC; GOT-GPT; HIV; HBV; HCV; Anamnese básica (malignidade subjacente). Descartar gravidez (categoria B); é secretada através do leite materno.

Após o tratamento: não requer nenhum acompanhamento específico. A possibilidade de desenvolvimento de um linfoma é controlada.

Efeitos colaterais

Reações leves no local da injeção.

Sd.pseudogripal (45%).

Infecções (35%) e geralmente leves no trato respiratório superior.

ANA (11%) anti-Enbrel: raro.

Sem anafilaxia.

Inset ou exacerbação da insuficiência cardíaca ou desmielinização do Sd.

Interacções com drogas

Sem interacção com drogas. Tome cuidado com as vacinas.

Considerações especiais

É bem tolerado e fácil de manusear.

É muito eficaz.

Acta rápido.

Pode ser usado com outras drogas.

Pode ser seguro se houver uma doença hepática.

Patiente deve ser avaliado periodicamente, pois há risco de linfoma.

Ustekinumab (Stelara)

Stelara é certamente o tratamento biológico ideal por sua alta eficiência, segurança e conforto, como diz a publicação (Br. Journal of Dermatology, 22 de fevereiro de 2012).

O American National Institute of Health (NICE) avaliou seus resultados em ensaios clínicos e descobriu que é mais provável que responda ao etanercept ou adalimumab, mas é menos responsivo ao infliximab.

A eficiência do etanercept é de 75% com doses semanais de 45-90 mg até a quarta semana e depois a cada 3 meses até a semana 40, considerando que o tratamento pode ser continuado ou interrompido até um novo surto.

80% dos 766 pacientes do estudo permaneceram no tratamento até três anos. Entre os pacientes que continuaram o tratamento, 82% (90 mg) estavam recebendo a cada 3 meses.

O conforto e a conveniência de administrar uma injeção a cada 12 semanas é importante para conseguir uma maior adesão.

Por todas estas razões, é um tratamento muito adequado para aqueles pacientes que não respondem bem a outros tratamentos biológicos.