When to transition heart failure patient to alternative loop diuretic

PHILADELPHIA – Enquanto muitos internistas poderiam pensar que uma mudança para espironolactona seria justificada para um paciente com insuficiência cardíaca com resposta inadequada à furosemida oral (Lasix), a transição para um diurético alternativo de loop pode ser a abordagem preferível, disse um cardiologista na reunião anual do American College of Physicians.

Andrew D. Bowser/MDedge News

Dr. Paul McKie

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“Lasix está associado a uma variabilidade muito alta em termos de absorção, por isso o torsemide e o bumetanide devem ser considerados em pacientes que têm uma resposta fraca”, disse Paul McKie, MD, MPH, cardiologista e internista da Mayo Clinic, Rochester, Minn.., numa sessão da reunião.

Quando inquiridos, apenas 22% dos participantes na sessão escolheram “transição para torsemida” como a melhor abordagem para restaurar o equilíbrio de fluidos com o menor potencial adverso numa mulher de 74 anos com cardiomiopatia não isquémica em furosemida 80 mg duas vezes por dia que foi hospitalizada por sobrecarga de fluidos três vezes no ano.

A maioria dos participantes (41%) disse que teria adicionado espironolactona. O Dr. McKie discordou desta abordagem. Em vez disso, o Dr. McKie disse que teria feito a transição desta pessoa para um diurético alternativo.

“Eu acho que a espironolactona é um ótimo medicamento na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, mas as doses que normalmente usamos são geralmente subótimas para alcançar a diurese”, ele acrescentou.

A razão para considerar um diurético alternativo de loop neste paciente depende da biodisponibilidade, que é “altamente variável” para a furosemida oral, em 10%-100%, enquanto que, em contraste, torsemida e bumetanida têm uma biodisponibilidade muito consistente de 80%-100%, de acordo com o Dr. McKie.

“Por esta razão, penso em usar torsemida ou bumetanida em pacientes que não estão respondendo à Lasix oral”, ele disse.

Dr. McKie descreveu um algoritmo que ele e seus colegas usam na clínica para intensificar a terapia ambulatorial para pacientes que não estão alcançando diurese.

O primeiro passo é assegurar a aderência e perguntar aos pacientes se eles estão seguindo a restrição de sódio e fluidos: “Eu pergunto sempre sobre isso primeiro”, disse ele. “Eu digo aos pacientes, ‘Você pode comer e beber mais que qualquer regime diurético’. “

O próximo passo é duplicar a dose do diurético de loop e, às vezes, triplicar a dose se a dose dupla não for eficaz.

“Se eles estão diuréticos, mas não é adequado, então vou passar para a dose dupla diária”, disse ele. “Uma dica prática é dizer aos pacientes para tomarem a primeira dose assim que acordarem e a segunda dose por volta das 13:00 horas, para que não estejam urinando a noite toda”.

Se a dose dupla diária não ajudar, então esse é o ponto onde um diurético de loop alternativo seria justificado, de acordo com o algoritmo do Dr. McKie.

“Então eu adiciono um tiazida como metolazone, mas só faço isso depois de aumentar a dose do diurético de loop”, ele acrescentou.

Se tudo mais falhar, então diuréticos intravenosos ambulatoriais podem ser considerados, de acordo com a abordagem algorítmica.

O Dr. McKie não relatou nenhuma revelação relevante.