Rezistence na aktivovaný protein C (APCR), Leidenský faktor V (FVL) a kazuistika rodiny s výskytem FVL v pěti generacích.

BY admin
|

Rezistence na aktivovaný protein C (APCR), faktor V Leiden (FVL) a kazuistika rodiny s výskytem FVL v 5 generacích.

Před rokem 1992 prováděla speciální koagulační laboratoř vyšetření tří dědičných trombotických rizikových faktorů. Deficity antitrombinu (dříve známého jako ATIII), proteinu C a proteinu S se podílely na vzniku žilní tromboembolie (VTE). Ty dohromady odhalily pouze přibližně 7 % dědičných recidivujících VTE1 . Žádný z těchto faktorů se však nepodílel na arteriální trombóze.

V roce 1993 Dahlback a spolupracovníci informovali o rezistenci na aktivovaný protein C (APCR). V roce 1994 Bertina charakterizoval mutaci faktoru V Leiden (FVL) a také její příčinu a následek. Bylo zjištěno, že faktor V Leiden je nejčastější genetickou variací mezi krevními koagulačními cestami vedoucími k protrombotickému stavu, a je považován za důležitý gen pro pochopení mechanismu cévní mozkové příhody.2,3

Přítomnost mutace faktoru V Leiden (FVL) má za následek rezistenci FVa vůči degradaci APC, jeden z nejčastějších rizikových faktorů trombózy.4,5
Fenotyp rezistence vůči APC je ve více než 90 % případů trombóz způsoben mutací v genu pro faktor V, která má za následek záměnu Arg506® za Gln(Q) v proteinu faktoru V. V důsledku této mutace dochází ke vzniku trombózy. Heterozygotní mutace FVL se nejčastěji vyskytuje u bělochů (2-15 %, v závislosti na geografické populaci), zejména v severoevropských populacích.

Selektivita pro faktor V:Q506 nebo jiné mutace v genu pro faktor V způsobí, že protein je rezistentní vůči inaktivaci pomocí APC. Pak se zvýší normalizací koncentrací ostatních plazmatických proteinů, které se podílejí na tvorbě a regulaci trombinu. Za tímto účelem se vzorek plazmy předem naředí plazmatickým činidlem Faktor V a inkubuje se s činidlem APTT po standardizovanou dobu. Srážení se pak spouští přidáním CaCl2 v nepřítomnosti a přítomnosti APC a zaznamenává se doba tvorby sraženiny.9,10,11

Test založený na srážení je založen na principu, že přidání APC do vzorku plazmy vyvolá prodloužení APTT zprostředkované inaktivací FVa a FVIIIa ve vzorku plazmy. Citlivost a specifičnost screeningového testu byla zvýšena předředěním plazmy pacienta plazmou s nedostatkem FV; to umožňuje vyhodnotit pacienty, kteří dostávají heparin nebo warfarin nebo kteří mají abnormální APTT z nedostatku jiných faktorů než FV. Testování pokračuje provedením APTT s přídavkem a bez přídavku APC. Poměr APC se vypočítá pomocí času srážení (CT) vzorku s APC (výsledky by měly být prodlouženy kvůli destrukci FVa a FVIIIa) vyděleného CT vzorku bez APC. Pro laboratoř používající konkrétní kombinaci přístroje a činidla je stanovena mezní hodnota a APCR je indikován, pokud je poměr nižší než tato mezní hodnota. Získané stavy, jako je těhotenství, užívání perorální antikoncepce, zvýšená hladina FVIII a následek cévní mozkové příhody, mohou rovněž vyvolat APCR, v takovém případě lze k detekci fenotypu APCR použít test bez plazmy s nedostatkem FV.

Funkční test APCR (jak je popsán) je screeningovým, nikoli diagnostickým testem pro FVL. Další vzácné vrozené stavy včetně FV Cambridge a homozygotnosti pro haplotyp HR2 mohou vést k APCR. Protože 10 % jedinců s APCR nemá mutaci FVL, klinická diagnóza genetické FVL vyžaduje jak test srážlivosti, tak molekulární (PCR) test na genetickou mutaci FVL. Pokud není zjištěna mutace FVL, jsou ve výzkumných laboratořích k dispozici konfirmační testy na bázi PCR pro APCR vzniklou v důsledku jiných genetických mutací.4,12

Pro získání dalších informací o APCR a FVL má společnost Diapharma na svých webových stránkách Diapharma.com obrovskou sekci kompletních informací o poruše a testování FVL. Dostanete se tak k mnoha informacím o teorii a provedení a historii testování APCR a informacím o FVL. Podívejte se na ni. Je to mimořádně dobře napsané a poučné o tomto tématu.

Zbytek tohoto sdělení se bude zabývat velmi zajímavou kazuistikou.

Jedná se o rodinu, která je mi velmi blízká. Vždy jsem je chtěl nechat vyšetřit pro trombotický problém. Mají dlouhou anamnézu mozkové ischemie, tranzitorní ischemické ataky (TIA), fibrilace síní, afázie a infarktu myokardu. Všichni mají skvělý lipidový profil, například hladinu celkového cholesterolu 140 mg/ml a HDL 100 mg/dl. Stále však mají závažné zdravotní problémy, které začínají přibližně ve věku 50 let. Také tyto příhody se vyskytují především u mužského pohlaví.

V této rodině otec, dva synové, jeden bratr, strýc a 3 bratranci a sestřenice a několik dalších bratranců a sestřenic mužského pohlaví z příbuzenských linií prodělali mrtvici a infarkt, ale bez známek hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie. Několik z nich však mělo fibrilaci síní.

Zaměřím se na jednoho z vyšetřovaných, protože jsme v jeho laboratorních výsledcích našli rizikový faktor, který pravděpodobně vysvětluje rodinnou anamnézu těchto život ohrožujících příhod. Je zajímavé, že etnický původ rodiny je německo-americký, což je v jižním Texasu prominentní.

Tento subjekt je 69letý běloch s dlouhou anamnézou fibrilace síní. Nejprve začínala jako paroxyzmální, poté intermitentní a nakonec kontinuální. A to i přes 3 srdeční ablace síní. Žádná z ablací arytmii neupravila déle než 3 týdny.

V listopadu 2019 subjekt informoval svého lékaře primární péče (PCP), že pociťuje necitlivost a brnění rukou a prstů a další neurologické příznaky, jako jsou problémy s řečí, rovnováhou a pamětí. Byl odeslán k neurologovi, který nařídil magnetickou rezonanci krku a mozku. Magnetická rezonance prokázala krční stenózu a možnost dvou miniinzultů a/nebo metastatického procesu. Praktický lékař se poté poradil s jeho kardiologem a odeslal ho k hematologickému onkologovi. Než k této schůzce došlo, prodělal subjekt tranzitorní ischemickou ataku (TIA, lehká mozková příhoda). To znepokojilo všechny jeho lékaře, protože užíval apixaban na chronickou fibrilaci síní. Do jeho lékového režimu pak přidali 81 mg aspirinu.

Jeho praktickému lékaři bylo oznámeno, že aspirin užívá současně s NSAID. Bylo mu sděleno, že NSAID by mohlo negovat účinky jeho aspirinu. Byl informován, že by měl aspirin užívat buď 30 minut před nebo 8 hodin po podání svého NSAID, kterým byl naproxen. Hned poté jeho tým zastavil podávání NSAID. Má však dlouhodobý režim užívání léků, včetně aspirinu a apixabanu.

Byly objednány krevní testy a odeslány do referenční laboratoře, která se specializuje na speciální koagulační vyšetření.

Výsledky krevního obrazu jsou následující:

Vyšetření Výsledek(y) Rozsah referencí
Průtoková cytometrie pro profil PNH Neprokázala přítomnost PNH Použité protilátky byly CD15, CD45, CD64, a CD235a
Aktivita antitrombinu 132% 80-120%
Antitrombinový antigen 27 mg/dl 19-30 mg/dl
Β2 glykoprotein IgG, IgM, IgA <9 pro všechny nebo <20 pro všechny
Antigen proteinu S celkem 124% 70-140%
Protein S antigen Volný 146% 57-171%
Aktivita proteinu S 146% 70-150%
Aktivita proteinu C 150% 70-180%
Atigen proteinu C 102% 70-140%
Odolnost aktivovaného proteinu C 1.5L NEBO=2.1 poměr
Homocystein 8,5 umol/l <11.4umol/L
PTT-LA Screening pro LA 35 sec, < OR=40 sec.
DRVVT Screening pro LA 49 sec. <OR=45 sec.
DRVVT potvrdit pro LA 56 sec. <OR=45 sec.
DRVVT poměr 0,88 <1.21
Prothrombin 20210A Varianta nezjištěna normální
Faktor V Leiden (R506Q) Pozitivní pro jednu kopii varianty-.heterozygotní Pozitivní výsledek evidentní dědičné trombofilie
Lipoprotein (a) <10nmol/L <75nmol/L
LDH 280U/L 135.0-225.0 U/L
CBC/CMP Žádné významné abnormální výsledky.

Normální APCR a nález heterozygotní mutace FVL v molekulárním testu naznačují příčinu jeho trombotických problémů.

Podezřelý píše knihu o historii přistěhovalectví a životě své rodiny sahající 5 generací zpět do jižního Texasu, kde žije početné etnické německé obyvatelstvo. Pátral po více než 5 generacích tak, že vyhledával úmrtní listy, pitevní zprávy a veškeré další informace, které se mu dostaly do rukou. T Škoda, že donedávna neexistovalo genetické poradenství. Nález mutace FVL v této rodině hodně vysvětluje problémy, které on a jeho rodina zažili. Po zjištění této genetické mutace bylo celé rodině navrženo, aby se nechala vyšetřit na přítomnost této abnormality.

Níže uvedené informace pocházejí z nedávného příspěvku American Board of Internal Medicine na webových stránkách Choosing Wisely o faktoru V Leiden.

Neobjednávejte vyšetření mutace faktoru V Leiden (FVL) jako počáteční test k určení vrozené příčiny trombotické příhody. Nejprve si objednejte vyšetření poměru fenotypové rezistence aktivovaného proteinu C (APCR ).

Podpora: Existuje několik získaných stavů APCR, jako je zvýšená hodnota faktoru VIII a APCR zprostředkovaná protilátkami, které mohou vést k trombotickým příhodám, jako je hluboká žilní trombóza nebo plicní embolie. Dále může být s trombózou spojeno několik mutací nezávislých na faktoru V Leiden. Doporučené postupy doporučují testování APCR pomocí jednoho z několika fenotypových testů poměru APCR na bázi sraženiny jako počáteční test a následné vyšetření pozitivních výsledků poměru APCR pomocí molekulárního testu faktoru V Leiden. Většina v současnosti dostupných fenotypových testů je ekonomicky výhodná, má více než 95% shodu s molekulárním testováním a až 99% klinickou citlivost. Na základě sazeb úhrad ze systému Medicare by přechod na fenotypové testování v počáteční fázi a spoléhání se na jeho negativní prediktivní hodnotu s následným genotypovým testováním pozitivních vzorků APCR mohl vést ke snížení nákladů o 75 %. Ačkoli je test mutace FVL často objednáván k určení příčiny žilní tromboembolické nemoci, test poměru APCR poskytuje vyšší klinickou citlivost při nižších nákladech. V případech, kdy je indikováno testování rizika trombózy na základě sraženiny při akutní trombóze, trombóze spojené s linkou nebo antikoagulační léčbě, je poměr APCR kompromisní a jako primární test se používá test mutace FVL.

  1. Francis JL. (198810 Laboratorní vyšetřování hyperkoagulace. Semin Thromb Hemost, 24L111-126
  2. Dahlback B, Calrsosn M, Svensson, PJ 1993. Familiární trombofilie způsobená dosud nerozpoznaným mechanismem charakterizovaným špatnou antikoagulační odpovědí na aktivovaný protein c: předpověď kofaktoru aktivovaného proteinu C. Proc Natl Acad Sci. USA. 90:1004-1008
  3. Bertina RM, Koleman BPC, Koster T et al: 1994. Mutace v krevní koagulaci Factov spojená s rezistencí na aktivovaný protein C. Nature. 369:64-67.
  4. McGlasson DL, Gosselin RC. Hemostasis: Laboratorní vyšetření a přístrojové vybavení. In: Trombóza v krvi: Hemodynamika a krevní oběh: McKenzie SB, Landis-Piowar K, Williams J Lynne eds. Clinical Laboratory Hematology, 4. vyd. Chapter 36, pp:866-902. 2019.
  5. Van Kott EM, Khor B, Zohnder H. Factor V Leiden. American Journal of Hematology. 2016;91:46-49.
  6. Itakura H. Rasové rozdíly v rizikových faktorech trombózy. 2005. Curr Opin Hematol. 12:364-369.
  7. Mohammed S, Favaloro EJ Laboratory testing for activated protein C resistance (APCR) 2017. Methods Mol Biol 1646:137-143.
  8. Sedano-Balbas SM, Lyons M, Cleary B et al: Acquired activated Protein C resistance, thrombophilia and adverse pregnancy outcomes: a study performed in a Irish cohort of pregnancy women. J Pregnancy 2011:1-9.
  9. Marder, VJ, Emmerich H, Aiach, M .Thrombophilia genetics. In: VJ Marder, WD Aird, JS Bennett eds. et al: Hemostasis and thrombosis: Basic principles and clinical practice (6th ed., pp. 962-972) 2013. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
  10. Trossaert M, Conard J, Horrellou MH et al: The modified APC rresistance Test in the Presence of Factor V deficient Plasma can be used in Patients without Oral Anticoagulant. Thromb. Haemost. 1996;73:734-735.
  11. Cadoy Y, Sie P, Alhenc-glas M et al: Evaluation of APC Resistance in Plasma of patients with Q506 Mutation of Factor V (Factor V Leiden and Treated by Oral Anticoagulants. Letter to the Editor.Thtromb Haemost. 1995. 73:734-735.